Aspergilosis pulmonar asociada a coronavirus (CAPA)
Si bien la aspergilosis pulmonar invasiva (AP) generalmente se observa entre pacientes con sistemas inmunitarios muy deprimidos, recientemente se ha reconocido en aquellos con influenza y ahora en aquellos con COVID-19. La presentación de la AP como complicación de estas infecciones virales parece ser distinta. Se han desarrollado nuevas reglas de diagnóstico.
Los autores, de Bolonia, Italia, realizaron un estudio de cohorte multicéntrico prospectivo en Italia desde febrero hasta abril de 2020, entre 108 pacientes adultos con COVID-19 que estaban en ventilación mecánica. Todos los pacientes se sometieron a lavado broncoalveolar (BAL) y se obtuvieron niveles séricos y BAL de galactomanano (GM) de Aspergillus.
La AP probable se definió de acuerdo con una definición de AP asociada a COVID-19 (CAPA) propuesta recientemente basada en la influenza que incluía infiltrados pulmonares más uno de los siguientes: índice de GM en suero> 0.5, índice de GM de BAL> 1.0, un cultivo positivo de Aspergillus de BAL, o un infiltrado cavitante.
Utilizando estos criterios de CAPA, se diagnosticó AP probable en 30 casos (27,7%).
Estos ocurrieron una mediana de 4 días después de la intubación y 14 días desde los primeros síntomas de COVID-19.
El único factor asociado significativamente con el diagnóstico de AP fue el uso de corticosteroides.
La mortalidad a los 30 días fue significativamente mayor en aquellos con probable AP que en aquellos sin ella (44 frente a 19%). La mortalidad aumentó 1,41 veces por cada punto de aumento en el índice BAL GM inicial.
Comentario
Dado que los pacientes con COVID-19 grave ahora reciben comúnmente dexametasona y antagonistas de citocinas, no es sorprendente que los pacientes estén desarrollando AP. Como este estudio involucró centros en una sola ciudad, será importante obtener datos de otras áreas geográficas para determinar la incidencia general de CAPA. Este informe presenta criterios para evaluar CAPA utilizando una medida previamente utilizada en la influenza. Si bien estos nuevos criterios parecen ser útiles, se necesita una mayor validación.
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Resumen Antecedentes En este estudio evaluamos la incidencia de aspergilosis pulmonar invasiva entre pacientes intubados con enfermedad crítica por coronavirus 2019 (COVID-19) y evaluamos diferentes definiciones de casos de aspergilosis invasiva. Métodos Estudio prospectivo multicéntrico en pacientes adultos con COVID-19 confirmado microbiológicamente que reciben ventilación mecánica. Todos los participantes incluidos se sometieron a un protocolo de cribado para aspergilosis pulmonar invasiva con lavado broncoalveolar de galactomanano y cultivos realizados al ingreso a los 7 días y en caso de deterioro clínico. Los casos se clasificaron como aspergilosis pulmonar asociada a coronavirus (CAPA) de acuerdo con definiciones de consenso previas. La nueva definición se comparó con la supuesta aspergilosis pulmonar invasiva (PIPA). Resultados Se inscribieron un total de 108 pacientes. La CAPA probable se diagnosticó en 30 (27,7%) de los pacientes después de una mediana de 4 (2-8) días desde el ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI). Las curvas de Kaplan-Meier mostraron una tasa de mortalidad a 30 días significativamente mayor de ingreso en UCI entre pacientes con CAPA (44% vs 19%, p = 0,002) o PIPA (74% vs 26%, p <0,001) en comparación con pacientes que no cumpliendo los criterios de aspergilosis. La asociación entre CAPA [OR 3,53 (IC 95% 1,29-9,67), P = 0,014] o PIPA [OR 11,60 (IC 95% 3,24-41,29) p <0,001] con la mortalidad a 30 días desde el ingreso en UCI se confirmó incluso después del ajuste para los factores de confusión con un modelo de regresión logística. Entre los pacientes con CAPA que recibieron tratamiento con voriconazol (13 pacientes, 43%) se observó una tendencia hacia una menor mortalidad (46% vs 59% p = 0,30) y una reducción del índice de galactomanano en muestras consecutivas. Conclusión Encontramos una alta incidencia de CAPA entre pacientes con COVID-19 críticamente enfermos y que su aparición parece cambiar la historia natural de la enfermedad. |
Efecto del tratamiento antifúngico
Entre los pacientes que cumplían la definición probable de CAPA, un total de 16 (53%) de los pacientes recibieron antifúngicos, de los cuales 13 (43%) fueron tratados con voriconazol.
El motivo de la falta de tratamiento fue el diagnóstico post mortem o la decisión clínica de no iniciar la terapia antifúngica en 7 casos, cada uno.
Entre los pacientes con probable CAPA, el tratamiento con voriconazol se asoció a una tendencia hacia una menor mortalidad. Además, entre 13 pacientes con al menos 2 GM consecutivos realizados dentro de los 7 días, se observó una tendencia hacia la reducción del índice de GM con el tiempo.
Discusión
En este estudio evaluamos la incidencia de aspergilosis pulmonar entre pacientes con COVID-19 críticamente enfermos ventilados mecánicamente. La definición de aspergilosis pulmonar invasiva en pacientes con infección grave por COVID-19 en la UCI sigue siendo difícil.
El algoritmo AspICU, basado en cultivos de Aspergillusspp, signos y síntomas compatibles, factores del huésped e imágenes anormales, fue validado previamente en el contexto de pacientes en UCI críticamente enfermos y permite identificar casos de PIPA.
En nuestro estudio, todos los pacientes cumplieron los criterios de enfermedad sintomática e imagen torácica anormal.
Sin embargo, ambos criterios también son compatibles con el propio COVID-19. Los factores del hospedador incluidos en el algoritmo AspICU y las definiciones de EORTC / MSG pueden ser útiles para evaluar el riesgo de aspergilosis invasiva en la población general, pero no pueden adaptarse en el contexto del SDRA causado por virus respiratorios.
Además, en la mayoría de los laboratorios como el nuestro, la evaluación directa de frotis no se realiza actualmente en pacientes con COVID-19 debido a problemas de seguridad. De manera similar, las biopsias o autopsias pulmonares pueden estar limitadas por razones de seguridad del personal. En nuestro estudio, de 16 pacientes fallecidos con diagnóstico de CAPA se realizó autopsia en solo 4. En dos casos se encontró evidencia de invasión de tejido fúngico.
En conclusión, encontramos una alta incidencia de aspergilosis invasiva entre los pacientes con COVID-19 críticamente enfermos y que su aparición parece cambiar la historia natural de la enfermedad. El uso de los criterios CAPA para el diagnóstico de aspergilosis invasiva puede proporcionar un diagnóstico más temprano que los criterios AspICU y podría priorizar el tratamiento antimicótico inmediato.