Introducción

Desde que comenzó el brote del síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) en diciembre de 2019 en Wuhan, China, más de 6 millones de personas han desarrollado la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) y más de 350000 han muerto.

La enfermedad crítica por COVID-19 en China, Italia y otros países ha agotado los recursos de la unidad de cuidados intensivos (UCI) y ha producido un amplio espectro de tasas de mortalidad a corto plazo, que van del 16% al 62%.

Al 19 de junio de 2020, aproximadamente 2,2 millones de personas en los EE. UU. han sido infectadas con SARS-CoV-2 y más de 100000 han muerto. Aunque más personas han muerto en los EE. UU. que en cualquier otro país, faltan datos nacionales sobre los factores epidemiológicos, el tratamiento y los resultados de la enfermedad crítica por COVID-19.

Un estudio de 24 pacientes en la región de Seattle, Washington informó la recepción frecuente de soporte ventilatorio mecánico invasivo y vasopresores y una mortalidad hospitalaria del 50%. Los brotes locales de COVID-19 en la ciudad de Nueva York se han descrito en informes de un solo centro y regionales. Estos estudios incluyeron principalmente a pacientes no críticos y tuvieron una duración de seguimiento limitada.

Se necesitan datos granulares sobre las características del paciente, el tratamiento y los resultados de la enfermedad crítica de COVID-19 para informar la toma de decisiones sobre la asignación de recursos, la capacidad de atención crítica y el tratamiento de los pacientes. Además, se necesitan datos representativos a nivel nacional en varios hospitales para evaluar la variación interhospitalaria en el tratamiento y los resultados.

Para abordar esta brecha de conocimiento, realizamos el estudio del tratamiento y los resultados en pacientes críticamente enfermos con COVID-19 (STOP-COVID), un estudio de cohorte multicéntrico que examinó la demografía, las comorbilidades, la disfunción orgánica, el tratamiento y los resultados de los pacientes con COVID-19 admitido en UCI en todo EE. UU. los propósitos de este estudio fueron evaluar los factores asociados con la muerte y examinar la variación interhospitalaria en el tratamiento y los resultados en pacientes con COVID-19.

Resumen

Importancia

Los EE. UU. aon actualmente un epicentro de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), sin embargo, hay pocos datos nacionales disponibles sobre las características de los pacientes, el tratamiento y los resultados de la enfermedad crítica por COVID-19.

Objetivos

Evaluar los factores asociados con la muerte y examinar la variación interhospitalaria en el tratamiento y los resultados de los pacientes con COVID-19.

Diseño, entorno y participantes

Este estudio de cohorte multicéntrico evaluó a 2215 adultos con COVID-19 confirmado por laboratorio que fueron admitidos en unidades de cuidados intensivos (UCI) en 65 hospitales de los EE. UU. Del 4 de marzo al 4 de abril de 2020.

Exposiciones

Datos a nivel de paciente, incluidos datos demográficos, comorbilidades y disfunción orgánica, y características del hospital, incluida la cantidad de camas de UCI.

Principales resultados y medidas

El resultado principal fue la mortalidad hospitalaria a los 28 días. Se utilizó regresión logística multinivel para evaluar los factores asociados con la muerte y para examinar la variación interhospitalaria en el tratamiento y los resultados.

Resultados

Un total de 2215 pacientes (edad media [DE], 60,5 [14,5] años; 1436 [64,8%] varones; 1738 [78,5%] con al menos 1 comorbilidad crónica) fueron incluidos en el estudio.

A los 28 días del ingreso a la UCI, 784 pacientes (35,4%) habían fallecido, 824 (37,2%) fueron dados de alta y 607 (27,4%) permanecían hospitalizados.

Al final del seguimiento del estudio (mediana, 16 días; rango intercuartílico, 8-28 días), 875 pacientes (39,5%) habían fallecido, 1203 (54,3%) fueron dados de alta y 137 (6,2%) permanecían hospitalizados.

Los factores asociados de forma independiente con la muerte incluyeron:

Edad avanzada (≥80 frente a <40 años de edad: razón de posibilidades [OR], 11,15; IC del 95%, 6,19-20,06),.

• Sexo masculino (OR, 1,50; IC del 95%, 1,19-1,90). 
   
• Índice de masa corporal más alto (≥40 vs <25: OR, 1,51; IC del 95%, 1,01-2,25).
   
• Enfermedad de las arterias coronarias (OR, 1,47; IC del 95%, 1,07-2,02).
   
• Cáncer activo (OR, 2,15; 95 % IC, 1,35-3,43).
   
• Hipoxemia (Pao2: Fio2 <100 vs ≥300 mm Hg: OR, 2,94; 95% IC, 2,11-4,08).
   
• Disfunción hepática (puntuación de la evaluación de la insuficiencia orgánica secuencial del hígado de 2 vs. 0: OR, 2,61; IC del 95%, 1,30-5,25).
   
• Disfunción renal (puntuación de la Evaluación de insuficiencia orgánica secuencial renal de 4 vs 0: OR, 2,43; IC del 95%, 1,46-4,05) al ingreso en la UCI.
   
• Los pacientes ingresados en hospitales con menos camas de UCI tenían un mayor riesgo de muerte (<50 frente a ≥100 camas de UCI: OR, 3,28; IC del 95%, 2,16-4,99).

Para convertir linfocitos a × 109 / L, multiplique por 0,001. IMC, índice de masa corporal (calculado como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado); Unidad de cuidados intensivos; IMV, ventilación mecánica invasiva; Pao2: Fio2, relación de la Pao2 sobre la fracción de oxígeno inspirado; SOFA, Evaluación secuencial de insuficiencia orgánica.

Los hospitales variaron considerablemente en la proporción ajustada al riesgo de pacientes que fallecieron (rango, 6,6% -80,8%) y en el porcentaje de pacientes que recibieron hidroxicloroquina, tocilizumab y otros tratamientos y terapias de apoyo.

Estimaciones ajustadas por riesgo y confiabilidad para el uso de hidroxicloroquina (A), tocilizumab (B), posición prona (C) y bloqueo neuromuscular (D) en los hospitales. La clasificación de los hospitales difirió según la modalidad de tratamiento. En este análisis solo se incluyeron 35 sitios (y 1910 pacientes) porque el análisis se restringió a los sitios que presentaron datos sobre 15 pacientes o más. Las barras de errores indican IC del 95%.

Discusión

Este estudio de cohorte multicéntrico de 2215 adultos críticamente enfermos con COVID-19 ingresados ??en UCI en 65 hospitales en los EE. UU. Encontró que 784 pacientes (35,4%) murieron en los 28 días posteriores al ingreso en la UCI.

Los hospitales variaron ampliamente en la proporción de pacientes que recibieron medicamentos y terapia de apoyo para COVID-19 y en la proporción de pacientes que murieron.

Los datos previos sobre enfermedades críticas por COVID-19 se derivan de cohortes en China e Italia y series de casos pequeñas e informes regionales de cohortes en los EE. UU. En comparación con una gran cohorte de pacientes críticamente enfermos con COVID-19 en Lombardía, Italia, la mediana de edad de los pacientes de la cohorte en el presente estudio y la proporción que recibió soporte ventilatorio mecánico invasivo fueron similares.

La mortalidad en la cohorte en el presente estudio fue mayor que la de los pacientes críticamente enfermos con COVID-19 en Italia (26 %), aunque el 58% de los pacientes de esa cohorte todavía se encontraban en la UCI al final del seguimiento, pero por debajo de lo informado en los estudios de un solo centro de Wuhan, China (62%) 3 y la región de Seattle de EE. UU. (50%). Estas comparaciones están limitadas por las diferentes prácticas de ingreso en la UCI y la duración del seguimiento entre los estudios.

Las lesiones orgánicas agudas más comunes observadas en la cohorte de este estudio fueron insuficiencia respiratoria, síndrome de dificultad respiratoria aguda y lesión renal aguda. Otras lesiones orgánicas agudas fueron menos frecuentes en este estudio, y solo 230 pacientes (10,4%) experimentaron un evento tromboembólico detectado clínicamente.

Esta incidencia de eventos tromboembólicos es considerablemente menor que la incidencia del 15% al 42% reportada en pacientes críticamente enfermos con COVID-19 en Europa y es más consistente con la incidencia reportada en pacientes críticamente enfermos sin COVID-19. Comprender la razón de estos Las diferencias serán importantes ya que se persigue la hipercoagulabilidad en COVID-19 como un posible objetivo terapéutico.

Este estudio identificó una considerable variación interhospitalaria en la administración de medicamentos y terapias de apoyo destinadas a tratar el COVID-19 y la lesión orgánica asociada. Las fuentes de esta variación pueden incluir evidencia limitada de alta calidad en la que basar la práctica clínica, variación en los recursos hospitalarios para implementar intervenciones intensivas en personal (p. Ej., posición en decúbito prono), variación en la disponibilidad de ciertos medicamentos (p. Ej., Remdesivir) o variación no medida en las características de los pacientes y médicos entre los centros. Estos datos respaldan el equilibrio clínico para los ensayos clínicos aleatorios en curso de terapias para COVID-19.

En este estudio, varias características de los pacientes se asociaron con un mayor riesgo de muerte. Al igual que en informes anteriores, la edad avanzada se asoció con un mayor riesgo de muerte, aunque al menos el 15% de los pacientes murieron en todos los grupos de edad, incluidos los menores de 40 años.

Dos tercios de los pacientes eran hombres y el sexo masculino se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de muerte, lo que respalda un informe anterior19 de la asociación entre el sexo masculino y los resultados adversos en pacientes con COVID-19.

Además, encontramos que un índice de masa corporal más alto se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de muerte, ampliando los hallazgos de informes anteriores sobre la asociación entre la obesidad y la enfermedad grave por COVID-19.

También identificamos varios factores nuevos a nivel del paciente asociados con la muerte, incluida la enfermedad de las arterias coronarias y el cáncer activo.

Finalmente, encontramos que los pacientes que ingresaron en hospitales con menos camas de UCI tenían un mayor riesgo de muerte.

Casi 1 de cada 3 pacientes de la presente cohorte era de raza negra en comparación con aproximadamente el 13,4% de la población de EE. UU. sin embargo, la raza no se asoció con la muerte en modelos multivariables. Estos resultados son similares a los reportados recientemente por un estudio de un solo centro en Luisiana, que encontró que los pacientes negros tenían más probabilidades de ser hospitalizados pero tenían una mortalidad hospitalaria similar en comparación con los pacientes blancos. Las razones de las posibles diferencias raciales en la frecuencia de ingreso a la UCI con COVID-19 son probablemente multifactoriales y pueden reflejar diferencias en las comorbilidades, el nivel socioeconómico y otros factores.