Os pesquisadores utilizaram dados de quase 150.000 adultos que visitaram o pronto-socorro ou foram admitidos no COVID-19 de março a dezembro de 2020. Aproximadamente 28% desse grupo estava acima do peso (Índice de massa corporal IMC 25-299) e 51% eram obesos (IMC maior de 30).
Após o ajuste multivariado, o excesso de peso esteve associado ao aumento do risco de ventilação mecânica invasiva (razão de risco, 1,12), em comparação com o peso saudável.
A obesidade se associou a maiores riscos de hospitalização, internação na UTI (IMC, 40 ou mais), ventilação mecânica invasiva e morte, sendo o risco maior para pacientes com maior IMC. Os riscos associados ao maior peso foram maiores para adultos com menos de 65 anos do que para idosos.
Os autores escreveram: “A constatação de que o risco da doença associada ao COVID-19 aumenta com um IMC mais elevado sugere que poderia ser necessário um tratamento progressivamente intenso para pacientes com obesidade mais severa. Esse achado também corrobora a hipótese de que a super inflamação da adiposidade pode ser um fator na gravidade da doença associada ao COVID-19.”
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Resumo O que já se sabe sobre esse tema? A obesidade aumenta o risco de enfermidade grave associada ao COVID-19. O que este relatório acrescenta? Entre 148.494 adultos norte-americanos com COVID-19, foi encontrada uma relação não linear entre o índice de massa corporal (IMC) e a gravidade do COVID-19, com menores riscos em pacientes com IMC perto do limiar entre peso saudável e acima do peso na maioria dos casos, e aumenta à medida que o IMC fica maior. O sobrepeso e a obesidade foram fatores de risco para a ventilação mecânica invasiva. A obesidade foi um fator de risco de especialização e morte, especialmente entre os adultos menores de 65 anos. Quais são as implicações para a prática da saúde pública? Esses achados destacam as implicações clínicas e de saúde pública do IMC mais elevado, incluindo a necessidade de uma gestão intensiva da doença associada ao COVID-19, priorização contínua e aplicação de vacinas e políticas de apoio a comportamentos saudáveis. |
Introdução
A obesidade é um fator de risco reconhecido para COVID-19 grave, possivelmente relacionado à inflamação crônica que interrompe as respostas imunológicas e trombogênicas aos patógenos, bem como a função pulmonar prejudicada pelo excesso de peso. É uma doença metabólica comum que afeta 42,4% dos adultos americanos e é um fator de risco para outras doenças crônicas, como diabetes tipo 2, doenças cardíacas e alguns cânceres.
O Comitê Consultivo de Práticas de Imunização considera a obesidade uma condição médica de alto risco para a priorização da vacina COVID-19.
Métodos
Os dados do estudo foram obtidos a partir do Premier Healthcare Database Special COVID-19 Release (PHD-SR) que é um grande banco de dados hospitalar. Dos cerca de 800 hospitais norte-americanos geograficamente dispersos que relataram dados de internação, 238 relataram informações acerca o peso e altura dos pacientes e foram selecionados ao estudo. A amostra incluiu pacientes acima de 18 anos com altura e peso medidos. O IMC foi calculado utilizando-se a altura e os pesos medidos durante a entrada do paciente no hospital. O IMC foi classificado nas seguintes categorias: baixo peso (<18,5 kg/m2), peso saudável (18,5-24,9 kg/m2), sobrepeso (25-29,9 kg/m2) e obesidade (quatro categorias: 30-34,9 kg/m2 , 35-39,9 kg/m2, 40-44,9 kg/m2 e ≥45 kg/m2).
Frequências e percentuais foram utilizados para descrever a amostra do paciente. Foram usados modelos de multivariáveis para estimar as razões de risco ajustadas (aRR) entre as categorias de IMC e os 4 desfechos de interesse: hospitalização, internação em UTI, ventilação mecânica e óbito entre os pacientes. As análises foram estratificadas por idade (menor de 65 anos vrs maior de 65 anos).
Resultados
Entre 3.242.649 pacientes ≥ 18 anos de altura e peso documentados que receberam emergências ou cuidados hospitalares até 2020, um total de 4,6% tinha códigos DE CID-10-MC indicando um diagnóstico de COVID-19. Entre 71.491 pacientes internados com COVID-19, 48,8% deram entrada necessária da UTI, 13,3% necessitaram de ventilação mecânica invasiva e 11,7% morreram. Aproximadamente 1,8% dos pacientes estavam abaixo do peso, 28,3% estavam acima do peso e 50,8% eram obesos. Em comparação com a coorte total de PHD-RS, os pacientes com doença associada ao COVID-19 eram mais velhos (idade mediana de 55 versus 49 anos) e apresentavam maior prevalência bruta de obesidade (50,8% vs. 43,1%).
A obesidade foi um fator de risco tanto para a internação quanto para o óbito, e apresentaram relação dose-resposta com o aumento da categoria IMC: Os aRRs para internação variaram de 1,07 (intervalo de confiança de 95% [IC a 1,05 a 1,09]) para pacientes com IMC de 30 a 34,9 kg / m2 para 1,33 (IC 95% 1,30-1,37) para pacientes com IMC ≥45 kg / m2 em comparação com aqueles com IMC de 18,5-24,9 kg / m2 (peso saudável). O aRR para óbito variou de 1,08 (IC 95% a 1,02-1,14) para aqueles com IMC de 30-34,9 kg/m2 a 1,61 (IC95% x 1,47-1,76) para aqueles com IMC ≥45 kg/m2.
A obesidade grave foi associada à internação na UTI, com IMC de 1,06 (IC95% x 1,03-1,10) para pacientes com IMC de 40-44,9 kg/m2 e 1,16 (IC95% x 1,11-1,20) para aqueles com IMC ≥ 45 kg/m2.
O sobrepeso e a obesidade foram fatores de risco para ventilação mecânica invasiva, com aRR de 1,12 (IC95 x 1,05-1,19) para IMC de 25-29,9 kg/m2 a 2,08 (IC 95% x 1,89-2,29) para um IMC ≥ 45 kg/m2.
Pacientes com COVID-19 com baixo peso apresentaram um risco 20% maior do que aqueles com peso saudável. Os pacientes com idade menor que 65 anos com baixo peso foram 41% mais propensos a serem hospitalizados do que aqueles com peso saudável, e pacientes com mais de 65 anos com baixo peso foram 7% mais prováveis de serem hospitalizados.
Observou-se uma relação em forma de J (não linear) entre IMC contínuo e risco para os desfechos. Os riscos de hospitalização, internação da UTI e morte foi menor em IMC de 24,2 kg/m2, 25,9 kg/m2 e 23,7 kg/m2, respectivamente, e depois aumentou acentuadamente com IMC. O risco estimado de ventilação mecânica invasiva aumentou em toda a gama de IMC de 15kg/m2 para 60kg/m2. Os riscos estimados de internação e óbito foram consistentemente maiores para as faixas etárias mais velhas, no entanto, dentro de cada faixa etária, o risco aumentou com o IMC mais elevado.
Ou seja, resumindo os achados:
- O sobrepeso e a obesidade foram fatores de risco para ventilação mecânica invasiva e a obesidade foi fator de risco para internação e morte, particularmente entre adultos menores de 65 anos.
- Os riscos de internação, internação na UTI e óbito foram menores entre os pacientes com IMC de 24,2 kg/m2, 25,9 kg/m2 e 23,7 kg/m2, respectivamente, e depois aumentaram drasticamente com IMC maior. O risco de ventilação mecânica invasiva aumentou em toda a gama de IMC, de 15 kg/m2 para 60 kg/m2.
- À medida que os médicos desenvolvem planos de cuidado para pacientes com COVID-19, eles devem considerar o risco de desfechos graves em pacientes com IMC mais elevados, especialmente aqueles com obesidade grave.
Riesgo estimado de enfermedad grave asociada a COVID-19 * entre adultos de 18 años o más, por índice de masa corporal (IMC) y grupo de edad - Premier Healthcare Special COVID-19 Release (PHD-SR), Estados Unidos, marzo a diciembre, 2020. Abreviaturas: UCI = unidad de cuidados intensivos. IMV = ventilación mecánica invasiva.
Discussão
A metade (50,8%) dos pacientes adultos com COVID-19 nesta análise tinham obesidade, em comparação com 43,1 da amostra total de PHD-SR e 42,4% a nível nacional, o que sugere que os adultos com enfermidade associada a COVID-19 e obesidade poderiam receber muitas vezes cuidados intensivos em serviços de emergência ou hospitais.
Os achados deste relatório são semelhantes aos de estudos anteriores que indicam um risco aumentado de doença severa associada ao COVID-19 entre pessoas com excesso de peso e fornecem informações adicionais sobre uma relação dose-resposta entre um IMC mais elevado e o risco de internação, internação na UTI, ventilação mecânica invasiva e morte.
A constatação de que o risco de doença severa associada ao COVID-19 aumenta com o IMC mais elevado sugere que o tratamento progressivo e intensivo do COVID-19 pode ser necessário para pacientes com obesidade mais grave.
Esses achados também corroboram com a hipótese de que a inflamação por excesso de adiposidade pode ser um fator na gravidade da doença associada ao COVID-19. A associação encontrada entre baixo peso e risco de internação pode ser explicada por condições médicas subjacentes não detectadas ou por deficiências na disponibilidade de nutrientes essenciais e resposta imune.
De acordo com estudos anteriores, a relação dose-resposta entre risco de hospitalização ou morte e IMC mais elevado foi particularmente acentuada entre pacientes menores de 65 anos. Entretanto, ao contrário de estudos anteriores que mostraram pouca ou nenhuma associação entre obesidade e a gravidade do COVID-19 em pacientes mais velhos, os resultados deste relatório indicam que o sobrepeso e obesidade são fatores de risco para ventilação mecânica invasiva e que obesidade ou obesidade grave são fatores de risco para hospitalização, internação na UTI e morte em pacientes com mais de 65 anos.
Uma análise de sensibilidade ajustando-se para outras condições médicas subjacentes encontrou associações mais fracas entre o IMC e a doença associada ao COVID-19, que podem ser parcialmente atribuíveis aos efeitos indiretos da obesidade no COVID-19 ou ao excesso de reajuste, incluindo variáveis intermediárias na via causal da exposição (ou seja, IMC) ao desfecho.
O IMC é de natureza contínua, e as análises deste relatório descrevem uma associação em forma de J entre o IMC e o COVID-19 grave, com o menor risco no IMC perto do limiar entre peso saudável e acima do peso na maioria dos casos.
O risco de ventilação mecânica invasiva aumentou em toda a faixa de IMC, possivelmente devido à função pulmonar prejudicada associada a um IMC mais elevado.
Esses resultados destacam a necessidade de promover e apoiar o IMC saudável, que poderia ser especialmente importante para as populações desproporcionalmente afetadas pela obesidade, particularmente adultos hispânicos ou latinos e negros não hispânicos e pessoas em domicílios de baixa renda, que são populações com maior taxa de obesidade e são mais propensos a ter piores desfechos COVID-19 em comparação com outras populações.
Os achados do estudo estão sujeitos a pelo menos 5 limitações:
- Em primeiro lugar, as estimativas de risco de doença grave associada ao COVID-19 (incluindo a internação) foram medidas apenas entre os adultos que recebem atendimento hospitalar; portanto, essas estimativas podem diferir do risco entre todos os adultos com COVID-19.
- Em segundo lugar, as estimativas do risco de internação podem ter sido afetadas pelo viés introduzido por fatores de internação hospitalar que não sejam a gravidade do COVID-19, como a antecipação de um profissional de saúde.
- Em terceiro lugar, foram incluídos apenas pacientes com informações de peso e altura relatadas; entre 238 hospitais, 28% dos pacientes não tinham informações sobre altura, peso ou ambos. No entanto, os resultados de uma análise de sensibilidade que utilizou a alocação múltipla de IMC ausentes foram consistentes com os achados primários.
- Em quarto lugar, o IMC de alguns idosos pode ter sido mal classificado devido às interações complexas entre perda de altura e sarcopenia, condição caracterizada pela perda de massa e função muscular esquelética.
- Finalmente, embora esta análise inclua uma das maiores amostras de pacientes com alturas e pesos disponíveis para avaliação até o momento, os resultados não são representativos de toda a população de pacientes dos Estados Unidos.
Conclusão
Os achados deste relatório destacam uma relação dose-resposta entre um IMC mais elevado e uma doença grave associada ao COVID-19 e ressaltam a necessidade de um tratamento progressivamente intensivo da doença à medida que a gravidade da obesidade aumenta.
Estratégias contínuas são necessárias para garantir o acesso da comunidade a oportunidades de nutrição e atividade física que promovam e apoiem o IMC saudável. A prevenção do COVID-19 em adultos com IMC mais elevado e seus contatos próximos permanece importante e inclui medidas de proteção multifacetadas, como o uso de máscaras, bem como priorização contínua de vacinas e divulgação para essa população.