En pacientes hospitalizados con COVID-19, un aumento en las necesidades de oxígeno hace que el médico decida cómo y cuándo escalar el tratamiento. Un objetivo clave del tratamiento es evitar, cuando sea posible, la necesidad de ventilación mecánica invasiva. Sin embargo, hasta el 20% de los pacientes hospitalizados en el Reino Unido requieren ingreso en unidades de cuidados intensivos, y alrededor del 40% de los que requieren ventilación mecánica invasiva por neumonitis por COVID-19 no sobreviven.

Hasta la fecha, los únicos tratamientos que han demostrado reducir la necesidad de ventilación mecánica invasiva son la dexametasona y el bloqueo de interleucina-6.

Las estrategias de soporte respiratorio no invasivas, como la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o el oxígeno nasal de alto flujo (HFNO), son opciones de tratamiento atractivas que podrían evitar la necesidad de ventilación mecánica invasiva y sus riesgos inherentes.

En el contexto de COVID-19, se ha expresado la preocupación de que estas estrategias puedan causar daño a los pacientes a través de retrasos en la intubación traqueal o exacerbación de la lesión pulmonar, a los trabajadores de la salud a través de infecciones nosocomiales y a los sistemas de atención de la salud a través del alto nivel de oxígeno. demanda de dispositivos.

Este equilibrio incierto de daños y beneficios ha resultado en una marcada variación en la práctica internacional. Una encuesta de 1.132 participantes en 85 países utilizó una viñeta de caso de un paciente previamente sano con hipoxemia severa. La elección de la estrategia de oxígeno inicial incluyó HFNO (47%), CPAP o ventilación no invasiva (26%) e intubación traqueal inmediata (7%), y el resto de los encuestados optaron por optimizar la oxigenoterapia convencional.

La variabilidad en la práctica se asoció con el país, la ruralidad del hospital, la disponibilidad de camas en la unidad de cuidados intensivos y las características individuales de los médicos. Existe una escasez de evidencia de alta calidad para las estrategias de soporte respiratorio no invasivo en COVID-19.

Un ensayo controlado aleatorizado (ECA) multicéntrico no informó diferencias en los días sin asistencia respiratoria en 109 pacientes con COVID-19 e hipoxemia moderada a grave que fueron tratados con ventilación no invasiva con casco o con oxígeno nasal de alto flujo, aunque una limitación de este estudio fue la ausencia de un grupo de control que recibió tratamiento estándar de oxigenoterapia.

Otra evidencia directa permanece limitada a series de casos retrospectivos y estudios de cohortes con hallazgos inconsistentes y el riesgo inherente de sesgo asociado con el diseño del estudio observacional.

Por ejemplo, un estudio retrospectivo informó tasas de falla del 66% en pacientes con COVID-19 que recibieron CPAP y una alta mortalidad (55%) en aquellos que requirieron ventilación mecánica invasiva después de la falla de la CPAP. La evidencia de HFNO, CPAP y ventilación no invasiva como tratamientos efectivos para la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda se extrae de poblaciones de pacientes sin COVID-19.

Por ejemplo, una revisión sistemática y un metanálisis en red concluyeron que la ventilación no invasiva administrada por la interfaz del casco y la máscara redujo el riesgo de mortalidad por todas las causas e intubación traqueal, y que el HFNO redujo la necesidad de intubación traqueal.

Sin embargo, las poblaciones de pacientes en los estudios incluidos fueron las que presentaban neumonía extrahospitalaria. COVID-19 es una enfermedad nueva y la generalización de datos de otras causas de insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda es intrínsecamente problemática.

En pacientes con influenza viral y otros coronavirus, se han reportado altas tasas de falla de la ventilación no invasiva superiores al 70%, de modo que CPAP o HFNO podrían servir solo para retrasar, en lugar de evitar, la intubación traqueal.

Una preocupación con respecto al uso de ventilación no invasiva en pacientes con pulmones más dóciles es la posibilidad de que la respiración con un gran volumen corriente provoque una lesión pulmonar autoinducida por el paciente, que tiene una patogenia similar a la lesión pulmonar inducida por el ventilador. Sin embargo, el argumento inverso es que el uso liberal de intubación traqueal y ventilación mecánica en COVID-19 probablemente aumente las complicaciones asociadas al ventilador y la mortalidad.

El riesgo de transmisión nosocomial de COVID-19 a los trabajadores de la salud que brindan estrategias de soporte respiratorio no invasivo se centra en la posible generación de aerosoles. Las primeras pruebas de las evaluaciones mecánicas de la propagación de aerosoles y gotitas sugirieron que los riesgos de las estrategias no invasivas son comparables a la terapia de oxígeno estándar. La generación de aerosoles puede verse influenciada por el dispositivo, la configuración y la interfaz, pero también por las características del paciente, como la carga viral o el perfil de tos.

Sin embargo, la ausencia de evidencia sustantiva no indica una ausencia de riesgo.

Se necesitan más investigaciones para comprender el riesgo tanto para los trabajadores de la salud como para otros pacientes.

Las guías internacionales sobre el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda y el uso de estrategias respiratorias no invasivas en el contexto de COVID-19 son prolíficas. En el Reino Unido, los médicos pueden estar informados por las recomendaciones del NHS de Inglaterra y las comunidades de anestesia respiratoria y de cuidados intensivos, así como de organizaciones globales.

En todas las directrices, existe una marcada variabilidad en la transparencia del desarrollo, el proceso de síntesis de la evidencia y el enfoque recomendado. Por ejemplo, en noviembre de 2020, NHS England recomendó la CPAP como la forma preferida de soporte respiratorio no invasivo en COVID-19 y desaconsejó el uso de HFNO sobre la base de la ausencia percibida de eficacia, uso de oxígeno y potencial. transmisión de la infección a los trabajadores de la salud, aunque el NICE está revisando esta guía.

Por el contrario, las pautas de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis apoyan el uso de HFNO, aunque reconocen que la fuerza de esta recomendación es débil y se basa en evidencia de certeza baja.

La guía de la OMS adopta una recomendación equilibrada, que incluye el uso de todas las estrategias de soporte respiratorio no invasivo, justificado por la base de evidencia inadecuada para cualquier enfoque individual.

Otros, incluida la Sociedad de Cuidados Intensivos de Australia y Nueva Zelanda, se han alejado de una posición anterior de favorecer una estrategia sobre otra, y ahora basan sus recomendaciones en pautas de vida que sugieren que las decisiones con respecto al soporte respiratorio no invasivo se basen sobre la evaluación de riesgos del paciente individual y del entorno sanitario, con énfasis en la reducción del riesgo de transmisión de infecciones a los trabajadores sanitarios.

Se necesitan con urgencia ECA para evaluar la efectividad de las estrategias de soporte respiratorio no invasivo en pacientes con COVID-19. En la actualidad, la práctica clínica se rige por las preferencias e influencias personales, la experiencia previa y la disponibilidad local de métodos en el contexto del suministro de oxígeno.

Pero en este contexto de evidencia incierta sobre la seguridad, la efectividad y el enfoque óptimo para el manejo de la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, es esencial que los médicos demuestren equilibrio y aleatoricen a los pacientes en los ensayos clínicos disponibles en sus jurisdicciones de atención médica.

Por ejemplo, ha habido varios informes de neumomediastino y neumotórax en pacientes con COVID-19 que reciben oxigenoterapia estándar o asistencia respiratoria no invasiva.

Estos informes son motivo de preocupación, aunque muchos factores no medidos los confunden debido a su naturaleza observacional. Debido a que la asistencia respiratoria no invasiva se usa como parte de la atención habitual en muchos entornos sin evidencia de ausencia de daño, dichos informes respaldan aún más la necesidad de ECA de asistencia respiratoria no invasiva en pacientes con COVID-19 en comparación con la atención estándar.

Los ensayos clínicos de asistencia respiratoria no invasiva deben excluir a los pacientes con una contraindicación para la asistencia no invasiva y garantizar que se notifiquen los datos sobre los daños, como la incidencia de neumomediastino y neumotórax.

Con mucho, el ensayo más grande en esta área es el ensayo de soporte respiratorio RECOVERY-Respiratory del Reino Unido financiado y priorizado por el Instituto Nacional de Investigación en Salud como un estudio de salud pública urgente. Este ECA adaptativo multicéntrico evalúa la efectividad de HFNO o CPAP frente a la oxigenoterapia estándar en pacientes hospitalizados con COVID-19 e insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, con un resultado primario de intubación traqueal o mortalidad dentro de los 30 días posteriores a la aleatorización. Hasta el 12 de abril de 2021, se habían asignado al azar más de 1200 pacientes, y la inscripción al ensayo se presenta en dos vías de orientación del Reino Unido. 

Durante una pandemia, cuando la demanda de recursos de cuidados intensivos excede la capacidad disponible, el uso de asistencia respiratoria no invasiva en un paciente individual en ausencia de evidencia establecida podría considerarse como el único tratamiento posible, particularmente si no existe la opción de participar en un ensayo clínico. 

Sin embargo, cuando no existen problemas de capacidad de atención crítica y existen opciones para participar en un ensayo clínico, los médicos deben tener en cuenta que la provisión de este tratamiento fuera de la infraestructura rigurosa de los ECA representa atención empírica aleatoria. Si se demuestra que una de estas intervenciones es beneficiosa, este enfoque habrá retrasado la respuesta a la pregunta clínica urgente en cuestión.

Si una intervención no muestra ningún efecto favorable (o peor aún, daño), los médicos deberán justificar su uso continuo de ese tratamiento no probado como parte de la atención habitual en lugar de dentro del marco de un ensayo, así como su decisión de negar a los pacientes la oportunidad de participar. en la investigación priorizada a nivel nacional.

Comprender la estrategia de soporte respiratorio no invasivo más eficaz en COVID-19 requiere una investigación de los beneficios y daños relativos tanto para el paciente como para el sistema de atención médica en general, que solo se pueden abordar mediante la aleatorización a ensayos clínicos.

Declaraciones de interses: Todos los autores son responsables de la realización y ejecución del ensayo RECOVERY-Respiratory Support, financiado por el Instituto Nacional de Investigación en Salud (NIHR) y al que se hace referencia en este comentario. BC informa las tarifas educativas de Fisher & Paykel, y su institución recibe fondos del NIHR para un ensayo en pacientes críticamente enfermos con insuficiencia respiratoria aguda; es directora de investigación de la Sociedad de Cuidados Intensivos. GDP reporta subvenciones del NIHR. DFM informa los honorarios personales de consultoría para GlaxoSmithKline, Boehringer Ingelheim, Bayer, Novartis y Eli Lilly, y de participar en un comité de ética y monitoreo de datos para un ensayo realizado por Vir Biotechnology. La institución de DFM ha recibido subvenciones de varios patrocinadores para estudios en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda y COVID-19; además, tiene una patente (US8962032) otorgada a su institución para un tratamiento de enfermedades inflamatorias. DFM es Director de Investigación de la Sociedad de Cuidados Intensivos y Director de Programa del programa de Evaluación de Mecanismos y Eficacia del NIHR.