La cómoda falacia del “estilo de vida”

Una cultura se define por el conjunto de ideas y valores que encarna. En su interior, el sentido común opera como un marco teórico tácito que orienta nuestras evaluaciones de lo que la realidad nos ofrece. Esto no solo incluye los juicios que nos formamos acerca delos hechos sino algo mucho más profundo y contraintuitivo: configura nuestras percepciones acerca de ellos. No se trata solo del modo en que evaluamos lo que ocurre sino del modo en que lo vemos (percibimos). Saberlo, y estar advertido de este sesgo nos hace libres y privilegia el abordaje racional de los problemas. Ignorarlo, nos convierte en sujetos propicios para la manipulación y la servidumbre.

La medicina no es ajena a estos riesgos. La ciencia sobre la que se funda produce “evidencias” (pruebas) que el clínico deberá emplear para orientar sus intervenciones. Pero, entre unas y otras, media un proceso que requiere de una operación intelectual de alto nivel: contextualización, personalización, respeto por los valores y preferencias, decisiones compartidas. Este paso no es de menor jerarquía epistemológica que la ciencia pura, es, por el contrario, de un valor superior, ya que involucra a personas y no solo a datos.

La Medicina Basada en Evidencias es una de las transformaciones más auspiciosas en la historia de la medicina. Sus aportes son indiscutibles tanto en su propuesta metodológica como en sus resultados epidemiológicos. Pero el culto dogmático a las evidencias se desliza a menudo hacia el riesgo del empirismo más elemental.

La práctica de la medicina debe recuperar su jerarquía intelectual, empezando por la valoración que los propios médicos tenemos de nuestra tarea cotidiana

Basta recorrer algunas de las ideas más aceptadas en el pensamiento médico actual -con todo su bagaje científico- para encontrar que gran parte de lo aceptado sin crítica se basa solo en meras correlaciones, suposiciones y conjeturas. En muchos casos las asociaciones son verdaderas, pero la atribución de causalidad acerca de ellas es falsa. No reconocer la frontera entre ciencia y clínica es un grave inconveniente; pero ignorar la que separa a los meros datos de las hipótesis y teorías que los explican y justifican así como de las pruebas que los confirman o refutan, es más grave todavía. No existe ciencia ateórica. El conocimiento científico no consiste en la acumulación de datos que “co-varian” sino en desentrañar los vínculos que producen esa asociación (y que pocas veces son causales). La práctica de la medicina debe recuperar su jerarquía intelectual, empezando por la valoración que los propios médicos tenemos de nuestra tarea cotidiana.

El “estilo de vida”, el pensamiento débil y la pereza intelectual

No cabe duda de que gran parte de las enfermedades crónicas del presente están vinculadas con los modos en que vivimos. Sin embargo, también la denominación de “estilo de vida” oculta más de que lo que muestra. El lenguaje encierra connotaciones, no solo denotaciones, y ambas orientan la práctica. Las palabras nunca son inocentes, la ingenuidad procede de su uso irreflexivo y acrítico.

¿Qué entendemos por “estilo de vida?

Los datos de la epidemiología muestran una asociación muy fuerte entre determinadas características de la vida contemporánea y la emergencia de enfermedades crónicas no transmisibles. Pero, ¿son estas asociaciones el resultado de una decisión individual de las personas? ¿Son la consecuencia de un fallo moral y de la voluntad que ha adquirido dimensiones planetarias? ¿Somos más glotones y perezosos que nuestros antepasados? ¿Es una elección o un “estilo” lo que explica la conducta de miles de millones de personas?

Una primera distinción pertinente podría ser diferenciar  las “condiciones” del “estilo” de vida.

La Teoría de la Evolución ha demostrado que la vía del cambio INDIVIDUAL es inapropiada cuando el AMBIENTE que produce lo que se pretende modificar permanece inmodificado, ya que se trata de una estrategia adapatitiva a las condiciones del nicho ecológico.

La adopción de determinadas formas de existencia no puede confinarse al ámbito de la decisión individual, voluntaria y deliberada de las personas. Son las “condiciones” estructurales las que producen los “estilos” personales. Las primeras escapan a la decisión individual y las segundas son configuradas por el mundo cultural y sus determinantes simbólicos. Reducir la forma de vivir a un problema individual implica desconocer el papel de las estructuras económicas, sociales y culturales donde esas vidas se desarrollan. La supuesta “elección” de ciertas conductas se encuentra constreñida también por el sistema de derechos, de posibilidades de acceso y por la educación necesaria para decidir con conocimiento y libertad.

Corren tiempos insolidarios de soluciones individuales y de descrédito de las empresas colectivas. Esto hace "creíbles", también en la medicina, las propuestas que suponen poder resolver en los individuos los problemas sociales. Estas ideas, pese a su aceptación generalizada, no solo son interesadas sino ignorantes. La humanidad ha evolucionado en comunidad desde tiempos inmemoriales. Desde la encefalización al arte, desde el uso del fuego a las ciencias; sus logros han sido siempre el producto de acciones del grupo y no de iluminados ni meritócratas, ni mucho menos de titáncos esfuerzos de la voluntad de cada uno de sus miembros aislados de sus semejantes. Confinar los hábitos y costumbres al terreno individual culpabiliza a las víctimas y desresponsabilliza a los Estados y a las instituciones. Y en nuestro caso, hace estéril el esfuerzo profesional y nos condena a la inercia clínica.

Los factores de riesgo han sido a lo largo de la historia el producto de las condiciones sociales que los producen en constelaciones clínicas que predisponen a unas enfermedades más que a otras. Son, precisamente, estos procesos que involucran a la sociedad en su conjunto los que exponen a los sujetos a los determinantes de enfermedad. Las elecciones de las personas no son ni tan libres ni tan infinitas como la denominación “estilo de vida” sugiere. Podemos elegir determinadas conductas pero no todas las que creemos.  Las “condiciones” (económicas, educativas, jerárquicas) producen activamente los “estilos”. Las propias percepciones de los sujetos se encuentran condicionadas y restringen el campo de lo posible a lo dado para cada situación particular.

Incluso las preferencias que adquieren la ilusión de ser completamente personales ocultan y reproducen su origen social. Las personas “eligen” como si fuera propio lo que corresponde al grupo de pertenencia, según señala el sociólogo Pierre Bourdieu (1985)3 refiriéndose a lo que genéricamente denominamos “gusto”. La educación y la socialización en el interior de determinado segmento social condicionan la percepción de las elecciones posibles.

Obesos, de víctimas a culpables

La obesidad y sus enfermedades metabólicas relacionadas son el caso paradigmático de esta situación. El mayor incremento de las tasas de obesidad en los Estados Unidos durante la última década se ha registrado en la población entre 2 y 5 años de edad.4 Aunque también hay reportes de su crecimiento en menores de 6 meses.5 ¿Cuál es su responsabilidad? ¿Han tomado estos niños una decisión para adoptar un “estilo” de vida obesogénico?

Hay reportes muy confiables acerca de que la prevalencia del incremento de peso no solo afecta a gran parte de la humanidad sino incluso a los animales domésticos con lo que convivimos.5 ¿Son nuestras mascotas responsables de su obesidad? ¿Han tomado una decisión que los conduce a acumular peso?

La obesidad no es la causa de los trastornos metabólicos sino un marcador antropométrico de ellos, es decir, su consecuencia. Tampoco el comportamiento individual es su causa sino el correlato conductual de las perturbaciones tóxicas que la alimentación industrial produce en los sistemas que la regulan. Tomar efectos por causas nos pone en el lugar del Hidalgo Caballero que "tomaba los rebaños por ejércitos".

La enorme disparidad de la prevalencia de obesidad y enfermedades metabólicas entre pobres y ricos también respalda la hipótesis ambiental.

¿Cuál es la “elección” de su estilo de vida que hacen estas personas? ¿Son "culpables" de adoptar una alimentación no saludable pero que constituye una estrategia adapatativa para la supervivencia? Las causas de las causas no son sus decisiones personales sino la brutal desigualdad de una sociedad injusta.

Estos datos confirman lo inadecuado de la hipótesis de la elección personal y respaldan la que identifica a las verdaderas causas de las causas en un medioambiente tóxico y desigual que genera ese fenómeno.

Abandonar la trampa de trivialidad (desde las causas inmediatas a las causas de las causas)

Disponemos de muchos datos pero de pocas teorías inclusivas. Es necesario dejar de adaptar la realidad a las viejas categorías que tenemos para crear nuevas que den cuenta de la compleja y cambiante naturaleza de la patología humana. Se denomina “error categorial” a la inclusión de un problema en una categoría en la que no podrá encontrar su solución. No alcanza con proponer nuevas clasificaciones, antes es necesario crear nuevas categoría (taxones) en las cuales, más tarde, clasificar los hechos. La medicina aborda problemas cotidianos con explicaciones próximas sin tomar en cuenta las causas remotas ni la historia que esos fenómenos tienen en el largo tiempo evolutivo de la especie. Es imperativo abordar las causas de las causas, las causas raíz. La alimentación es hoy la fuente de casi todas las enfermedades crónicas más prevalentes: obesidad, diabetes, hipertensión arterial, dislipidemia, etc. Pero, ¿cuál es la historia de esos trastornos? ¿Dónde nace nuestra vulnerabilidad? ¿Cuáles son las razones sociales y biológicas que explican su explosión epidemiológica y nuestro fracaso terapéutico? ¿Cómo comprenderlos evitando la simplificación de culpabilizar a la víctima?

El modelo de causalidad: agente (activo) sujeto (pasivo) es otro obstáculo epistemológico, no existe sujeto pasivo en biología, no hay efecto sin "propensión" (sensibilidad diferencial) y, pese a que nos resulta insoportable, en los seres vivos hay fenómenos determinados pero NO causales; la causalidad es solo una de las múltiples formas de la determinación.

Hacer visibles las causas sistémicas de la enfermedad crónica ambiental es fundamental ya que están invisibilizadas por una epistemología ciega a sus propios límites. La conducta humana tiene determinantes poderosos y mecanismos biológicos que es necesario desentrañar para: describirlos, explicarlos y comprenderlos, que son tres instancias diferentes del conocimiento. De lo contrario será imposible modificarlos jamás.

Por primera vez en la historia de la especie las corporaciones saben más que los médicos acerca de estos fenómenos. La manipulación de la conducta ingestiva no procede al azar, es producto del conocimiento íntimo de sus mecanismos y circuitos involucrados. Es absurdo intentar en la consulta médica modificar -apelando a la voluntad y a la culpabilización- una serie de hábitos que han sido configurados con una precisión biológica científica de la que los médicos carecemos. 

No son ni el colapso de la voluntad ni la muerte del libre albedrío. Es la brutal manipulación de la fisiología puesta al servicio de los intereses sin considerar el precio que se pague en términos de salud, bienestar o supervivencia

El funcionamiento de los circuitos cerebrales de motivación / saliencia /recompensa son el modo en que la cultura crea conductas. El placer y la aversión han sido imprescindibles para la supervivencia de la especie. Hasta que la  industria alimentaria puso ese mecanismo a su servicio. No son ni el colapso de la voluntad ni la muerte del libre albedrío. Es la brutal manipulación de la fisiología puesta al servicio de los intereses sin considerar el precio que se pagua en términos de salud, bienestar y muerte. El “libre albedrío" se define como: el poder de tomar decisiones libres que no estén restringidas por circunstancias externas o por necesidad. Es evidente que no es eso lo que les ocurre a nuestros pacientes en el mundo real.

“La droga es el producto ideal…la mercancía definitiva. No hace falta hablar para vender. El cliente se arrastrará por una alcantarilla para suplicar que se la vendan. El comerciante no vende su producto al consumidor, vende el consumidor al producto. No mejora ni simplifica su mercancía. Degrada y simplifica al cliente.” William Borroughs (1914-1997)

Hay una ingenuidad estructural en el abordaje de los problemas desadaptativos del presente. Una idea reduccionista que se limita a describir sin explicar, a exigir sin comprender y a corregir variables sin tomar en cuenta los motivos de sus desvíos. La epidemiología de nuestros días no solo reclama la apertura hacia nuevos conocimientos y diversas disciplinas, exige algo mucho más drástico en nuestro modo de pensar: una verdadera reformulación epistemológica del objeto de estudio. La biología y la medicina de sistemas, la teoría de la evolución, los mecanismos regulatorios homeostáticos y alostáticos y otros abordajes ausentes del conocimiento médico estándar apuntan en esa dirección.

Lo que sabemos es insuficiente; nuestras herramientas cognitivas no lograrán comprender –y mucho menos modificar- la realidad que abordamos. No alcanza con mostrar los "hechos", es imperativo construir otros "modelos teóricos" que nos permitan interpretarlos. Los datos desnudos no existen, necesitan de un marco conceptual que les de sentido, que los interrogue con inteligencia y escepticismo crítico. La contundencia de los hechos consiste en la mirada que les asigna un significado. Cada vez que nos dicen: "acá están los datos..., y hablan por sí mismos", nos están engañando. Algo muy profundo debe cambiar con urgencia en nuestro modo de pensar, y de manera radical.

Daniel Flichtentrei

Referencia audiovisual
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