“É médico quem sabe do invisível, do que não tem nome e nem matéria, no entanto, tem sua ação” Paracelso

Sou médico e já aconteceu comigo - centenas de vezes - que enquanto atendo uma pessoa hospitalizada, seus familiares e amigos amarram fitas vermelhas nas pernas da cama, colam figurinhas de santos, montam altares, deixam garrafinhas com líquidos benzidos ou galhos de alguma planta silvestre embaixo do travesseiro. Eles rezam, cantam, rezam, dançam. Cuidei dos ciganos enquanto toda a sua comunidade acampava às portas do hospital numa vigília de multidões que, até o paciente receber alta, não saíam dali. Aprendi a língua dos presos e as gírias das prostitutas. Já vi um detento subornar um policial para lhe trazer uma imagem de “Gilda” e o miserável homem aceitar uma nota amassada que escondeu dentro da meia para fazer isso. Fingi estar distraído enquanto uma mãe “puxava a pele” e cercava o abdômen do filho com uma fita amarela minutos antes de entrar na sala de cirurgia com o intestino perfurado. Já permiti que padres, curandeiros, xamãs, um “pai” umbandista que dançou uma noite inteira em volta do moribundo e não sei quantas outras coisas entrassem no hospital. Compartilhei pacientes com Gauchito Gil (muitos), com a Virgem Desatanudos, com San La Muerte, Pancho Sierra, Padre Mario, Madre María e muitos outros colegas. Formamos uma boa equipe e, juntos, fazemos o que podemos.

Sempre me pareceu incompreensível que as pessoas chegassem ao hospital quando se sentiam doentes, mas ao mesmo tempo confiassem que uma destas outras estratégias ajudaria a curá-las. Se sim, por que eles não foram aos seus templos?

Há alguns anos, uma mulher de Corrientes a quem perguntei isso me disse: "Não fique zangado, mas o que está acontecendo, doutorzinho, é que estamos doentes com mais coisas do que você pode nos curar e confiamos menos na medicina." Seu nome era Hermínia e ela tinha cardiomiopatia chagásica terminal. Ainda penso nela com frequência e não me faço mais essa pergunta estúpida.

Você é um placebo

Nenhum médico ficaria surpreso ao saber que ele produz efeitos nas pessoas ao usar “remédios”. Mas você pode se surpreender se lhe dissermos que ele próprio é um “fármaco”. O ato médico utiliza uma enorme diversidade de recursos, entre eles, a pessoa que o realiza. A presença, a palavra, a atitude e uma infinidade de recursos misteriosos que operam no encontro entre médico e paciente exercem seu efeito terapêutico na pessoa que sofre. A consulta médica decorre num ambiente ritualizado e com uma longa tradição cultural. O doente fala com quem está à sua frente, mas responde ao arquétipo profissional do qual está investido socialmente. Conhecê-lo ou ignorá-lo pode ser parte do problema ou da solução.

A palavra placebo, derivada do verbo latino placere, que significa “agradar”, era usada na Idade Média para designar os lamentos proferidos por enlutados profissionais no funeral de alguém. Você pode gostar ou não, mas não há dúvida de que agradar é reconfortante e que o choro compartilhado diminui a dor. E no final não é tão estranho, pois a maior dor que a morte produz é a de ficar mais sozinho do que antes.

O “efeito placebo” é geralmente interpretado como “ausência de efeito”. Porém, a única coisa que falta é o princípio ativo, o que de forma alguma implica que nenhum efeito seja produzido. As vias pelas quais é possível induzir modificações em outras pessoas não se limitam aos agentes farmacológicos ativos tais como os conhecemos. Ninguém ignora que a ênfase que um médico dá ao prescrever uma receita afeta a magnitude dos resultados clínicos que ela produz. A prática médica não constitui uma situação experimental, mas sim uma interação social dotada de múltiplas dimensões. É no campo da pesquisa que devem ser feitos os maiores esforços para isolar qualquer situação que possa interferir na ação “pura” do agente utilizado. No consultório nem o paciente nem o médico são “cegos”. Ambos conhecem as ferramentas que utilizam e sabem que grande parte do que acontecerá com o tratamento que decidirem utilizar dependerá do tipo de relação que conseguirem estabelecer entre eles.

A afetividade surge nas relações significativas com o meio ambiente e como configurações dinâmicas da atividade corporal. A construção humana de significado é permeada por hábitos e práticas sociais, linguagem e narrativas culturais. Se a cultura, a cognição e o afeto fazem parte de sistemas inter-relacionados, não deveríamos ficar surpresos ao observar as respostas corporais que se seguem a eventos culturalmente significativos.

Só uma definição pobre e restritiva de saúde e doença poderia colocar todo o poder da intervenção médica exclusivamente em variáveis ​​biológicas mensuráveis.

Como qualquer doença implica um sofrimento subjetivo e uma repercussão social, e não apenas uma alteração da homeostase, influenciar essas dimensões faz parte da cura ou do alívio. Todos nós sabemos. E sabemos disso porque, embora não o possamos traduzir em palavras, mesmo quando não temos consciência explícita disso, aplicamo-lo a cada momento nas nossas tarefas diárias de cuidado. Faz parte da “arte” de praticar a medicina. É uma habilidade intuitiva injustamente desvalorizada, mas sempre presente e muitas vezes poderosa.

"Em certas circunstâncias, saber como funciona uma intervenção pode ser menos importante do que saber se funciona (e causa alívio ou dano)."

Você age como um placebo produzindo efeitos terapêuticos. Você faz isso tanto quando usa produtos ativos quanto quando indica substâncias inertes. Você é um agente de cura e cuidado. Mas, pelas mesmas razões, também pode ser um agente de doença, de sofrimento, um verdadeiro obstáculo à terapia. Você cria expectativas sobre o que prescreve. Mas estes podem ser positivos ou negativos. E, como você sabe, às vezes a palavra é – para o bem ou para o mal – uma profecia autorrealizável. Talvez, em determinadas circunstâncias, saber como funciona uma intervenção seja menos importante do que saber se funciona (e se pode causar alívio ou danos). Em última análise, é disso que se trata a medicina.

Uma mão que se aperta com firmeza e que transmite decisão e carinho. Um olhar que se dirige aos olhos e não aos papéis ou às telas. O silêncio respeitoso e interessado da escuta atenta. Uma pessoa que permite que outra pessoa saiba que o que acontece com ela é importante e desperta seu interesse é o que faz de você um placebo. Um placebo extraordinário!

É curioso quão pouco tempo é dedicado ao desenvolvimento dessas competências na formação médica. Ninguém pode ficar surpreso então que a incompreensão se instale entre os mais jovens e que aquilo que eles sabem naturalmente, mas que não lhes foi ensinado, seja desvalorizado. Esse tipo de conhecimento que o ideoleto limitado que tentam falar os impede de nomear. Por isso, quando são consultados sobre o assunto, quase sempre se menciona o termo “charlatanismo”.

Precisamente o que um “charlatão” faz é usar a palavra como instrumento e ter plena consciência do poderoso efeito que ela é capaz de produzir. Ele sabe o que ignoramos e valoriza o que muitas vezes desprezamos. Desde que um quadro de honestidade seja respeitado e a dignidade ou os direitos dos outros não sejam violados, o que legitima um procedimento são os seus resultados e não as suas metodologias. Trata-se de adicionar e não excluir. Articular mais do que separar. Contemplar outras perspectivas e não as subordinar às nossas ou “tolerá-las” como um gesto arrogante de civilização. Os “bárbaros” também podem ter pós-graduação universitária.

Há várias décadas, o antropólogo francês Claude Levy Straus - em seu livro "Antropologia Estrutural" - descreveu entre os índios "Cuna" do Panamá o trabalho dos xamãs da tribo. Ele chamou o efeito que produziram de “eficácia simbólica”. Mais tarde, vários experimentos rigorosos publicados pela revista “Science” forneceram evidências de que o uso de placebos como analgésicos não apenas atenuou a dor, mas o fez através dos mesmos mecanismos humorais e vias neuroendócrinas que muitos medicamentos, como os opioides, por exemplo.

Sintomas, placebo e cérebro bayesiano

Apesar do seu sucesso, o modelo biomédico não forneceu uma explicação adequada de dois fenômenos bem demonstrados: sintomas sem alteração fisiopatológica e alívio após administração de placebo.

O cérebro bayesiano

O sistema nervoso lida constantemente com um fluxo contínuo e potencialmente avassalador de sinais variáveis ​​provenientes do nosso corpo e dos nossos sentidos. Por uma questão de adaptação, o cérebro deve converter este jogo confuso de estímulos sensoriais e disparos neurais numa percepção confiável do mundo. O debate na ciência cognitiva gira em torno de como exatamente o cérebro executa essa tarefa.

A percepção é cognitivamente modulada e pode ser melhor considerada um processo de previsão baseado na integração de informações sensoriais, experiências anteriores e pistas contextuais. Sentimos dor porque prevemos que estamos sofrendo, com base na integração de informações sensoriais, experiências anteriores e dicas contextuais.

Toda autorrepresentação está incompleta

“Verdade e sentido não são a mesma coisa, o erro consiste em interpretar o sentido segundo o modelo da verdade” (Hanna Arendt).

Criamos mapas nos quais o cartógrafo assume que isso está fora do seu trabalho. Ao não nos incluirmos naquilo que é representado, acabamos por nos convencer de que isso é estranho e independente de nós. Que os medicamentos produzem o seu efeito independentemente do que o encontro entre médico e paciente facilite ou impeça. Que as pistas auditivas ou não-verbais carecem de efeitos mensuráveis. Desenhamos mapas que chamamos de “realidade”. Primeiro criamos uma história, depois ela nos muda. Médicos e pacientes fazem parte de um dispositivo cultural complexo que cria significado e coerência narrativa. Somos reguladores sociais homostáticos. As emoções funcionam como um sistema imunológico: os laços desencadeiam uma reação inflamatória quando algo os ameaça. Mas também existem maneiras de atenuar essa resposta. Amigos, familiares, profissionais de saúde e grupos de membros são uma espécie de “lobos frontais estendidos”, como afirma o psiquiatra James Griffith. Nós transformamos uns aos outros, para melhor ou para pior. Porque não podemos fazer isso sozinhos.

Daniel Flichtentrei