"Cuando el sabio señala la luna, el necio mira el dedo" (Confucio)

Los médicos nos hemos acostumbrado a considerar que la ignorancia consiste en no tener información. Pero la realidad, en su vertiginosa transformación, nos enfrenta a otras formas de ignorar. La ignorancia no consiste en no tener información sino en no saber. Es posible no saber porque se carece de información pero también es posible no saber teniendo información pero ignorando qué hacer con ella, cuál es su significado, cuál su relevancia o cuál es su pertinencia en un contexto determinado. La información es un insumo del conocimiento, no su definición. Yo tengo bastante información acerca de las reglas del fútbol, pero “no sé” jugar; soy un “ignorante” en cualquier puesto, en cualquier campo de juego.

Esta clase de malentendido es producto del uso indiscriminado de los términos saber e información como si fueran equivalentes. La medicina suele sentirse confiada porque está abrumada de datos a los que confunde con conocimiento. Cuando las circunstancias nos enfrentan a la incertidumbre de la clínica, apelamos a resolverla con el único recurso que aprendimos a valorar: más información. Pero la acumulación de datos sin una hipótesis multiplica la incertidumbre en lugar de atenuarla. Entonces, volvemos a “cargarnos” de más información como si fuese el único combustible para el pensamiento. Datos cada vez más complejos, cada vez más sofisticados, cada vez más inútiles.

La información por sí sola no explica el mundo. A partir de un punto crítico, incluso oscurece el mundo. (Byung Chul Han, Infocracia)

La información es imprescindible y al mismo tiempo completamente insuficiente. Lo que nos hace médicos es saber qué clase de información necesitamos para confirmar o refutar una hipótesis. La clave es seleccionar los datos pertinentes para el caso, el escenario, los deseos y los valores de nuestros pacientes. Las conjeturas diagnósticas preceden a la búsqueda de información, nunca la suceden. Ninguna conjetura relevante nace por la mera acumulación de datos. Y, cuando lo hace, sugerida por los hallazgos no previstos, es en general fútil e irrelevante a los efectos del caso real (es incidental, no causal). No se trata de que no encontremos anormalidades o disfunciones al solicitar estudios sin un criterio diagnóstico que los oriente; por el contrario, la verdadera calamidad es que sí las encontramos.

Como Yu Tsun, el personaje del “El jardín de los senderos que se bifurcan” de Jorge Luis Borges, vamos detrás de caminos laterales que se ramifican al infinito y que en lugar de acercarnos, nos alejan del objetivo. Caemos en una multitud de dimensiones paralelas de diagnósticos que no buscábamos y que en nada se relacionan con el motivo original. O peor aún, tomamos esos nuevos datos como las causas del malestar que estamos estudiando cuando no son más que meras asociaciones no causales. Los senderos nunca se acaban, el laberinto se cierra sobre sí mismo. Caminamos en círculos porque no sabemos hacia dónde vamos.

El objetivo de la medicina es la relevancia clínica NO la significación estadística ni la modificación de variables subrogantes.

Desorientados pero convencidos, porque nos han enseñado –y lo hemos aprendido con obediencia y sin crítica- que la medicina consiste en acumular datos y buscar obsesivamente la certeza. No vemos que no vemos. Esta ceguera es en un escotoma epistemológico que nos impide percibir y pensar en lo que hacemos (metacognición). No solo en el diagnóstico, también en las intervenciones terapéuticas: arterias obstruidas sin clínica que se desobstruyen automáticamente sin considerar las evidencias que lo desaconsejan; imágenes de alta complejidad en la lumbalgia sin signos de alarma; alimentación enteral en demencia avanzada; alimentación parenteral temprana en terapia intensiva; cirugía bariátrica indiscriminada sin consideración del contexto ni del perfil metabólico y hormonal, etc. Se modifican variables pero no la evolución clínica en lo que se denomina “ilusión de control”, un desvío cognitivo propio de razonamientos inválidos. El objetivo de la medicina es la relevancia clínica NO la significación estadística ni la modificación de variables subrrogantes.

Describir no es explicar. Podemos estar rodeados de datos verdaderos pero no comprender los fenómenos de los que proceden. El biólogo Daniel Nettle afirma al respecto: "Las explicaciones, según las normas de la comunicación humana, no solo deben ser verdaderas, sino también relevantes. Cuando explico por qué su casa se quemó: "había oxígeno en la atmósfera" es una mala explicación, mientras que "alguien estaba fumando en la cama" es una buena explicación.

El mapa y el territorio

Confundir el mapa con el territorio es una tragedia clínica

Con frecuencia se publican trabajos de investigación que muestran resultados negativos respecto de intervenciones que, aun resultando eficaces para modificar una variable determinada o biomarcador, no logran tener impacto clínico en la evolución de los pacientes. Afortunadamente el método científico ofrece resguardos para advertir sobra la confusión entre variables subrogantes y puntos finales duros como la mortalidad, la supervivencia o la aparición de episodios clínicos mayores.

La era del "Big Data" en biología y medicina no consiste en la mera acumulación de variables cuantitativas, está indisolublemente asociada a una teoría que los sustenta: la biología y medicina de sistemas. Es, al contrario de lo que le suele creerse, este cuerpo teórico lo que orienta la integración de los datos en una perspectiva sistémica capaz de dar cuenta de las propiedades emergentes de fenómenos complejos como la vida o la enfermedad que no pueden comprenderse desde el reduccionismo mecanicista y aislados del ambiente donde suceden. Pese a las ingenuas afirmaciones que muchos sostienen, no existe una ciencia ateórica.

"Quien dedique parte de su tiempo al estudio de la epistemología: no confundirá lo que se postula con lo que se deduce, la convención verbal con el dato empírico, la cosa con sus cualidades, el objeto con su conocimiento, la verdad con su criterio". Mario Bunge

En las más diversas circunstancias cotidianas apelamos a indicadores cuantificables que empleamos como medidas de situaciones clínicas complejas: fiebre, presión arterial, peso, glucemia, colesterol. Estos indicadores no son “causas”, ya que las cosas no pueden ser causas solo los procesos pueden serlo; “no es el puñal sino la puñalada lo que hiere” como nos enseñaba Mario Bunge. Sabemos que las modificaciones de estas variables señalan solo algunos aspectos que co-varían con la evolución de las enfermedades en las que se utilizan. Lo sabemos, pero casi siempre lo olvidamos. En el razonamiento clínico es recomendable que nuestro cerebro analítico supervise lo que nuestro cerebro intuitivo hace sin consultarnos. El mundo en el que la correspondencia entre causa y efecto es uno a uno, es fácil de entender, pero no es la clase de mundo que habitamos.

De este modo, impulsados por la repetición de la secuencia de: medir, intervenir y volver a medir, podemos confundir la medición con lo medido (“el dedo que señala la luna con la luna señalada por el dedo”). Toda medición se corrompe cuando la métrica en sí misma se prioriza por sobre el rasgo que representa. La automatización de las conductas o el seguimiento irreflexivo y descontextualizado de algoritmos y guías de práctica clínica también facilitan este imperdonable olvido.

Toda medición se corrompe cuando la métrica en sí misma se prioriza por sobre el rasgo que representa

Es posible que, como tantas otras veces, las palabras (o el uso que hacemos de ellas) terminen reemplazando a lo que designan. Como si el dedo que señala la cosa se confundiera con la cosa señalada por el dedo. Es muy frecuente -en la medicina y en la vida- que tomemos una cosa por otra: al éxito por el prestigio, al placer por la felicidad, a la epidemiología por la clínica, a un biomarcador por la enfermedad, al riesgo por el peligro, a la correlación por la causalidad, a la biología por la biografía, a permitir morir por dejar morir. Como el Hidalgo Caballero, tomamos los rebaños por ejércitos.

La lingüística nos ofrece un concepto muy interesante del que podríamos apropiarnos: la metonimia. También denominada transnominación, es un fenómeno de cambio semántico por el cual se designa una cosa o idea con el nombre de otra sirviéndose de alguna relación existente entre ambas. Es decir una palabra, un signo, que evoca un concepto en general más complejo. La parte por el todo, un significante que se desplaza hacia otro significante que le es próximo. Existen múltiples tipos y modalidades de uso de la metonimia.

¿Qué pasa en la práctica médica?

«En la vida, caballero, lo único que necesitamos son hechos, ¡nada más que hechos! Vamos con la regla y la balanza siempre en el bolsillo, dispuestos a pesar y medir cualquier partícula de la naturaleza humana. La educación y la vida son números, un caso de pura aritmética». (Charles Dickens, “Tiempos difíciles”, 1.854)

En la clínica podríamos afirmar que el peso corporal o el índice de masa corporal son indicadores (aunque muy imperfectos) de la obesidad, las cifras de presión arterial de la enfermedad hipertensiva, la glucemia de la diabetes, la talla del crecimiento, etc. Dado que la práctica nos obliga a interactuar con estas mediciones a diario no es infrecuente que adquieran un ilusorio carácter ontológico, es decir de cosas u objetos en sí, con entidad propia. De este modo nos focalizamos en una variable perdiendo de vista aquello de lo que es un indicador. Reemplazamos una cosa por otra como la metonimia lo hace con los significantes lingüísticos.

Si reducimos el nivel plasmático de colesterol con el objeto de prevenir la ateroesclerosis o el de glucemia con el propósito de evitar o retrasar la retinopatía o la insuficiencia renal diabética es conveniente no ensombrecer el objetivo final oculto bajo la fascinación por la cifra y lo medible. Bastaría una rápida observación acerca de algunas de las acciones que a diario tomamos y de las actitudes que revelan para comprender que periódicamente deberíamos recordar que:

• Las cifras de presión arterial NO son la enfermedad hipertensiva.
• Las cifras de glucemia NO son la diabetes.
• El peso NO es la obesidad.
• Las cifras de colesterol NO son la ateroesclerosis.

En otro artículo publicado en IntraMed recordábamos que: "los cuerpos no son cosas sino procesos que cuentan historias. La clínica no puede cometer el error de ignorarlo". La medicina está atravesada por un continuo tráfico de historias. Narraciones cotidianas que buscan dar sentido a los que nos pasa en la vida. Si usted agudiza el oído escuchará voces o elocuentes silencios que cuentan padecimientos siempre únicos, íntimos, personales. Sin palabras, la medicina no sería nada. Apenas una técnica mediocre y auto-satisfecha. Un páramo de cifras y algoritmos al servicio de la estandarización de las personas. Ninguno de estos valores puede ser capturado por la cuantificación como único recurso de la indagación. Sus valores son cualitativos  e irreductibles a la cifra.

Según el epistemólogo Judea Pearl en su libro "The book of why": "Modificar un indicador puede no modificar una causa. Ver caer el barómetro aumenta la probabilidad de la tormenta, mientras que forzarlo a caer no afecta esta probabilidad. Nadie considera que la caída del barómetro sea la causa de la próxima tormenta."

Se denomina operacionalismo al error metodológico que consiste en identificar un fenómeno con la operación que realizamos para verificar su presencia. Así se podría identificar el tiempo con el tic tac de un reloj o la temperatura con la lectura de un termómetro. ¡Esto no es una pipa!

La traición de las imágenes, «Esto no es una pipa», 1928, René Magritte

Cuando vas en la dirección incorrecta, el progreso consiste caminar hacia atrás

Obsesionándonos a nosotros mismos y a nuestros pacientes alrededor de la aritmética de las variables podríamos desdibujar los verdaderos fines de las intervenciones que realizamos. Todos sabemos que es posible modificar muchas de ellas sin que esto se traduzca automáticamente en el impacto clínico que procuramos o, lo que es peor aún, empeorándolo. Muchas investigaciones han demostrado en los hechos que esto resulta posible: Torcetrapib en la enfermedad coronaria, tratamiento intensivo de la glucemia en la diabetes, cirugía artroscópica de rodilla, tamizaje indiscriminado del cáncer mama, de próstata, renal o tiroideo, etc.

Cada una de estas variables opera en un contexto, señala situaciones mucho más complejas que lo que la mera cifra puede denotar lo que en modo alguno le resta valor a su propia –y a menudo imprescindible- existencia. Aquello que es señalado podría quedar oculto por lo que lo señala. El fin último de las intervenciones médicas son los hechos clínicos duros y significativos para la extensión y la calidad de la vida de las personas, no la modificación de biomarcadores.

Una regla que se midiera a sí misma sería un instrumento autorreferido que se ubicaría en los bordes de la inutilidad y la locura. Termómetros, balanzas, tensiómetros, resonadores magnéticos o determinaciones bioquímicas son prótesis tecnológicas que amplían la mirada y orientan el juicio clínico, pero que están a su servicio no en su reemplazo. La seducción de la cifra, la utópica pretensión de reducir el mundo a sus dimensiones confundiendo los modos de estudiar la realidad con la realidad misma es un riesgo del que se debería estar advertido. Los indicadores son un recurso para conocer las cosas y procesos (gnoseología) pero no las cosas o procesos que pretendemos conocer (ontología).

Un diagnóstico siempre ha sido para mí un delito de opinión. (Antonio Lobo Antunes, Segundo libro de crónicas)

Nuestro apetito de cierre es un desvío cognitivo muy frecuente. Los atajos del pensamiento (heurísiticas) son muy útiles en ciertos contextos, pero muy peligrosos en otros. Nombrar algo suele limitar el esfuerzo por seguir investigando. Es una señal que tranquiliza y desactiva la curiosidad epistémica. En los tiempos que vivimos hay una gran presión social e institucional por darle un nombre a las cosas. La incertidumbre clínica es una emoción aversiva y ese rasgo es el estímulo para la búsqueda. Clausurarla sin resolverla es un placebo para los médicos o la burocracia pero un peligro para los pacientes. Un diagnóstico es una herramienta conceptual con valor pragmático exclusivo en su área de aplicación. No agota la descripción de un fenómeno –ni lo pretende- porque reconoce el “exceso de significado” de toda experiencia humana. (Humildad epistémica).

“Lo corriente en el hombre es la tendencia a creer verdadero cuanto le reporta alguna utilidad. Por eso, hay tantos hombres capaces de comulgar con las ruedas del molino”. (Antonio Machado, “Juan de Mairena”)

Desde ya que nada de esto sucede porque seamos tontos o porque seres perversos se ocupan de tergiversar la realidad. Eso también es reduccionismo (social). Las conductas se reproducen porque existe una estructura de incentivos que así lo promueve. Es decir, operan en el interior de un dispositivo cultural, científico, económico (o de otro tipo) que premia determinadas acciones y no otras. Un principio evolutivo de nuestra especie es que "lo que se recompensa, se reproduce". Este sencillo axioma biológico forma parte de la estructura causal del mundo, incluso cuando nos esforazmos por ignorarlo. Como afirma el psicólogo evolutivo David Pinsof: "Cuanto más conscientes seamos todos de nuestras estructuras de incentivos, más incentivados estaremos a elegirlas sabiamente." 

"Quizás el mayor problema al que se enfrentan las ciencias académicas es que lo que es medible a menudo es irrelevante, y lo que es relevante a menudo no se puede medir". (George Vaillant)

¿Cómo podemos estar tan bien informados y saber tan poco? El fraude fundamental consiste en vender lo nuevo como relevante. Las noticias son para la mente lo que el azúcar es para el cuerpo: apetitosas, fácilmente digeribles y extremadamente dañinas. (Rolf Dobelli, "Stop reading the News")

Correr detrás de los datos y no llegar a ninguna parte

Como los mapas del relato de Borges que tenían la exacta dimensión del territorio que representaban, a menudo sucumbimos a nuestro apetito de maravillas y creemos que un signo es capaz de significarlo todo. Entonces, la empecinada diversidad del mundo, nos sacude para arrebatarnos de la ambición de encontrar un nombre que contenga la totalidad de lo nombrado. Un utópico Aleph con el que una y otra vez nos hipnotizan y nos manipulan sin que logremos aprender de los sucesivos fracasos. La necesidad imperiosa de las personas de mantener una narrativa consistente puede triunfar sobre la memoria de lo que realmente ha ocurrido.

Que la ciencia recorte la realidad con el propósito de estudiarla, que construya indicadores que remitan a fenómenos que los exceden; en fin, que genere modelos conceptuales y objetos de conocimiento no implica que sus construcciones sustituyan la complejidad a menudo inabordable de lo real. Cerrar deliberadamente un ojo para focalizar la mirada en un aspecto minúsculo y particular, no es lo mismo que no volver a abrirlo nunca más. El reduccionismo científico es metodológico, nunca ontológico. Olvidarlo es un error epistemológico, es una vía directa que conduce al exceso diagnóstico y terapéutico, un modo bastante poco sutil de abusar de las analogías y las sustituciones. Una forma de ignorancia ilustrada, una vulgaridad.

La medicina es la puesta en práctica de un saber al servicio de un padecer. No al revés. La clínica no es más que el intento de una persona por atenuar el sufrimiento de otra. El resto son dispositivos, recursos, tecnologías o meros espejitos de colores que disputan el centro de una escena que nunca deberían ocupar. Ser médico implica decidir cuándo hacer algo, pero también cuando no hacerlo. No son los pacientes quienes deben ajustarse a nuestras definiciones, sino éstas a ellos. Quien decide cuál es el criterio de verdad, quien impone qué debe  medirse y con qué instrumentos hacerlo, quién decide cuál es la solución, qué es el éxito y qué el fracaso, también decide en que consiste el problema. Entonces, no solo sabe, manda. Eso no es inocente y es muy peligroso. El imperativo categórico de la profesión es humano, no técnico. Estamos tan obsesionados con la iluminación de las métricas que oscurecemos lo medido. Tan concentrados en el mapa que perdemos de vista el territorio. Tan abrumados con las respuestas que se nos van olvidando las preguntas.

Daniel Flichtentrei (2024)