En un libro reciente que articula el conocimiento científico con su experiencia personal, el Dr Haider Warraich hace algunas afirmaciones tan rotundas como ésta: "Tenemos que comprender algo muy elemental, algo que está en el centro de lo que debemos lograr si queremos hacer retroceder la actual epidemia de dolor y de consumo de opiáceos y evitar que otra se repita en el futuro: ¡Casi todo lo que sabemos sobre el dolor y cómo lo tratamos está mal!" ("The song of our scars", Haider Warraich).
Quienes asistimos a diario a personas que nos consultan por cuadros dolorosos crónicos, somos testigos de la alarmante frecuencia con que nuestro abordaje clínico y terapéutico fracasa. La pregunta es ¿por qué? Como tantas veces en medicina, la realidad amenaza nuestros marcos teóricos. Como tantas veces, nos resistimos a modificarlos porque sobre ellos se construye nuestra certeza, nuestra práctica, nuestra zona de confort epistémico y, no pocas veces, nuestra identidad profesional. Pero tarde o temprano, la realidad se impone. El dolor crónico reclama ser pensado desde otras perspectivas, nuestro pacientes lo necesitan, es ahora, es urgente.
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La codificación predictiva
El cerebro no solo percibe sino que predice el mundo.
La información no solo fluye desde nuestros sentidos hacia los niveles superiores, sino que esos niveles "predicen" la entrada de nuestro entorno, le dan significado e influyen en la percepción. Este mecanismo se denomina procesamiento o codificación predictiva. Publicamos una clase sobre este tema en IntraMed que pueden encontrar acá.
Nuestro cerebro genera continuamente modelos del mundo a su alrededor. Predice la explicación más plausible de lo que está sucediendo en cada momento. El problema es que a veces se equivoca y este error predictivo produce disonancia cognitiva, trastornos del aprendizaje, ansiedad, depresión, dolor o fatiga.
El cerebro hace inferencias probabilísticas sobre el mundo basadas en un modelo interno, calculando la "mejor conjetura" sobre cómo interpretar lo que está percibiendo (aferencias). Aplica la estadística bayesiana, cuantifica la probabilidad de un evento basado en la información relevante obtenida de experiencias anteriores (experiencia, historia). En lugar de esperar a que la información sensorial impulse la cognición, el cerebro siempre está construyendo activamente hipótesis sobre cómo funciona el mundo y usándolas para explicar los fenómenos y completar con inferencia probabilísticas los datos faltantes.
Para lidiar con rapidez y fluidez con un mundo incierto y ruidoso, cerebros como el nuestro se han convertido en maestros de la predicción. Percibir, imaginar, comprender y actuar ahora están agrupados, emergiendo como diferentes aspectos y manifestaciones de la misma maquinaria subyacente basada en la predicción.
“La experiencia es la experiencia del mundo que se espera experimentar. Toda experiencia es una alucinación controlada”. (Andy Clark)
El mundo es un mundo hecho de patrones de expectativa: un mundo en el que las ausencias inesperadas son tan perceptivamente sobresalientes como cualquier evento concreto, y en el que todos nuestros estados mentales están coloreados por estimaciones de nuestra propia incertidumbre
La "interpretación" de las sensaciones no solo se refieren al mundo exterior, exterocepción, sino al mundo interior, interocepción. Percibimos cambios en nuestro cuerpo y les asignamos significado de acuerdo a nuestros conceptos previos, nuestra experiencia de vida y al contexto donde suceden. Las mismas percepciones somáticas (interoceptivas) pueden tener distintos significados en contextos diferentes y en personas diversas: dolor, fatiga, amenaza, ansiedad, depresión, etc.
Después de que una señal de dolor llega al cerebro se procesa en busca de significado. Basado en las experiencias y expectativas de una historia de vida se modula la experiencia dolorosa. El dolor agudo y el crónico son completamente distintos, y no hay justificación para tratarlos de la misma manera. Si alguien siente dolor es porque el cerebro ha llegado a la conclusión, por alguna razón u otra, de que está amenazado y en peligro y necesita protección; el truco es descubrir por qué el cerebro ha llegado a esta conclusión.
El dolor y la Evolución de la especie
Los estados mentales dolorosos como la ansiedad, la culpa y el bajo estado de ánimo pueden haber evolucionado a partir de precursores del dolor físico. La evidencia preliminar encuentra datos anatómicos y genéticos coincidentes. Las diferencias entre el dolor somático y el dolor psíquico son menores de lo que siempre hemos creído. Tales ideas de la medicina evolutiva pueden ayudar a comprender la vulnerabilidad al dolor crónico de nuestra especie.
La utopía de “un mundo sin dolor”, no solo es imposible, es indeseable y, por cierto, muy peligrosa.
El valor adaptativo del dolor se demuestra, a menudo trágicamente, por los síndromes de deficiencia del dolor. Las personas nacidas sin capacidad para experimentar dolor acumulan un daño tisular creciente, especialmente en la piel y las articulaciones, y no logran defenderse completamente contra las enfermedades y los traumas. El resultado es la deformidad, los problemas de movilidad y la muerte prematura. En particular, el daño resulta no solo de factores exógenos, sino también de la falta de motivación para los pequeños movimientos que protegen las articulaciones y la piel del daño causado por la presión o la pérdida del suministro de sangre; estos problemas demuestran el papel de la nocicepción en la motivación de la inquietud adaptativa.
El principio del detector de humo
El costo de reaccionar ante una señal de alarma falsa es muy inferior al costo de no hacerlo antes una amenaza real.
¿Por qué la selección natural daría forma a un mecanismo de regulación que expresa el dolor cuando no es necesario? En términos más generales, ¿por qué las defensas como la tos, la fatiga, los vómitos, la ansiedad y la inflamación son tan excesivas como lo demuestra la aparente seguridad de los medicamentos que las bloquean?
Una parte de la respuesta proviene del principio del detector de humo. Si la magnitud de una amenaza es incierta, ¿qué umbral de respuesta maximizará la aptitud? La respuesta depende del costo de la respuesta defensiva y del costo de no expresar esa respuesta si el peligro está realmente presente. Muchas respuestas, especialmente las reacciones conductuales al peligro físico, o las respuestas inflamatorias a las infecciones, son relativamente baratas en comparación con la catástrofe que podría resultar de una respuesta inadecuada.
La selección natural da forma a los mecanismos que regulan las defensas basadas en los principios de detección de señales, la teoría matemática que describe los costos y beneficios de responder o no responder en situaciones de incertidumbre. Se puede resumir señalando que las falsas alarmas y las respuestas aparentemente excesivas prevalecen en el cuerpo, al igual que en los detectores de humo domésticos.
Sentir dolor y no ser reconocido (injusticia epistémica en medicina)
Un grave problema que crece día a día es el de las personas que se quejan de dolor pero no son reconocidas por la mirada médica reduccionista, presa del criterio del daño estructural como única causa legitimada para sentirlo. La prevalenica alarmante de cuadros de dolor crónico y las epidemias derivadas de su tratamiento (opioides), no son solo cuestiones médicas sino culturales. La idea de que "un mundo sin DOLOR" es posible: es reciente, es falsa y es muy peligrosa. Algunos ejemplos de la literatura contribuyen a trazar el panorama del que hablamos.
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Citas "El sesgo de que el dolor debe ser siempre el resultado de anomalías estructurales de la columna o musculares, y la errónea creencia de que las EMOCIONES no inducen cambios fisiológicos, ha contribuido a un "desastre iatrogénico" que, como sociedad, estamos pagando muy caro." (Crooked: Outwitting the Back Pain Industry and Getting on the Road to Recovery de Cathryn Jakobson Ramin HarperCollins Publishers ISBN-10: 0062641786 , ISBN-13: 978-0062641786) "En ciertos casos, el dolor puede surgir en ausencia de nocicepción, incluso la nocicepción de alta intensidad puede no producir una experiencia subjetiva de dolor. Además, la experiencia subjetiva del dolor puede ser activada por insumos no relacionados con la nocicepción." (The Positive Consequences of Pain: A Biopsychosocial Approach, Brock Bastian)
La filósofa Miranda Fricker denomina “Injusticia Epistémica” al descrédito sistemático de los reclamos y del conocimiento de las personas oprimidas acerca de su propia experiencia. El conocimiento experiencial es devaluado, las posiciones de poder ostentan un “privilegio epistémico”. Se pueden distinguir dos tipos.
1. Injusticia testimonial: los puntos de vista de los sufrientes acerca de su propio padecimiento son ignorados, desacreditados, o rebajados. Se desacredita el discurso de un sujeto por causas ajenas a su contenido. El emisor es desacreditado debido a los prejuicios que de él tiene su audiencia.
2. Injusticia hermenéutica: los sufrientes son excluidos de la participación en la construcción del sentido o de la posibilidad de participar en la constricción del conocimiento médico acerca de la condición que los afecta.
Epistemic Injustice: Power and the Ethics of Knowing, Miranda Fricker, Oxford Academic Press "Los pacientes con dolor crónico, que no están alineados con un enfoque médico algorítmico que premia los trastornos que puede visualizar, se han convertido en parias. Viven en el purgatorio de luchar por la legitimación de su sufrimiento entre la enfermedad física y psicológica." ("The song of our scars", Haider Warraich) "La comprensión de la neurociencia del dolor y la apreciación más completa de todos los mecanismos biopsicosociales relacionados con la persona en su totalidad, no los déficits de tejidos aislados, puede ser un enfoque más beneficioso para mejorar los resultados para los pacientes con condiciones de dolor crónico." (Treat the Patient, Not the Label, Louw, Adriaan, Schmidt, Stephen, Zimney, Kory, et al.) "La medicina tiene la autoridad para etiquetar la queja de un hombre como una enfermedad legítima, para declarar enfermo a un segundo hombre aunque él mismo no se queje, y para negarle a un tercero el reconocimiento social de su dolor, aunque él sufra ese padecimiento." (Natural Causes, Barbara Ehreinreich) La medicina cumple la función de legitimar la enfermedad porque como sociedad, ese es el papel que le hemos elegido. La idea del cuerpo como máquina es un obstáculo para comprender malestares que no involucran daño estructural; tal vez el motivo más frecuente de consulta actual. (Head First: How The Mind Heals The Body, Alastair Santhouse, 2021) Un diagnóstico es una herramienta conceptual con valor pragmático exclusivo en su área de aplicación. No agota la descripción de un fenómeno –ni lo pretende- porque reconoce el “exceso de significado” de toda experiencia humana. (Humildad epistémica). (The hermeneutics of symptoms, Alistair Wardrope , Markus Reuber. Med Health Care Philos, doi: 10.1007/s11019-022-10086-z. Epub 2022 May 3.) "No sé si alguna vez sintieron ese dolor. Un dolor tan fuerte como un estampido en el cielo de la barriga, la sensación de tener a mucha gente peleándose dentro del cuerpo de uno, gente que no termina de matarse nunca. No sé si saben a qué me refiero cuando les hablo de un dolor sin nombre, de las ganas de meterse debajo un risco y esparcerse para siempre y que el dolor se esparezca con uno. De ir al médico con actitud de llegar a adorar a la virgen, pa' ver si le hace el milagrito a uno, y decir ay por favor ayúdeme usté señor doctor ayúdeme por lo que más quiera y que el doctor le diga a uno que no, que no se ve nada en la ecografía, que no aparece nada en la analítica de sangre, que usté está bien señora, que no sé si ha oído hablar del síndrome del colon irritable, que no sé si sabe que ese dolor puede ser de origen neurológico, que usté es una persona muy nerviosa, que tómese este diazepam tranquilita, y se calle usté como se callan las niñas en el colegio cuando la maestra les dice que ya está bien de tanto alegar con la compañera." ( "Al dolor no se arregosta". Andrea Abreu, Público.es). "El dolor se aprende imitando las expresiones o conductas que se le asignan. De lo contrario, un niño no podría saber qué significa un dolor de muelas. Cuando significamos algo, no es como tener una figura muerta, sino que nos dirigimos hacia aquello que significamos." (Investigaciones filosóficas Philosophische Untersuchungen- Ludwig Wittgenstein.) Si Franz Kafka hablara de los enfermos con dolor crónico sin daño podría decir lo mismo: "Para el Sr. K., la exoneración no es el punto. Su verdadera esperanza es encontrar el crimen que pueda dar sentido al castigo y, al hacerlo significativo, hacerlo soportable." (El proceso, Franz Kafka) |
Cuando la clínica se convierte en una obsesiva acumulación de datos, la futilidad sustituye a la relevancia, confundimos el mapa con el territorio. Es una tragedia clínica. Perseguir biomarcadores, sin considerar lo que los “marcadores” “marcan”, convierte a la medicina en una burocracia aritmética. Según el epistemólogo Judea Pearl en su libro "The book of why": "Modificar un indicador puede no modificar una causa. Ver caer el barómetro aumenta la probabilidad de la tormenta, mientras que forzarlo a caer no afecta esta probabilidad. Nadie considera que la caída del barómetro sea la causa de la próxima tormenta."
Claro que existe el daño estructural y siempre debe ser reconocido y tratado. Pero es igual de evidente que el dolor puede existir en ausecia de alteraciones anatómicas. Es muy peligroso ser ciego al primer escenario, pero también al segundo. Pasar por alto un trastorno clínico produce daño, pero ignorar otros que nuestra mirada reduccionista no puede ver, no es menos iatrogénico. La epidemiología cambia más rápido que nuestros esquemas conceptuales: “El viejo mundo se muere. El nuevo, tarda en aparecer. Y en ese claroscuro emergen los monstruos” (A. Gramsci, 1891 - 1937). La clínica es un modo de ver orientado al padecimiento de las personas. No es nuestra mirada la que se debe subordinar a las imágenes o a otros marcadores, sino al revés. “Hay más cosas entre el cielo y la tierra, Horacio, que las que sueña tu filosofía.” (Hamlet, William Shakespeare, 1599)
Daniel Flichtentrei