"Están dos peces nadando cuando se topan con un pez más viejo nadando en sentido contrario, quien los saluda y dice, “Buen día muchachos ¿Cómo está el agua?” Los dos peces siguen nadando hasta que después de un tiempo uno voltea hacia el otro y pregunta “¿Qué demonios es el agua?” (David Foster Wallace)

Vivimos en un mundo saturado de estímulos constantes y a veces brutales. Son señales supernormales, más allá de la fisiología y destinadas a manipularla. Una de las formas de sobrevivir a ello es la adaptación mediante la insensibilización. Pero esa adaptación tiene un costo: para estimularnos se necesitan señales cada vez más frecuentes, cada vez más intensas, cada vez más dañinas. Es un bucle perpetuo de aceleración y trivialidad que sostiene el consumo a costa de la salud de los consumidores. Le ocurre a usted, me ocurre a mí. Insensibilizados y aturdidos no vemos que no vemos como es el mundo que habitamos. Ese escotoma epistémico nos impide responder a la pregunta que nos plantea David Foster Wallace: “¿Cómo está el agua? Entonces en lugar de dar una repuesta hacemos otra pregunta: “¿Qué demonios es el agua?”

¿Quién decide?

Acerca del libre albedrío, la voluntad y los automatismos

«Vamos a visitar al imán», dijeron las limaduras de hierro. (Oscar Wilde)

La Evolución ha configurado precisos mecanismos biológicos para cumplir con la función de seleccionar nutrientes y evitar tóxicos. La especie ha invertido millones de años para configurar los sistemas de señalización del hambre, la saciedad o la sed. Hoy los conocemos con una profundidad como nunca antes en la historia de la humanidad pero usamos ese conocimiento científico para manipular el consumo en lugar de proteger la salud. La cultura industrial ha perturbado gravemente los mecanismos regulatorios de la conducta. La pérdida de la regulación de la sensorialidad (palatabilidad) agredida por estímulos supernormales desde la infancia es un instrumento de manipulación del consumo y la causa de graves alteraciones metabólicas, obesidad, diabetes y otras enfermedades crónicas. Nuestra fisiología ha ingresado en la cadena de producción. ¿Quién decide qué vamos a comer? ¿En qué manos dejamos esa decisión fundamental para la supervivencia y la salud de la especie? 

Si fuésemos máquinas, cuanto más consumiéramos, menos desearíamos. Pero nuestra tragedia humana es que cuanto más consumimos, más hambrientos estamos. Queremos más, más rápido y más intenso. Lo que ayer fue un placer inesperado, hoy parece una necesidad y mañana será insuficiente. (Robert Sapolsky, Behave)

¿Qué es el declive hedónico? La exposición repetida a un estímulo reduce la respuesta hedónica (placer) mediante retroalimentación fisiológica, cambios de percepción y autorreflexión. La exposición prolongada de un receptor a altos niveles de su ligando reduce su número y afinidad (downregulation). No es un error sino una adaptación. La sensibilidad de un receptor aumenta ante lo escaso y disminuye ante el exceso. La exposición a altos niveles de un ligando reduce su número y afinidad. No es un error sino una adaptación. El problema es la intensidad o duración de la exposición (estímulo supernormal), no la respuesta adaptativa de insensibilización que genera. Para obtener la misma respuesta se requiere un estímulo cada vez mayor. 

El programa genético de los sers vivos se orienta a la supervivencia y a la reproducción de la especie por lo que la naturaleza configuró los mecanismos de selección de conductas y alimentos congruentes con esas funciones básicas.

Objetivos

• Calidad de nutrientes
• Cantidad de nutrientes
• Momento de ingerirlos

¿Cómo?

• Sensorialidad (atracción / aversión)
• Recompensa (bienestar)
• Regulación hambre / saciedad (interocepción)
• Ritmos circadianos

¿Qué comer?

La toma de decisiones ante un cambiante panorama ambiental puede ser la diferencia entre la vida y la muerte. El instinto selecciona los comportamientos automáticos y esto depende de una correcta interpretación de las señales ambientales. Para ello la sensorialidad debe ser un vehículo fidedigno de aferencias. Un error en la sensorialidad puede ser fatal por conducir a respuestas inadecuadas. Ningún sistema sensorial / recompensa puede funcionar de acuerdo a las necesidades si es sometido permanentemente a estímulos que superan su capacidad discriminatoria. El control del consumo alimentario y del gasto de energía están regulados por circuitos cerebrales muy precisos pero vulnerables en ambientes diferentes a aquellos parea los que fueron configurados (adipostato).

Un medio obesogénico puede dejar huella en los circuitos neuronales que participan en la regulación del equilibrio energético además de cambios en la microbiota intestinal. Nuestros hábitos de vida actuales producen efectos epigenéticos. Consumir alimentos poco saludables puede llevar a cambios neuroplásticos de diverso tipo.

• Neurogénesis
• Plasticidad sináptica
• Arborización dendrítica

"Nos hemos acostumbrado tanto a la visión atomística del mundo como máquina que se originó con Descartes que hemos olvidado que es una metáfora. Ya no creemos, como lo hizo Descartes, que el mundo es "como" un reloj. Creemos que "es" un reloj." (Richard Lewontin)

La idea de que es posible modificar conductas desencadenadas por estímulos por debajo del radar de la conciencia mediante la información y la reflexión racional es una muestra de "idolatría prefrontal" que confunde el método para analizar una conducta con el método para modificarla. Los criterios de la corteza prefrontal para seleccionar un alimento (valor nutricional) coincidieron con los  subcorticales (propiedades organolépticas) hasta que la industrialización rompió esa congruencia biológica para manipualr las aferencias sensoriales y así gobernar la conducta ingestiva con productos hiperpalatables en lugar de "alimentos".

El consumo ilimitado desafía todos nuestros mecanismos regulatorios causando obesidad, diabetes, adicción a las drogas y sus secuelas. Hasta ahora hemos buscado soluciones técnicas (“balas de plata moleculares”) como los fármacos para tratar circuitos complejos del metabolismo, el apetito y el estado de ánimo.

Peter Sterling se pregunta: ¿por qué nuestro sistema regulador, cuya evolución está ajustada para pequeñas satisfacciones, ahora demanda constantemente más y más? Y responde: "Porque estamos configurados para privilegiar la "oportunidad" de comer por sobre otras conductas. Cuando un animal carece de alimentos, las neuronas hipotalámicas se disparan para indicar “hambre” y desencadenan una conducta de búsqueda de alimentos (forrajeo)."

El objetivo de la aptitud física obliga al cerebro a priorizar las señales motivadoras. A medida que aumenta el hambre, disminuye el interés para otras actividades: sexo y defensa. Las señales que inician la búsqueda de alimento y la alimentación en el cerebro, son anticipatorias. Operan integradas con señales competitivas para equilibrar la oportunidad con la urgencia. El entorno alimentario actual estimula respuestas reflejas automáticas que aumentan el deseo de comer y la ingesta calórica. Es probable que los mecanismos que afectan la ingesta de alimentos no sean solo una cuestión de toma de decisiones consciente basada en el conocimiento. Es extremadamente difícil hacerlo ya que el procesamiento de las señales ambientales está “diseñado” para operar por debajo del nivel de la consciencia. Las sensaciones asociadas con la dopamina para consumir alimentos (motivación, saliencia) pueden no distinguirse de las sensaciones de hambre causadas por un nivel bajo de glucosa en sangre (homeostáticas).

Las tendencias humanas a comer en exceso están siendo amplificadas por las prácticas y técnicas sociales modernas, que no se perciben ni se resisten fácilmente. Las estrategias del marketing de productos ultraprocesados se sustentan en:

• La manipulación y no en la persuasión.
   
• En la fisiología y no en la razón.
   
• En la desigualdad y la miseria y no en la equidad de acceso.
   
• Los mensajes apelan a nuestras respuestas inconscientes automáticas y socavan nuestra capacidad de tomar decisiones cognitivas reflexivas.
   
• Mensajes que silencian la manipulación de la fisiología y desplazan la responsabilidad de sus consecuencias conductuales a sus víctimas.
   
• Las personas no tienen la capacidad de ignorar las señales en su entorno.
   
• Estamos “cableados” para lo contrario: sentirnos automáticamente atraídos por ellas.
   
• El autocontrol se fatiga, el control inhibitorio es una tarea cognitiva que demanda alta energía.
   
•  No es posible controlarse sin pagar un precio a corto plazo o perder el control a largo plazo.
   
• Cuando los recursos de funcionamiento ejecutivo se agotan, elegimos la opción predeterminada que disminuye requiere demandas de procesamiento (grasa y azúcar).

¿Cómo?

• Estímulos supernormales disponibilidad, saliencia, palatabilidad (visuales, olfativos y auditivos).
   
• Desacoplamiento de las respuestas homeostáticas de las hedónicas.
   
• Carecemos de la capacidad de estimar el volumen y cantidades de las porciones en función de su apariencia (evidencias).

“Liberamos a los gozos del querer de la sombría mazmorra del “esperar”. (Zygmunt Bauman, “Mundo consumo”)

Abandonar la trampa de trivialidad (desde las causas inmediatas a las causas de las causas)

Aprender, no solo es comprender, también es ver otros mundos.

Disponemos de muchos datos, pero de pocas teorías inclusivas. Es necesario dejar de adaptar la realidad a las viejas categorías para crear nuevas que den cuenta de la compleja y cambiante naturaleza de la patología humana. Se denomina “error categorial” a la inclusión de un problema en una categoría en la que no podrá encontrar su solución. No alcanza con proponer nuevas clasificaciones, antes es necesario crear nuevas categorías (taxones) en las cuales, más tarde, clasificar los hechos. Hay mucha evidencia experimental acerca de que aprender nuevas categorías modifica nuestra percepción.

La medicina aborda problemas cotidianos con explicaciones próximas sin tomar en cuenta las causas remotas ni la historia que esos fenómenos tienen en el largo tiempo evolutivo de la especie. Es imperativo abordar las causas de las causas, las causas raíz. La alimentación es hoy la fuente de casi todas las enfermedades crónicas más prevalentes: obesidad, diabetes, hipertensión arterial, dislipidemia, etc. Pero, ¿cuál es la historia de esos trastornos? ¿Dónde nace nuestra vulnerabilidad? ¿Cuáles son las razones sociales y biológicas que explican su explosión epidemiológica y nuestro fracaso terapéutico? ¿Cómo comprenderlos evitando la simplificación de culpabilizar a la víctima?

El modelo de causalidad: agente (activo) sujeto (pasivo) es otro obstáculo epistemológico, no existe ningún sujeto pasivo en biología, no hay efecto sin "propensión" (sensibilidad diferencial) y, pese a que nos resulta insoportable, en los seres vivos hay fenómenos determinados pero NO causales; la causalidad es solo una de las múltiples formas de la determinación.

No son los "estilos" sino las "condiciones" de vida

Hacer visibles las causas sistémicas de la enfermedad crónica ambiental es fundamental ya que están invisibilizadas por una epistemología ciega a sus propios límites. La conducta humana tiene determinantes poderosos y mecanismos biológicos que es necesario desentrañar para ser capaces de: describirlos, explicarlos y comprenderlos, que son tres instancias diferentes del conocimiento. De lo contrario será imposible modificarlos jamás. La manipulación de la conducta ingestiva no procede al azar, es producto del conocimiento íntimo de los mecanismos y circuitos involucrados. Es absurdo intentar en la consulta médica modificar -apelando a la voluntad y a la culpabilización- una serie de hábitos sociales que han sido configurados con recursos y una precisión científica de la que los médicos carecemos.

Afirma el doctor Robert Lustig: "La comida está más allá de nuestras necesidades; se ha convertido en comodity, ha sido reformulada para convertirla en sustancia adictiva". ("Fat Chance") El funcionamiento de los circuitos cerebrales de motivación / saliencia /recompensa así como los de hambre / saciedad son el recurso biológico mediante cuya manipulación se modela la conducta. El manejo de las aferencias sensoriales promueve comportamientos. El placer y la aversión han sido imprescindibles para la supervivencia de la especie. Hasta que se puso ese mecanismo como una eslabón más de la cadena de producción. No son ni el colapso de la voluntad ni la muerte del libre albedrío. Es la brutal manipulación de la fisiología puesta al servicio de los intereses sin considerar el precio que se paga por ello en términos de salud, bienestar y muerte. El “libre albedrío" se define como: el poder de tomar decisiones libres que no estén restringidas por circunstancias externas o por la necesidad. Es evidente que no es eso lo que les ocurre a nuestros pacientes en el mundo real.

"Mientras nos sentamos aquí en medio de nuestras úlceras, hipertensión y arterias endurecidas se nos hace muy difícil evitar la incómoda sospecha de que hemos caído desde un estado de gracia metabólica hacia algo parecido a nuestra decadencia nutricional." (Robert Sapolsky)

Hay una ingenuidad estructural en el abordaje de los problemas desadaptativos del presente. Una idea reduccionista que se limita a describir sin explicar, a exigir sin comprender y a corregir variables sin tomar en cuenta los motivos de sus desvíos. La epidemiología de nuestros días no solo reclama la apertura hacia nuevos conocimientos y diversas disciplinas, exige algo mucho más drástico en nuestro modo de pensar: una verdadera reformulación epistemológica del objeto de estudio. La biología y la medicina de sistemas, la teoría de la evolución, los mecanismos regulatorios homeostáticos y alostáticos y otros abordajes ausentes del conocimiento médico estándar apuntan en esa dirección.

Lo que sabemos es insuficiente; nuestras tradicionales herramientas cognitivas no logran comprender –y mucho menos modificar- la realidad que abordamos. No alcanza con mostrar los "hechos", es imperativo construir otros "modelos teóricos" que nos permitan interpretarlos. Los datos desnudos no existen, siempre necesitan de un marco conceptual que les dé sentido, que los interrogue con inteligencia y escepticismo crítico. Que los sitúe en el contexto en que van a ser aplicados. La contundencia de los hechos consiste en la mirada que les asigna un significado. Cada vez que nos dicen: "acá están los datos, y hablan por sí mismos", nos están engañando. Algo muy profundo debe cambiar en nuestro modo de pensar; ese cambio es urgente y debe ser radical.

Daniel Flichtentrei