Poco más de 30 días atrás, se confirmaba el primer caso positivo de monkeypox o viruela del mono en el Reino Unido, en una persona con antecedente de viaje a Nigeria, África. Hoy, según el mapa de los CDC, hay más de 900 casos confirmados en 29 países, más otros en estudio. Lo que no se sabe es por qué este brote, extenso y en marcha, ocurre ahora a nivel mundial.

Suposiciones no faltan: en un principio se habló de una posible mutación del virus que lo hubiera hecho más transmisible. Sin embargo, el doctor Tomás Orduna, Jefe de Medicina Tropical y Medicina del Viajero del Hospital Muñiz, explicó que  por ahora no parecería haber un cambio genético porque “los primeros estudios ligan a la variante que circula hoy con la occidental africana, asociada a casos prepandémicos importados de ese continente entre 2017 y 2019”.

Por supuesto que seguirán las investigaciones. Lo único que sí se sabe por ahora es que hubo eventos facilitadores del contrato estrecho necesario para la transmisión del monkeypox. “Es importante aclarar que la viruela de los monos puede afectar a cualquier persona, varones y mujeres de cualquier orientación sexual, niños y ancianos. Si bien hoy el 85% de los pacientes se componen de hombres que tienen sexo con hombres, miembros de la comunidad LGTB+, incluyendo bisexuales, hay que ser muy claro y no estigmatizar, ya que esto ocurre por antecedentes epidemiológicos de asistencia a eventos que favorecieron el contacto”, remarcó.  

“Uno de esos eventos fue una gran fiesta de la comunidad gay en las Islas Canarias, España, a la que concurrieron más de 80 mil personas, que bailaron, cantaron y se divirtieron. Después hubo otro pequeño pero poderoso grupo asociado con un sauna de la comunidad gay en Madrid. Y luego hubo un tercero, una fiesta fetiche gay en Amberes, Bélgica. Estos eventos han sido multiplicadores por contacto estrecho piel con piel en multitudes o transmisión comunitaria de saliva al toser, estornudar y cantar. Incluso en las relaciones sexuales, se puede contraer por el contacto estrecho inherente a una relación sexual y no por esperma y fluidos vaginales”, aclaró el médico infectólogo.

Quedan muchas preguntas que aún necesitan respuestas, como por ejemplo el tiempo que se necesita para que la enfermedad se transmita o la efectividad de las vacunas post exposición. Todas se irán respondiendo al tiempo en que avancen las investigaciones. Para aproximarnos, IntraMed entrevistó al doctor Tomás Orduna, quien habló de lo que se sabe y también de lo que aún se ignora, además de las posibles estrategias que deberán planearse a nivel mundial para enfrentar esta y otras enfermedades emergentes. Aquí, sus palabras

Principales diferencias entre la viruela clásica y la viruela símica.

El último caso de viruela, de una variante menor, ocurrió en Somalía en 1977. El último caso de la variante mayor, que había producido unos 300 millones de muertos a nivel mundial fue en 1972. Por ello, en 1980 se declara su erradicación. La viruela clásica (o mayor) fue una enfermedad que podía llegar como mínimo al 30% de mortalidad. En principio, la viruela de los monos se expresa de una manera más atenuada, más parecida a la menor (minor o alastrim).

La letalidad en la viruela símica va desde un 3 a un 10% según cuál de las dos subespecies contraiga la persona

La letalidad en la viruela símica va desde un 3 a un 10% según cuál de las dos subespecies contraiga la persona (una del centro de África que puede llegar al 10% contra el 3% de la variante occidental). Pero de los casos actuales que se dieron en occidente de la variante del centro de África no ha habido ningún fallecido. Esto podría explicarse en parte por la inmunogenética (cómo responden determinados grupos poblacionales o etnias a determinados patógenos), pero también por la hipótesis del estado nutricional, que ha sido excelente en los afectados europeos, mientras que uno podría sospechar que en África haya mayor desnutrición, más allá de la pluripatologías. Lo cierto es que aún no existe una explicación concreta de por qué los nuevos casos no causaron decesos.

En concreto, la diferencia entre la viruela clásica y la símica es el cuadro, la gravedad y junto con ello la letalidad. Pero la expresión es similar: fiebre, náuseas, falta de apetito, lesiones cutáneas (pápulas, que pasan a vesículas, luego a pústulas, después se genera una umbilicación alrededor de esa pústula y por último se forma la costra). Algo a tener en cuenta en la viruela de los monos es el dolor durante la umbilicación de las lesiones, algo no tan frecuente en la literatura descriptiva de la viruela clásica-

Contagios, lo que se sabe y lo que se ignora: tiempo, formas y discusiones  

El paciente puede contagiar en contacto con lesiones activas, hasta que caen completamente las costras.

También las lesiones orofaríngeas, presentes en ambas viruelas, pueden ser contagiantes, así como la saliva en tos y en estornudo, en gotas pesadas o gordas.

Por último, aunque no con el mismo peso del COVID, la transmisión aerógena es viable en ambientes cerrados, sin ventilación. Por eso se recomienda el uso de barbijo en pacientes aislados y la protección también aérea en equipos de salud.

En cuanto al contacto estrecho, es difícil cuantificar el tiempo exacto que lleva el contagio, aún no se han visto estudio que determinen si bastan 5 minutos o 15, pero lo cierto es que a más tiempo de contacto haya, la probabilidad aumentará.

Cuando la persona presenta lesiones que están en etapa de pústula, vesícula y costras que no cayeron, hay presencia del virus y puede contagiar. Como ejemplo, podrían aparecer lesiones aisladas e indoloras en el pene que podrían confundirse con herpes y durante una relación sexual se puede transmitir la enfermedad (pero por contacto con lesiones y no transmisión por esperma).

En la actualidad existen discusiones sobre cuándo una persona deja de contagiar la viruela del mono. Lo que se dice es que tiene que haber una caída total de costras, con lo cual lo que queda es una lesión absolutamente cicatrizada. Es ahí cuando la persona ya no infecta.

¿Puede persistir el ADN viral en gotas, aún después de la caída de costras?

En COVID-19, vimos personas con PCR positivo aún 60 días tras haberlo padecido. ¿Por qué? Porque quedaban restos genómicos de lo que fue la presencia activa y reproducible del virus.  Pero para poder decir que el que ese resto de ADN es infectante, primero tengo que poder lograr el cultivo del virus. En esto tenemos que ser cautelosos y aprender de la experiencia de cuando nos tocó determinar cuándo dejaba de contagiar una persona que tuvo COVID. Ese tiempo no era mayor a 10 días, excepto para las personas inmunocomprometidas, que por no poder defenderse bien, tardan más en poner un freno a la multiplicación del virus. Yo creo que hay que extrapolar este aprendizaje y ser muy cautos, porque por ahora se sigue aceptando que con la caída de la costra, la persona deja de infectar.

¿Qué se sabe de la transmisión por superficies, como toallas, ropas, láseres y las chances de contagio en el transporte público?

No he leído estudios en en transporte, pero supongamos que yo tenga 20 lesiones no visibles (que en el pox, las de inicio suelen aparecer en las zonas de genitalia, anal, perianal, perineal), no tengo quebrantamiento del estado general y subo al transporte público, puedo estar contagiando, porque además de las lesiones en la piel, puedo tenerlas estar en la mucosa y el virus puede excretarse por la saliva. Así que hipotéticamente puedo contagiar al toser y al estornudar. Por eso es importante el aislamiento inmediato de una persona sospechosa o confirmada.

Con respecto a superficies, en viruela símica se aplica el principio para la mayoría de los virus: siempre hay una posibilidad que un virus siga siendo infectante durante un período cuando toma contactos con superficies. Ahora el quantum de tiempo depende de variables: humedad, sequedad, calor, frío; tipo de material, plástico, metálico, algodón. Por supuesto que puede haber infecciones por fómites, pero eso no debe darnos  miedo a una transmisión masiva, porque en ese caso África, que es hoy el continente más golpeado, tendría muchos más casos de los que hoy tiene.

En cuanto a fómites, basta imaginar cómo una persona enferma deja su piyama o ropa de cama, que potencialmente durante un tiempo podrían tener partículas virales activas. Aún no hay estudios que lo confirmen, aunque ahora comenzarán a realizarse. De momento, la experiencia de nuestros colegas británicos es lavar la ropa con agua caliente, a partir de 60 grados o más. Y sanitizar los materiales, el equipo de salud debe usar protección, las personas aisladas que requieran cuidados tendrán que llevar guantes, protección aérea y de salpicaduras. Y todo aquello que haya tocado una persona enferma tendrá que ser procesado con el uso de lavandina cuando se puede, con autoclave cuando es requerido, con las diferentes metodologías que el personal de higiene y esterilización de los hospitales conoce perfectamente.

¿Qué países tienen reservas para administrar las vacunas post exposición  y cuál es su eficacia? ¿Y qué se sabe de los antivirales?

Se ha visto que el estar vacunado protegía un 85%, pero eso es pre exposición

La vacuna de viruela dejó de utilizarse en 1980 y, hasta esa década había una gran cantidad de gente vacunada en el África. Hoy son muy pocas y esa es una de las variantes por la que se piensa este aumento importante de casos en África, sobre todo en la República del Congo y parte de los brotes que ha habido en Nigeria.

Se ha visto que el estar vacunado protegía un 85%, pero eso es pre exposición. La administración post exposición debería ser muy inmediata, casi a las 24 o 48 horas, porque se agregan antígenos en un período de incubación de la potencial infección natural.

Existen reservas de la vacuna antivariólica standard en EE.UU. y Rusia (EEUU dijo tener 100 millones de dosis, reserva que tenía como finalidad la protección de tropas ante una eventual guerra virológica). Pero también hay una nueva vacuna de 2019 que no tiene capacidad replicativa y puede darse en pacientes comprometidos. Esa es la que está comprando España y Gran Bretaña para los contactos de casos positivos, con el fin de lograr un 80% de eficacia post exposición.

En cuanto a los antivirales, hoy existen dos drogas, el tecovirimat  y un derivado del cidofodovir, drogas que un 99% de los infectólogos no conocíamos sus nombres hace poco más de un mes atrás. Lo cierto es que cuando aparecen brotes como estos, se conoce que hay mucha investigación en curso que no había trascendido por fuera del plano investigativo y que de a poco pasará a hacerlo. Ahora que las conocemos, tendremos información de cuando se use en determinados lugares. De momento no hay indicaciones precisas por parte de la OMS, ni la EMA no los CDC, solo supuestos.

Por ahora la OMS no aconseja una vacunación masiva, pero en el caso de que lo haga, ¿quién no debería recibir las vacunas?

La vacuna contra la viruela clásica no la deberían recibir embarazadas e inmunocomprometidos variados (desde alguien que toma corticoides en altas dosis, pacientes con tratamiento por infección por VIH, uso de biológicos que bajan las defensas, etc.), porque es una vacuna viva atenuada-

La vacuna de 2019 que es una vacuna viva pero sin capacidad replicativa (que no me va a enfermar), la podríamos dar en inmunocomprometidos pero hasta ahora no está autorizada para embarazadas.

A modo de fast checking, ¿qué es lo que el médico debe saber para sospechar de viruela del mono?

-Se puede presentar de una manera diferente a las imágenes que circulan de niños y adultos con lesiones múltiples (de la viruela mayor). Por ejemplo, basta con que un paciente tenga un par de lesiones confundibles con un virus herpético, que incluso puede umbilicarse a las 72 horas con buenas defensas previas.

-El antecedente epidemiológico hoy sigue siendo importante, por lo que hay que prestar atención a los epicentros de la transmisión (Gran Bretaña, España y Portugal, cada uno con un 30% del total de los casos).

-Si bien la epidemiología es importante, no tenerla no excluye. Si el paciente tiene quebrantamiento general pero no tiene lesiones cutáneas, se evalúa como a cualquier paciente, se le indica paracetamol y se hace seguimiento a las 48 horas. Pero si el paciente tiene lesiones cutáneas hay que ser cautos y no dar múltiples diagnósticos diferenciales. Si las lesiones no son parecidas a las descriptas para el monkeypox o la viruela histórica, no puedo pensar de inmediato en la viruela símica. Hay que trabajar en equipo con más de una consulta.

-Si se presentan lesiones similares al pox (en cara, manos, pies, palmas, brazos y miembros superiores e inferiores más que en tronco), en especial si hay una uniformidad de lesiones regionales, debo sospechar. Se dice que no hay más de dos oleadas de lesiones. Si yo miro mi brazo, seguro todas las lesiones son iguales, aunque quizá son diferentes de las del miembro inferior que son las de la segunda oleada.

Reflexiones

¿Por qué no se usaron las vacunas en África como parte de los programas de control para la post exposición de contactos? Recordemos lo que pasó con Ébola en 2014: tuvo que haber un susto muy poderoso que dejó a 11 mil muertos en África para que hubieran cambios. Hoy se utiliza una  vacuna para bloqueo de foco en ese continente, pero el paso previo fue el “susto occidental”, por decirlo de alguna manera.

Entonces me pregunto si con este susto occidental que hay con el monkeypox lograremos modificar algo para que haya intervenciones mucho más activas para el modelo africano que puedan incluir incluso no solo las vacunas para contactos, para bloqueo, sino para el uso de los dos antivirales probados y autorizados.

Tenemos que pensar que pueden aparecer otras enfermedades emergentes como el monkeypox, que tenía el nicho africano que siempre quedaba retraído en interés frente a los países desarrollados. Eso es algo que debería cambiar. En ese sentido, la OMS tiene que trabajar de una manera más poderosa para que si hay antivirales y vacunas que se pueden utilizar para el bloqueo de transmisión, vayan al África. Independientemente hay que seguir investigando lo que pasa con este brote, hay que tener alertas especiales sin estigmatizar a ninguna comunidad, pero hoy por los antecentes epidemiológicos, la comunidad gay, bisexual, LGTB+ tienen que tener una fuerte concientización de que esto ha pasado.

Entonces toda persona que se sienta enferma tiene que aislarse para proteger a los demás. Creo que en el futuro se debe enfatizar en la importancia de que un órgano como la OMS (que respeto mucho a pesar de haber tenido disidencias en algunos manejos históricos como fue con lo del Ébola en el 2014) que junta a todos los países. Pero, a su vez, en cada país tiene que haber una estructura poderosa de salud pública porque a la hora de las epidemias, salud pública poderosa es igual a una respuesta que proteja a la población. Si la salud pública no es poderosa, cualquier epidemia o pandemia puede ser catastrófica para un país.

• Dr. Tomás Orduna – Jefe del servicio de Medicina Tropical y de Medicina del Viajero del Hospital Muñiz, Ciudad de Buenos Aires.