Introducción

Los poxvirus que infectan a los humanos van desde el virus de la viruela que amenaza la vida hasta el muy contagioso pero benigno virus del molusco contagioso. A partir de mayo de 2022, se informaron cientos de casos relacionados con otro poxvirus, la viruela del mono, en más de 30 países de todo el mundo, incluido EE. UU.

El virus de la viruela del mono se aisló por primera vez en 1958 de monos en el Statens Serum Institut en Copenhague, Dinamarca, de ahí su nombre; sin embargo, el huésped natural del virus de la viruela símica también incluye ardillas de cuerda, ardillas de árbol, ratas gambianas y lirones. Como ocurre con muchas zoonosis, este poxvirus se transmite incidentalmente a los humanos cuando se encuentran con animales infectados. El primer caso humano conocido de viruela del simio se registró en 1970 en la República Democrática del Congo.

Antes de 2022, rara vez se han observado casos humanos importados fuera del continente africano. En 2003, se informaron casos de viruela del simio en los EE. UU. cuando un envío de ratas gambianas infectadas infectó posteriormente a perros de las praderas alojados en las mismas instalaciones y finalmente infectó a 71 humanos que adoptaron estos animales como mascotas.

En 2018, 2 personas que habían viajado a Nigeria trajeron la enfermedad al Reino Unido y se documentó una infección secundaria de viruela del simio en un trabajador de la salud. Durante los últimos 5 años, se han informado cientos de casos de viruela del simio en Nigeria, con muchos casos entre hombres, algunos con lesiones genitales, lo que sugiere transmisión de persona a persona a través del contacto sexual.

El brote de viruela del mono de 2022

El brote actual ilustra la fácil transmisibilidad de persona a persona por contacto directo e íntimo con lesiones que contienen el virus.

Desde principios de mayo de 2022, se han notificado casos de viruela del simio en varios países donde la enfermedad no es endémica. Hasta el 9 de junio de 2022, se informaron más de 1350 casos de viruela del simio confirmados por laboratorio en 31 países no endémicos en todo el mundo con aproximadamente el 60 % informado en 3 países: Portugal, España y el Reino Unido. Al 9 de junio de 2022, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. informaron 45 casos en 15 estados y el Distrito de Columbia.

La mayoría de los casos notificados no tienen ningún vínculo relacionado con viajes a un país endémico, y la mayoría de los casos se han producido entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, lo que aumenta la posibilidad de transmisión sexual. Si bien la viruela del simio no es una infección de transmisión sexual en el sentido típico, puede transmitirse fácilmente durante el contacto sexual e íntimo. La inoculación del virus en la piel y las superficies mucosas se produce por contacto directo, sexual o de piel a piel, e incluso puede incluir la transmisión a través de fómites como toallas, ropa de cama y juguetes sexuales.

Clados virales y patología

Hay 2 clados distintos conocidos del virus de la viruela del simio, uno endémico de África occidental y uno de la cuenca del Congo. Históricamente, el clado de la cuenca del Congo ha causado una enfermedad más grave y se cree que es más transmisible. El brote actual de viruela del simio parece ser causado por el clado de África Occidental.

La patología de la viruela del simio, como todos los poxvirus, se caracteriza por inclusiones eosinofílicas intracitoplasmáticas prominentes en las células epiteliales. Otros cambios observados en la epidermis pueden incluir degeneración balonizante, necrosis de queratinocitos e hiperplasia. La dermis presenta inflamación linfocitaria y, a medida que se produce la ulceración, hay infiltración por neutrófilos, eosinófilos y células gigantes multinucleadas. También hay inflamación alrededor de los vasos (vasculitis).

Síntomas clínicos

La viruela del mono tiene un amplio período de incubación que oscila entre 5 días y 3 semanas. Los pacientes suelen presentar fiebre, escalofríos, fatiga, dolor de cabeza, dolores musculares, dolor de garganta, linfadenopatía y lesiones en la piel.

Las lesiones cutáneas evolucionan de máculas y pápulas a vesículas y pústulas que se ulceran y forman costras antes de curarse durante varias semanas. Las lesiones cutáneas suelen presentarse en siembras. Las lesiones iniciales suelen estar en el sitio de la inoculación, lo que puede explicar por qué en el brote actual las lesiones se han localizado en o cerca de los genitales o el ano.

La mayoría de las veces, la infección por viruela del simio es autolimitada y suele durar de 2 a 4 semanas.

Las complicaciones pueden incluir neumonía, encefalitis e infecciones oculares, que ocurren principalmente en niños menores de 8 años, personas embarazadas o personas inmunodeprimidas. La tasa de mortalidad se estima entre 1% y 11%.

Durante el brote de EE. UU. de 2003, una familia que había adquirido un perrito de las praderas infectado demostró el espectro de la enfermedad: un niño de 6 años fue hospitalizado con encefalitis; la madre del niño estaba sintomática y presentaba múltiples lesiones cutáneas; y el padre del niño, que había sido vacunado contra la viruela, tenía solo 2 lesiones en la piel y síntomas leves parecidos a la gripe.

Diagnóstico

El diagnóstico diferencial de la viruela símica incluye otros poxvirus y herpesvirus, incluida la varicela.

El diagnóstico clínico de viruela del simio debe confirmarse mediante métodos de laboratorio, que actualmente solo están disponibles en los departamentos de salud pública estatales, donde se realiza la reacción en cadena de la polimerasa y los casos positivos se envían a los CDC para la confirmación del clado específico.

Las muestras para el diagnóstico de la viruela del simio deben recolectarse con un hisopo de nailon, poliéster o Dacron y, preferiblemente, obtenerse de una lesión cutánea abierta. Luego, la muestra tomada con hisopo debe colocarse en un recipiente seco y estéril y mantenerse refrigerada o congelada hasta la prueba. Se pueden obtener detalles adicionales en los sitios web de los CDC y de los laboratorios de salud estatales.

Prevención

La prevención de la infección por viruela del simio puede ser un desafío para las personas que tienen contacto cercano con un paciente infectado. Evitar el contacto directo con las lesiones de la piel o con los materiales utilizados por los pacientes con viruela del simio (como ropa, ropa de cama y toallas) es esencial para disminuir el riesgo de infección.

Los médicos que atienden a pacientes con lesiones en la piel deben usar equipo de protección personal que incluya bata, guantes, protección para los ojos y una máscara N95 ajustada.

Un paciente con sospecha o confirmación de infección por viruela símica debe enmascararse de inmediato, cubrir las lesiones con una bata o sábana y colocarse en aislamiento en una habitación para una sola persona. No se requiere un manejo especial del aire, pero si un paciente ingresa en el hospital para recibir atención, debe colocarse en una sala de presión negativa, si está disponible.

Para el control de infecciones ambientales se cree que la vacunación contra la viruela proporciona hasta un 85 % de protección cruzada contra la viruela del simio, aunque se desconoce la duración. Algunos expertos en salud pública han sugerido que el resurgimiento de la viruela símica se debe en parte al final de la vacunación contra la viruela de rutina después de que se erradicó la enfermedad en 1980.

Actualmente hay 2 vacunas autorizadas disponibles para prevenir la viruela en los EE. UU.: ACAM2000 y JYNNEOS (también conocida como Imvamune o Imvanex), que es una vacuna viva, no replicante y modificada del virus vaccinia Ankara. Si bien JYNNEOS es la única vacuna actualmente aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) para prevenir la viruela del simio, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización recomienda que las personas con exposición ocupacional a los ortopoxvirus (p. ej., investigadores que trabajan con muestras del virus de la viruela del simio) reciban la ACAM2000 o la vacuna JYNNEOS como profilaxis previa a la exposición.

La vacunación posterior a la exposición con JYNNEOS también se puede administrar a pacientes que han tenido contacto cercano con una persona infectada con el virus de la viruela del simio. El CDC recomienda la vacunación dentro de los 4 días posteriores a la exposición para prevenir la enfermedad o hasta 14 días después de la exposición para reducir la gravedad de la enfermedad. Más de 36 000 dosis de la vacuna JYNNEOS se encuentran actualmente en la Reserva Nacional Estratégica de EE. UU. Aunque los CDC han recomendado que la vacuna JYNNEOS se ofrezca a los contactos cercanos de pacientes con viruela del simio, actualmente no es fácil acceder a esta vacuna.

Tratamiento

El tratamiento de la viruela del simio es principalmente sintomático, ya que actualmente no existe un tratamiento antiviral específico. Las personas con enfermedad grave, los pacientes inmunocomprometidos, los niños menores de 8 años y las personas embarazadas deben ser considerados para recibir tratamiento antiviral luego de consultar con los CDC.

Actualmente hay 2 medicamentos antivirales que se pueden usar para las infecciones de viruela del simio: tecovirimat y brincidofovir. Tecovirimat previene la formación de la envoltura viral al inhibir p37, una proteína altamente conservada en todos los ortopoxvirus. El tecovirimat fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la viruela en 2018, y los CDC cuentan con un protocolo de nuevo fármaco en investigación de acceso ampliado (EA-IND, por sus siglas en inglés) que permite su uso en ortopoxvirus distintos de la viruela, como el virus de la viruela del mono.

Brincidofovir es un profármaco de cidofovir, un fármaco aprobado para el tratamiento de la retinitis por citomegalovirus (CMV) en pacientes con sida. No se ha observado toxicidad renal grave u otros eventos adversos graves con brincidofovir durante el tratamiento de infecciones por CMV, por lo que puede tener un mejor perfil de seguridad que cidofovir, pero la experiencia clínica es limitada. Brincidofovir fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la viruela en 2021 y, al igual que con tecovirimat, los CDC tienen un EA-IND que permite su uso con el virus de la viruela del mono. Sin embargo, brincidofovir actualmente no está disponible en la Reserva Nacional Estratégica de EE. UU.

La inmunoglobulina vaccinia intravenosa (VIGIV) se puede considerar para pacientes con infección grave por viruela del simio o como profilaxis en individuos expuestos con inmunodeficiencia de células T, para quienes la vacunación contra la viruela está contraindicada. Sin embargo, actualmente se desconoce si estas personas con infección por viruela del simio se beneficiarán del tratamiento con agentes antivirales o VIGIV.