El mediastino es el espacio anatómico intratorácico que está limitado por las articulaciones condroesternales y el esternón por delante, los canales costales y las vértebras por detrás, las pleuras y los pulmones por fuera, el diafragma hacia abajo y el vértice torácico por arriba.
Desde el punto de vista fisiológico tiene enorme importancia pues por él transcurre el flujo sanguíneo por los grandes vasos, por la tráquea y los bronquios el aire destinado al intercambio gaseoso y la linfa a través del conducto torácico.
Se divide en cuatro regiones:
· Anterior: retroesternal y precardíaco.
· Medio: comprende el corazón y vasos que ingresan y salen del mismo.
· Posterior: retrocardíaco que limita hacia atrás con la columna vertebral.
· Superior: por encima del cayado aórtico hasta el vértice torácico.
El pronóstico de la mediastinitis se modifica de acuerdo con la región comprometida por la infección.
DEFINICIONES
Se denomina mediastinitis a la infección de la cavidad mediastinal pasible de extenderse a las pleuras cuando éstas han sido abiertas durante el acto quirúrgico.
En el pasado era causada por perforación esofágica o por extensión de un absceso odontogénico o retrofaríngeo pero, en la actualidad, la cirugía cardiovascular es la causa más frecuente de mediastinitis.
Existen diversas definiciones de mediastinitis:
a. Presencia de material purulento en el espacio mediastínico en contigüidad con
el esternón y las pleuras
b. El Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) define esta
infección nosocomial como a la infección de tejido o espacio subyacente al
celular subcutáneo que se asocia a uno de los siguientes hallazgos:
1- Evidencia de mediastinitis comprobada en la reoperación.
2- Cultivo positivo del líquido o tejido mediastínico.
3- Inestabilidad esternal y hemocultivos positivos.
4- Inestabilidad esternal y cultivo positivo del drenaje mediastínico.
5- Inestabilidad esternal y secreción purulenta del drenaje mediastínico.
6- Dolor torácico y hemocultivos positivos.
7- Dolor torácico y cultivo positivo del drenaje mediastínico.
8- Dolor torácico y débito purulento del drenaje mediastínico.
9- Fiebre mayor de 38º y hemocultivos positivos.
10- Fiebre mayor de 38º y cultivo positivo del drenaje mediastínico.
11- Fiebre mayor de 38º y débito purulento por el drenaje mediastínico.
c. Presencia de dos o más de los siguientes hallazgos en ausencia de otra causa
reconocida:
i - Existencia de microrganismos o leucocitos en la tinción de Gram del
líquido aspirado del mediastino.
ii - Cultivo positivo del material obtenido por punción subxifoidea.
iii - Evidencia radiológica de infección.
iv - Dehiscencia esternal que requiere reoperación.
PATOGENIA
La patogenia de esta entidad es multifactorial y compleja.
Es probable que la contaminación de la herida se produzca en el quirófano. Sin embargo, están involucrados factores predisponentes que se relacionan con:
· el huésped
· el tejido subyacente
· el medio ambiente y
· de orden técnico-quirúrgico.
INCIDENCIA
La incidencia promedio es del 1% al 2% con un rango que oscila entre el 0.4% al
5% de todas las cirugías cardiovasculares. Su incidencia es mayor en el trasplante cardíaco (2.5% al 8.8%) y en aquellos pacientes que requieren de asistencia circulatoria mecánica.
La cirugía de revascularización miocárdica (CRM) es la cirugía cardíaca con mayor frecuencia de mediastinitis postoperatoria, representando el 75% del total de las mismas.
El 70%-80% de los casos se presenta en el sexo masculino, con una promedio etario que está en progresivo aumento superando en la actualidad los 60 años, dada la mayor edad de la población tratada.