El absceso retrofaríngeo (ARF) es una infección del espacio profundo del cuello con potencial compromiso de vida en los niños y que resulta de la supuración de los ganglios linfáticos retrofaríngeos. La formación de un absceso puede ser precedida por una infección del tracto respiratorio superior, un traumatismo faríngeo o la ingesta de un cuerpo extraño, pero una proporción sustancial parece ser de origen idiopático. La mayoría de los casos (96%) ocurren en niños < 6 años debido a que los ganglios linfáticos retrofaríngeos generalmente se atrofian después de esta edad, y el 50% de los casos ocurren en pacientes entre 6 y 12 meses de edad. La mayoría de los abscesos retrofaríngeos son de origen polimicrobiano; los microorganismos causales más comunes han sido el estreptococo beta-hemolítico grupo A (EBHGA), Staphylococcus Aureus y organismos anaerobios del tracto respiratorio superior.
En los niños la incidencia del absceso retrofaríngeo ha aumentado en los últimos años y ha sido objeto de numerosos estudios. Los motivos para el aumento de la incidencia no están claros. Sin embargo, coincidió con la emergencia del EBHGA y el Staphylococcus Aureus meticilino-resistente (SAMR) en diferentes áreas que incluyen la de los autores. Otro posible factor es la disponibilidad de la tomografía computarizada (TC) dentro de los departamentos de emergencia hospitalarios lo que permite llegar a un diagnóstico más temprano y a una intervención quirúrgica oportuna.
Los autores han informado anteriormente sobre los casos hospitalizados por ARF en el Hospital de Niños de Michigan durante un periodo de 11 años (1993 a 2003). El EBHGA fue el germen aerobio más frecuente y se recuperó de 18 (54,5%) de las 33 muestras. Se aisló Staphylococcus Aureus meticilino-sensible (SAMS) sólo en 2 casos y ninguno se atribuyó al SARM. Sin embargo, durante los últimos años, los autores han observado un aumento del número de niños admitidos en su institución con ARF debido a SAMR adquirido de la comunidad (SAMR-AC). Estos pacientes parecían tener un curso más complicado que aquellos con otras etiologías bacterianas y algunos presentaron extensión de la infección al mediastino superior.
Con la creciente incidencia de infecciones por SAMR-AC en el área de los autores y en otras partes de los Estados Unidos durante la última década, resulta esencial revaluar la microbiología del ARF y la proporción de infecciones causadas por organismos resistentes. Esto tendrá implicaciones en el tratamiento antibiótico empírico del ARF en los niños. Se presentan los resultados de una investigación retrospectiva de niños con absceso retrofaríngeo durante 6 años consecutivos.
Pacientes y métodos
Se incluyeron en el estudio los niños ingresados en el Hospital de Niños de Michigan con diagnóstico de ARF durante el período comprendido entre enero del 2004 y enero del 2010. El Hospital de Niños de Michigan es una institución pediátrica de enseñanza terciaria, con una capacidad de 220 camas. Para este estudio, se revisaron los datos demográficos, los hallazgos de laboratorio, incluyendo datos microbiológicos y radiográficos, evolución clínica, respuesta al tratamiento y resultados de los pacientes. Los niños con inmunodeficiencias, enfermedades malignas o lesiones traumáticas fueron excluidos.
El material purulento obtenido del ARF durante la cirugía fue transportado anaeróbicamente al laboratorio de microbiología dentro de los 30 minutos e inoculado en placas de cultivo para crecimiento aerobio y anaerobio. Para el crecimiento aerobio, el material se extendió sobre placas de agar sangre ovina, placas con ácido nalidíxico y colistina, placas de agar chocolate y placas de agar MacConkey. Todas las placas se incubaron a 37° C, las placas MacConkey aeróbicamente y las otras bajo dióxido de carbono al 5%. Todas las placas fueron examinadas a las 24 y 48 horas. Los microorganismos aerobios se identificaron utilizando métodos convencionales. Las pruebas de sensibilidad se realizaron utilizando el método de concentración inhibitoria mínima.
Para anaerobios, el material se sembró en placas con kanamicina y vancomicina prerreducidas, placas anaerobias de agar sangre, placas con ácido nalidíxico y colistina y en caldo de infusión cerebro corazón. Las placas se incubaron en medios anaeróbicos y se examinaron a las 48 y 96 horas. El caldo se incubó durante 4 días. Los anaerobios se identificaron por la morfología de las colonias, la tinción de Gram, las pruebas bioquímicas automatizadas y por cromatografía de gases.
Resultados
Durante el período de estudio de 6 años, 114 niños (61 varones, 53 mujeres) ingresaron en el hospital de los autores con diagnóstico de ARF. Las admisiones medias anuales del hospital durante el mismo período fueron de 13.771. Los 114 pacientes representaron una incidencia de 13,8 casos por 10.000 admisiones. Esto representó un aumento de 2,8 veces en la incidencia en comparación con un estudio previo en el mismo hospital durante el periodo de 11 años precedente (1993 a 2003), 4 y 12,5 veces mayor en comparación con un estudio similar durante el período de 1978 a 1989. El rango de edad fue de 4 meses a 17 años (media de 54 meses; mediana de 29 meses). La mayoría de los pacientes (63%) eran Afroamericanos. Los síntomas incluyeron tumefacción cervical (97%), dolor en el cuello (95%), fiebre (90%), odinofagia (82%), disfagia (75%) y aumento de la salivación (65%). Los hallazgos físicos más comunes fueron: reducción de la movilidad del cuello o tortícolis (99%), adenopatía o tumefacción cervical (95%) y amigdalitis (87%). Nueve (8%) niños se presentaron con estridor y dificultad respiratoria.
El recuento medio de leucocitos de todos los pacientes fue de 21.578/mm3 (rango: 2200 – 54.500). El recuento medio de leucocitos en pacientes con ARF por SAMR fue de 17.844/mm3 en comparación con un recuento medio de leucocitos de 23.106/mm3 en los pacientes con otros organismos. Las radiografías laterales del cuello mostraron ampliación del espacio retrofaríngeo en 78 de los 80 pacientes. La TC del cuello reveló inflamación o absceso/ acumulación de líquido en todos los pacientes. Cinco niños tenían extensión de los cambios inflamatorios al mediastino.
Se realizó tratamiento quirúrgico que incluyó aspiración o drenaje por incisión en 74 (65%) de los 114 pacientes. Se obtuvo material purulento de 66 niños. Se enviaron 66 muestras de material obtenido por drenaje o aspiración para cultivo, de las cuales 61 produjeron crecimiento bacteriano. Se recuperaron en total 116 aislamientos bacterianos. Todos los anaerobios recuperados estaban mezclaron con aerobios. Se recuperó Staphylococcus Aureus, el aerobio más común, en 25 de las 66 (38%) muestras. Dieciséis (64%) de estas cepas fueron SAMR. Se recuperó EBHGA en 11 de las 66 (17%) muestras. El S. Aureus fue el único organismo recuperado en 10 muestras y el EBHGA fue el único organismo en 6. Cinco niños presentaron bacteriemia por el mismo organismo recuperado del ARF; 3 por EBHGA y 2 por SAMR. El EBHGA también se aisló de las fauces de 7 pacientes adicionales cuyas lesiones retrofaríngeas no drenaron material purulento. Veinticinco pacientes habían recibido antibióticos orales durante un período de 1-7 días antes del ingreso hospitalario. Los antibióticos más comúnmente utilizados para tratar a los pacientes hospitalizados (solos o en combinación) fueron clindamicina IV en 92 (81%), ceftriaxona IV en 70 (61%), ampicilina/sulbactam IV en 35 (31%) y vancomicina IV en 8 (7%). Los regímenes de tratamiento más frecuentes fueron clindamicina y ceftriaxona IV en 52 (46%) y clindamicina IV sola en 17 (15%) pacientes. Después del alta, 95 (83%) pacientes continuaron el tratamiento antibiótico por vía oral; 18 (13%) completaron el tratamiento IV en sus hogares a través de un catéter central de inserción periférica; y uno completó el tratamiento durante la internación. Los antibióticos orales más frecuentemente utilizados fueron la clindamicina (43%) y la amoxicilina/ácido clavulánico (39%) con una duración total de 2-3 semanas.
De todos los niños con ARF, 4 requirieron 2 o 3 incisiones y procedimientos de drenaje. Todos los pacientes se recuperaron sin secuelas, excepto un niño con ARF por SAMR y mediastinitis y adhesiones que sufrió daño cerebral por anoxia causada por la rotura intraoperatoria de la vena innominada.
Todos los 16 niños con ARF por SAMR-AC eran menores de 2 años (rango: 4 - 23 meses, mediana: 10,5 meses), 11 eran < 1 año. Doce (75%) pacientes presentaron este cuadro durante la última mitad del periodo de estudio. Los síntomas de presentación fueron similares a los de otros pacientes con ARF. Cinco presentaron dificultad respiratoria. Las radiografías de tórax obtenidas en 11 pacientes mostraron resultados anormales, incluyendo derrame pleural en 5. Los 16 pacientes tenían TC de cuello que mostró áreas de baja atenuación y en 11 realce del borde. En 14 pacientes no hubo efecto de masa sobre las vías respiratorias o los vasos sanguíneos, 4 tenían compromiso de las vías respiratorias y 5 tenían extensión de la infección al mediastino. Los 16 pacientes fueron sometidos a drenaje por incisión. Todos los 16 aislamientos de SAMR-AC fueron sensibles a la clindamicina; 14 fueron resistentes a la eritromicina sin inducción de resistencia a la clindamicina detectada por D-test. Todos los SAMR aislados fueron sensibles a trimetoprima/sulfametoxazol, rifampicina, linezolide y vancomicina. Todos los pacientes recibieron clindamicina IV como parte de sus regímenes de tratamiento. Después del alta, 12 pacientes recibieron antibióticos por vía oral (clindamicina, 9; trimetoprima/sulfametoxazol, 3) clindamicina con trimetoprima/sulfametoxazol, 2 y 4 continuaron con antibióticos IV a través de catéteres centrales de inserción periférica (clindamicina, 3; clindamicina con ceftriaxona, 1).
Discusión
Este estudio muestra la reciente emergencia del SAMR como uno de los principales patógenos del ARF en esta población de pacientes, sobre todo en niños < 2 años. En general, S. Aureus fue el patógeno recuperado más frecuentemente en los pacientes con cultivos positivos (38%) en comparación con el 3% en un período de estudio previo de 11 años, cuando predominó el EBHGA (33%). Dieciséis de los 114 pacientes tuvieron un ARF por SAMR-AC en el período de estudio actual en comparación con ninguno de los 76 pacientes en los 11 años precedentes (P ≤ 0,001).
A pesar de que el S. Aureus fue el aerobio más común, debería tenerse en cuenta que el EBHGA es todavía un importante patógeno en esta población de pacientes. El EBHGA fue el tercer organismo más comúnmente aislado de los cultivos. También se halló en las fauces de 7 niños adicionales en los cuales no se observó crecimiento en el material aspirado del absceso. Además, todos los pacientes fueron tratados con antibióticos antes de la cirugía lo que pudo haber afectado la recuperación de EBHGA en mayor medida que para otros patógenos como S. Aureus.
Los resultados de los autores coinciden con informes recientes que mostraron un aumento en la incidencia del ARF en los últimos años. Este aumento en la población de pacientes de los autores es probablemente secundario al aumento general de las infecciones por SAMR-AC en la población pediátrica. El uso creciente de los estudios por imágenes, específicamente la tomografía computada, puede ser otro factor contribuyente. El aumento de los casos de ARF en esta institución no se relacionó con cambios en los patrones de referencia o con el cierre de las unidades de internación pediátrica en cualquiera de los hospitales de esta comunidad.
Reportes de casos recientes también han sugerido que el ARF debido a SAMR puede estar aumentando en paralelo con la creciente prevalencia de infecciones por SAMR-AC. Varios factores de virulencia han sido atribuidos a la invasión del SAMR-AC. El principal factor parece ser la leucocidina de Panton-Valentine, una exotoxina formadora de poros. En un estudio previo, los autores han demostrado que la mayoría de las infecciones pediátricas severas por SAMR-AC en su población de pacientes son causadas por cepas USA300 SSCmec IVa leucocidina de Panton-Valentine positivas.
Todos los aislamientos de SAMR fueron recuperados de 16 niños menores de 2 años, siendo la mayoría menores de 1 año. Estos niños eran significativamente más jóvenes que aquellos que tenían un ARF producido por otro organismo (P = 0,0002). Estudios previos han demostrado que sólo el 15% de los ARF ocurren en lactantes menores de 1 año de edad. En estos niños, se observó una mayor prevalencia de S. Aureus; sin embargo, la mayoría de los casos fueron causados por cepas de Staphylococcus Aureus meticilino-sensible. De los 16 pacientes con ARF debido a SAMR, 5 tuvieron mediastinitis en comparación con ningún caso en el periodo de estudio de 11 años precedente. La extensión de la infección desde el espacio retrofaríngeo hacia el mediastino es bien conocida, pero rara. Sin embargo, con la emergencia de cepas virulentas de SAMR-AC, dicha extensión puede potencialmente llegar a ser más común. El ARF por SAMR complicado con mediastinitis en niños menores de 2 años fue descripto por otros autores. Todos los pacientes con mediastinitis por SAMR en el presente estudio fueron diagnosticados al momento de la admisión. La mediastinitis no pareció estar relacionada con un tratamiento antibiótico inadecuado, ya que todos los pacientes recibieron clindamicina como parte del tratamiento antibiótico empírico. Sin embargo, en 2 pacientes, el retraso en la incisión y drenaje del ARF se produjo debido a la falta de apariencia de realce del anillo en la tomografía.
El tratamiento del ARF consiste en una terapia antibiótica empírica y el drenaje quirúrgico. El papel del drenaje quirúrgico en el manejo del ARF es controvertido. De manera similar, el momento de la intervención quirúrgica para los abscesos profundos del cuello varía. Cabe señalar que la ausencia de realce del contraste (anillo) no excluye la formación de pus causada por SAMR, como se mostró en uno de estos pacientes. Alrededor de un tercio (35%) de los pacientes de este estudio fueron tratados sólo con antibióticos, una tasa que es similar a otros informes recientes. En algunos casos en esta serie y en otros estudios, el drenaje quirúrgico produjo pequeñas cantidades de material purulento. Esto fue particularmente cierto cuando en los cultivos crecieron otros organismos distintos al S. Aureus. Con el aumento de la incidencia de infecciones profundas del cuello por SAMR, puede ser prudente obtener cultivos en forma precoz para dirigir la terapia antibiótica definitiva. Además, el drenaje quirúrgico precoz puede prevenir la progresión del absceso hacia una mediastinitis descendente en los niños pequeños. El rol del drenaje del fluido mediastínico durante el curso de un ARF por SAMR una vez que el cuello es drenado no está claro. A pesar de que se realizó el drenaje por incisión del ARF en los 5 pacientes con mediastinitis, el drenaje del líquido mediastínico se realizó en sólo 1 niño que desarrolló una ruptura intraoperatoria de la vena innominada aparentemente debido a adherencias. Es posible que la mediastinitis temprana pueda ser controlada sólo con tratamiento antibiótico y monitoreo estrecho.
El tratamiento antibiótico del ARF debe estar dirigido contra los probables microorganismos causales. Estas infecciones suelen ser mixtas y se aíslan frecuentemente organismos productores de beta-lactamasas; la aparición del SAMR-AC como un patógeno productor de ARF hace que las opciones de tratamiento antibiótico sean más complicadas. La gran mayoría de las cepas de SAMR-AC en la institución de los autores pertenecen al clon USA300 y son susceptibles a clindamicina y trimetoprima/sulfametoxazol.
Todas las cepas de SAMR-AC en los pacientes de este estudio fueron susceptibles a clindamicina. La clindamicina se utilizó con éxito para tratar los ARF debido a SAMR-AC en estos pacientes. La ampicilina/sulbactam ya no se considera un tratamiento empírico adecuado para el ARF en esta institución. En la actualidad utilizan ceftriaxona y clindamicina como terapia empírica. La clindamicina por sí sola debería proporcionar una cobertura adecuada, especialmente si el absceso es drenado. Un problema potencial es la infección ocasional con una cepa de Staphylococcus Aureus meticilina-sensible que sea resistente a la clindamicina. En las zonas con mayor frecuencia de SAMR-AC resistente a clindamicina, debería utilizarse vancomicina mientras se esperan los resultados de la sensibilidad in vitro. Aunque la vancomicina no se utiliza rutinariamente como terapia empírica para el ARF, debe ser considerada en niños críticamente enfermos y en aquellos con evidencia de extensión de la infección al mediastino mientras se obtienen los resultados del cultivo. Los datos de los autores indican que el SAMR-AC debe ser considerado como un importante patógeno productor de ARF, especialmente en niños menores de 2 años que desarrollan ARF con extensión mediastínica. El drenaje quirúrgico precoz del ARF y el tratamiento antibiótico dirigido por cultivo pueden ayudar a prevenir complicaciones.
Comentario: En el presente estudio se destaca la importancia creciente del SAMR adquirido de la comunidad como productor de abscesos retrofaríngeos; esto se relaciona estrechamente con el aumento general de la prevalencia de infecciones por este germen en la población general. Esta situación obliga de alguna manera a modificar el tratamiento antibiótico empírico inicial hasta la obtención de los resultados de los cultivos. Dado el aumento de las infecciones por SAMR-AC en los últimos años, se requerirán nuevos estudios que evalúen la participación actual de este organismo en las infecciones profundas del cuello a fin de instaurar un tratamiento antibiótico precoz y adecuado además de la realización del drenaje para evitar las posibles complicaciones por la extensión de la infección.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol