≈ Introducción

La rareza de las perforaciones esofágicas, en combinación con la gravedad de sus resultados, hacen a esa condición difícil de diagnosticar de manera oportuna y desafiante para su manejo [1]. Históricamente, el manejo quirúrgico agresivo ha gobernado el tratamiento de esa condición, pero con los avances endoscópicos en los años recientes, el panorama de la perforación esofágica está evolucionando rápidamente con un cambio en las etiologías, un examen más estrecho de los factores predictivos para los resultados, y una proliferación de terapias novedosas. La etiología de las perforaciones esofágicas es cada vez más la iatrogenia, siendo responsable por hasta el 60%, en la mayoría de las series recientes; el síndrome de Bohervaave es responsable por el 15-30% de los pacientes, mientras que el trauma/ingestión de cuerpos extraños y otras causas conforman  la minoría [2].

Como resultado de ello, las perforaciones iatrogénicas son manejadas frecuentemente de manera no operatoria, ya sea completamente conservadora utilizando sólo antibióticos, o mediante las nuevas técnicas endoscópicas. Esas estrategias endoscópicas nuevas, incluyendo los stents, el clipado endoluminal de la perforación y la llamada “terapia aspirativa”, han sido aplicadas, en el contexto de las perforaciones esofágicas, en estudios pequeños o en serie de casos. Las diversas opciones de manejo disponibles han resultado en un proceso desafiante para la toma de decisiones para esta rara condición mórbida, poniendo en cuestión específicamente la indicación, el momento y la implementación del manejo quirúrgico.

Estudios recientes han intentando identificar aspectos predictivos clave para la guía del tratamiento. Abbas y col. [1], estudiaron numerosos factores para formular el puntaje Pittsburgh de gravedad de la perforación, identificando a la edad, signos clínicos en la presentación, contenido de la filtración, estado respiratorio y enfermedad maligna subyacente, como contribuyentes para un riesgo aumentado. Además, el momento del diagnóstico ha sido vinculado frecuentemente con resultados desfavorables, especialmente cuando el diagnóstico es demorado por > 24 horas en pacientes enfermos [1,2].

Estudios retrospectivos recientes han apoyado los factores identificados por el puntaje de perforación de Pittsburgh, fortaleciendo adicionalmente su uso para predecir resultados [3]. Dado que las estrategias de manejo son diversas y que las perforaciones esofágicas son una entidad rara, es desafiante el estudio de esa condición para formular guías bien definidas de tratamiento basado en los resultados publicados.

El objetivo de este estudio fue examinar a todos los pacientes con perforación esofágica manejados en un centro mayor de referencia, desde 2003 hasta 2016, explorando los factores al momento de la presentación, el manejo y los resultados subsecuentes. Asimismo, se buscó analizar los factores que favorecen un manejo no operatorio exitoso e investigar los resultados del manejo quirúrgico que apoyan la reparación primaria sin desviación.

≈ Métodos

► Pacientes y base del estudio

Se realizó un estudio retrospectivo de cohorte de todos los pacientes con perforación esofágica admitidos en el McGill University Health Center durante un período de 13 años (agosto de 2003 – enero de 2016). Los criterios de exclusión incluyeron la filtración anastomótica post esofagectomía, filtraciones después de resecciones transesofágicas (resecciones mucosas endoscópicas, disecciones submucosas) y los pacientes cuyas perforaciones fueron manejadas en otras instituciones y que fueron derivados al centro en donde se desempeñan los autores de este trabajo posteriormente en el curso de su manejo.

La recolección de datos de cada paciente incluyó los datos demográficos apropiados, detalles de la perforación esofágica, tratamiento y resultados. Los datos recolectados incluyeron etiología, localización y tamaño de la perforación, y la presencia de patología esofágica subyacente. Las causas de perforación esofágica fueron categorizadas como espontáneas, iatrogénicas o traumáticas, incluyendo la perforación por cuerpo extraño. Los factores clave registrados en la presentación y diagnóstico, incluyeron el tiempo desde la presentación hasta el tratamiento, signos vitales, parámetros de laboratorio en la presentación y el método radiológico/endoscópico de diagnóstico (tomografía computada, estudio baritado, endoscopía).

► Manejo de la perforación esofágica

El modo de tratamiento inicial (quirúrgico versus no quirúrgico) fue analizado para cada paciente, incluyendo la necesidad de reintervenciones. Los parámetros operatorios detallados recolectados por el grupo de intervención quirúrgica incluyeron el número de planos cerrados, el uso de refuerzos tisulares y la inserción de una yeyunostomía de alimentación.

► Resultados

El resultado primario analizado fue la mortalidad intrahospitalaria a los 30 días (si el egreso fue antes de los 30 días). Los resultados secundarios incluyeron las complicaciones categorizadas según la clasificación de Clavien-Dindo, reintervenciones, duración total de la estadía, duración de la estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI) e ingesta oral al momento del egreso.

► Análisis estadístico

Las variables continuas fueron reportadas como medianas (rango intercuartilar) y fueron comparadas utilizando la prueba rank sum de Wlcoxon o la de Kruskal-Wallies, según lo apropiado. Las variables categóricas fueron comparadas usando la prueba de c² de Pearson. Todos los análisis estadísticos fueron completados usando el programa STATA (STATA 14; StataCorp LP, College Station, TX).

► Ética del estudio

Este estudio fue aprobado por el McGills University Health Center´s Ethic Review Board (estudio número 15-029 MUHC).

≈ Resultados

► Datos demográficos de los pacientes y características de la cohorte

Un total de 48 pacientes identificados con perforaciones esofágicas entre agosto de 2003 y enero de 2016 concordó con los criterios de inclusión. Las perforaciones iatrogénicas ocurrieron en 19 pacientes, las perforaciones espontáneas en 18 y las traumáticas o por cuerpo extraño en 11 pacientes. La mediana de la edad al momento de la presentación fue de 59 años (rango intercuartilar: 48-73). Treinta y cinco pacientes (73%) fueron hombres.

► Detalles de la perforación esofágica

Se encontró patología esofágica subyacente más frecuentemente en el grupo con perforación iatrogénica (68%) que en los grupos de perforación espontánea y traumática (P = 0,001). La enfermedad maligna fue la patología más frecuentemente identificada, ocurriendo en el 15% de la cohorte, seguida por la estenosis benigna (8%), esofagitis eosinofílica (6%), divertículos esofágicos (2%) y acalasia (2%). El carcinoma de células escamosas fue hallado en 5 pacientes y el adenocarcinoma esofágico y un cáncer tiroideo avanzado en 1 paciente cada uno.

La tomografía computada fue la herramienta de diagnóstico más comúnmente usada en todas las etiologías de las perforaciones. Las perforaciones torácicas distales totalizaron el 94% en el grupo espontáneo, comparado con el 53% en el grupo iatrogénico y sólo el 27% en el grupo traumático (P = 0,003). Cerca del 94% de los pacientes en el grupo espontáneo tuvieron un derrame pleural, con una menor ocurrencia en los otros grupos (P = 0,04). El momento del diagnóstico no varió entre los grupos (P = 0,3); no obstante, la mayoría de los pacientes con perforación espontánea presentaron un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) (94%), en contraste con el 53% y 17% de los pacientes con perforaciones iatrogénicas y traumáticas, respectivamente (P < 0,001).

► Manejo de la perforación

El tratamiento no operatorio (antibióticos, con o sin colocación de sonda nasogástrica y nada por boca) fue empleado en 18 pacientes (38%). Todos los pacientes con perforación espontánea (n = 18) fueron sometidos a reparación quirúrgica, en contraste con 8 (42%) y 4 (36%) de los pacientes en los grupos iatrogénico y traumático, respectivamente (P < 0,001). No se identificaron pacientes que tuvieran sólo manejo endoscópico inicial.

La intervención quirúrgica consistió en reparación primaria en 20 (67%) pacientes, drenaje quirúrgico en 4 (13%) y esofagectomía en 6 (20%). Se empleó un cierre en 2 planos en todos los 20 pacientes sometidos a reparación primaria, con 15 de ellos recibiendo un refuerzo con tejido autólogo (pleura = 6; parche de Thal = 2; músculo intercostal = 5; cojín de grasa = 2; no registrado = 2). El drenaje quirúrgico consistió en un drenaje abierto de los contenidos mediastinales y cervicales, seguido por la inserción de un drenaje aspirativo cerrado o tubo de tórax.

La esofagectomía fue completada en 6 pacientes; 2 pacientes tenían una lesión esofágica y daño tisular extensos, considerándose inadecuada la reparación primaria de esos esófagos, y 4 pacientes tuvieron perforaciones malignas. La perforación maligna se encontró en 7 pacientes, 2 de los cuales tuvieron perforación espontánea y 5 perforación iatrogénica. De esos pacientes, se realizó la esofagectomía en 4 (2 tuvieron abordajes torácico y abdominal, tipo Ivor Lewis y 2 tuvieron abordajes cervical, torácico y abdominal), 2 pacientes fueron tratados no operatoriamente y 1 paciente fue sometido a reparación primaria de la perforación.

Se colocó un tubo de alimentación en 23 pacientes (76%) que fueron tratados quirúrgicamente, de los cuales 19 (63%) requirieron yeyunostomía y 4 (13%) tuvieron gastrostomía y yeyunostomía. Todos los pacientes tratados quirúrgicamente fueron egresados con una dieta oral y 2 necesitaron suplemento adicional con tubos de alimentación.

► Resultados

La mortalidad global en esta serie fue del 4%. Todas las muertes ocurrieron en el grupo quirúrgico. Los dos pacientes que fallecieron tuvieron una perforación espontánea y fueron tratados quirúrgicamente; uno tenía un divertículo esofágico subyacente y el segundo paciente tenía una patología no identificada. Las causas de la mortalidad incluyeron sepsis fulminante y sangrado gastrointestinal masivo debido a una fístula aorto-esofágica. Ninguno de los pacientes tratados no operatoriamente falleció.

La duración más prolongada de la estadía y la tasa mayor de admisión en la UCI se observó en los pacientes con perforación espontánea (P < 0,001). Asimismo, ese grupo requirió también intervenciones secundarias más frecuentemente y tuvo una tasa mayor de complicaciones serias (P = 0,007). De hecho, todas las complicaciones graves ocurrieron en el grupo tratado quirúrgicamente.

Las complicaciones en el grupo con perforación espontánea incluyeron el drenaje de colecciones pleurales en 4 (50%) pacientes y sangrado gastrointestinal masivo, íleo postoperatorio, gastroparesia postoperatoria y colitis por Clostridium difficile en 1 paciente cada una de ellas. Un paciente con perforación iatrogénica requirió drenaje de un absceso abdominal y otro con perforación traumática desarrolló una embolia pulmonar.

Un total de 14 pacientes requirió una intervención secundaria, con 13 reintervenciones en el grupo quirúrgico y 1 reintervención en el grupo no quirúrgico. Las intervenciones secundarias fueron más frecuentes en el grupo con perforación espontánea (9, 64%), en comparación con el iatrogénico (5, 36%) o el traumático (0) (P = 0,010). Esas reitervenciones incluyeron reintervención quirúrgica en 7 y radiológica o un drenaje/procedimiento en la cama del paciente en 5. Las reintervenciones quirúrgicas consistieron en gastroyeyunostomía y piloromiotomía para la gastroparesia en 2 pacientes; decorticación quirúrgica e inserción de un stent en 2; y reparación de una complicación por intervención radiológica (reparación de la arteria celíaca), esofagostomía cervical, drenaje de una colección cervical y anastomosis esofágica tardía en 1 paciente cada una de ellas. Un paciente en el grupo de reparación primaria requirió un stent por una filtración esofágica en curso. Un paciente, cuya perforación post dilatación fue manejada no operatoriamente, recibió un stent debido a un cáncer esofágico inoperable preexistente, después de una evolución post manejo no quirúrgico exitoso.

Aunque las perforaciones esofágicas son una entidad clínica rara, su alta mortalidad y morbilidad asociada y las diversas presentaciones, resultan en un paradigma desafiante para el manejo. Asimismo, hay una substancial heterogeneidad en las etiologías de las perforaciones dentro de las cohortes agrupadas, que afecta adicionalmente la interpretación de los esquemas óptimos de manejo hallados en la literatura.

Este estudio demuestra el manejo contemporáneo de las perforaciones esofágicas en un centro mayor de derivación para patología torácica y esofágica. Los autores ilustran el éxito del manejo no quirúrgico de las lesiones iatrogénicas y traumáticas con una cuidadosa selección de pacientes. Además, esta serie demuestra también una tasa relativamente baja de mortalidad y morbilidad con la reparación primaria y la evitación de la desviación esofágica cervical en los pacientes manejados quirúrgicamente. Este estudio refleja también la importancia de la etiología de la perforación sobre la presentación clínica, tratamiento y pronóstico.

Los pacientes seleccionados para manejo no operatorio en este estudio tuvieron excelentes resultados con una mediana corta para la duración de la estadía, sin mortalidad ni complicaciones graves. Los resultados favorables en este estudio reflejan la importancia crítica de una apropiada selección de los pacientes. La mayoría de los pacientes en el grupo no quirúrgico tenían perforaciones secundarias a causas iatrogénicas (61%) o traumáticas (17%); ninguna perforación espontánea fue manejada no operatoriamente. Esa estrategia refleja la presentación clínica subyacente favorable, porque sólo el 16% de esos pacientes tenía SRIS en la presentación; la mayoría de los pacientes no tenía un derrame pleural y casi ninguno tuvo extravasación del contraste.

El tiempo hasta el tratamiento no se asoció con el manejo o los resultados. Aunque los pacientes con perforaciones diagnosticadas dentro de las 24 horas tradicionalmente han tenido el mejor pronóstico, aquellos pacientes diagnosticados 3 a 5 días post lesión son un grupo selecto que usualmente tiene perforaciones contenidas y que no está agudamente enfermo. Otros estudios recientes tampoco han hallado correlación entre el momento del diagnóstico y la mortalidad; este concepto, sin embargo, depende de cuán enfermo está el paciente al momento de hacerse el diagnóstico. [4,5].

El tratamiento de soporte está siendo identificado cava vez más como un manejo válido para una condición que históricamente ha sido tratada agresivamente con intervenciones quirúrgicas [5]. Markar y col. [6], demostraron que entre 2001 y 2010, hubo cerca de un 7% (P < 0,001) de aumento en el tratamiento no operatorio en toda Inglaterra, con un descenso concomitante en la utilización de las intervenciones quirúrgicas. Con la evolución de las estrategias de manejo, hubo también un descenso substancial en la mortalidad a 30 y 90 días, durante la década de duración del estudio.

Por lo tanto, el tratamiento no operatorio debería ser considerado en los pacientes con perforaciones iatrogénicas, con un perfil clínico favorable, evidencia de filtración contenida en la radiología y un tiempo breve hasta el diagnóstico. Los hallazgos del presente estudio también apoyan adicionalmente el creciente reconocimiento del Perforation Severity Score (Pittsburgh), que – junto con otros factores – caracteriza a la taquicardia, fiebre, derrame pleural y filtración no contenida, como contribuyentes para un puntaje de mayor gravedad en el que el tratamiento quirúrgico, en lugar del no operatorio, ha mostrado mejores resultados [9].

Más de la mitad de la cohorte fue sometida a intervención quirúrgica; todas las perforaciones espontáneas, un tercio del grupo iatrogénico y 4 de 11 perforaciones traumáticas, fueron tratadas quirúrgicamente. Como se esperaba, los pacientes con SRIS al momento de la presentación tuvieron una mayor probabilidad de ser tratados quirúrgicamente, así como aquellos con colección pleural y una filtración no controlada con extravasación del contraste (P < 0,05).

Esos factores de riesgo fueron significativamente mayores en la cohorte con perforación espontánea, reflejando la selección de la cohorte con pacientes más enfermos con perforación espontánea. La mediana de la duración de la estadía hospitalaria para el grupo quirúrgico fue de 26 días, con casi todos los pacientes requiriendo una estadía en la UCI y cerca del 50% recibiendo una intervención secundaria. Esos resultados hacen eco de estudios previos demostrando que hasta un tercio de los pacientes continúa teniendo una filtración y sepsis a pesar de la reparación quirúrgica [7], llevando a una tasa alta de intervención secundaria.

La mayoría de las reintervenciones en la cohorte del presente estudio fueron decorticaciones quirúrgicas, inserción de stents, o colocación de tubos de drenaje en la cama del paciente, reflejando la sepsis en curso por la contaminación mediastinal y torácica. Por normativa institucional se tratan todas las perforaciones de Boerhaave quirúrgicamente, debido a la severidad de la presentación inicial; no obstante, varios estudios recientes han explorado el uso de stents en ese contexto.

Schweigert y col. [8], compararon el tratamiento quirúrgico y el endoscópico para las perforaciones espontáneas y encontraron que los resultados fatales fueron 3,3 veces mayores en el grupo endoscópico, con cerca del 85% de los pacientes requiriendo eventualmente una intervención quirúrgica. Otros estudios han reportado resultados mejores con el uso de stents, pero trataron primariamente perforaciones iatrogénicas, haciendo difícil extrapolar el valor de los stents en la enfermedad de Boerhaave [9].

El manejo intraoperatorio de los autores de este trabajo consistió en el cierre en 2 planos con refuerzo de tejido autólogo y un tubo de alimentación en la mayoría de los casos, evitando específicamente la desviación esofágica cervical. Sólo un paciente al comienzo del estudio recibió una esofagostomía cervical. Aunque tradicionalmente la desviación fue empleada para obtener un control de la fuente, el manejo de los autores refleja el paradigma actual de la reparación primaria para las perforaciones que no pueden ser manejadas no operatoriamente.

Las esofagectomías en dos tiempos [10], que son aún invocadas en algunos estudios recientes, pueden ser evitadas mediante una reparación quirúrgica primaria agresiva y un acceso para alimentación entérica. Como ya fuera mencionado, la vigilancia de la sepsis en curso y un umbral bajo para los procedimientos secundarios, ayudarán a lograr un control adecuado de la fuente sin la necesidad de una desviación. Asimismo, como reportaron Rigberg y col. [11], en su análisis de las esofagostomías cervicales durante 2 décadas, sólo el 23% de las esofagostomías terminales y el 80% de las esofagostomías en asa fueron revertidas en esos pacientes.

El éxito de la reparación primaria, drenaje y provisión de alimentación enteral, especialmente en pacientes con enfermedad de Boerhaave, está reflejado en la mortalidad del 4% en esta cohorte, que es sustancialmente menor que lo reportado por estudios recientemente publicados, con una mortalidad de hasta el 20% [2,4]. La reparación quirúrgica en pacientes sépticos brinda excelentes resultados y debería ser el estándar para la comparación con futuros estudios explorando abordajes endoscópicos.

El manejo quirúrgico mediante esofagectomía fue usado para el 20% de la cohorte con indicaciones incluyendo un daño tisular extenso o perforaciones malignas que hacían no factible la reparación primaria. La mortalidad global para ese subgrupo fue del 16%, con una mediana para la duración de la estadía hospitalaria de 22 días, siendo el 85% de los pacientes egresados con alimentación por vía oral. Esos resultados son comparables con estudios previos que demuestran que las esofagectomías de emergencia deberían por lo menos ser consideradas con enfermedad esofágica intrínseca y en aquellas perforaciones que están próximas a una estenosis, >5 cm de longitud, o que tienen un recorrido espiral no lineal desde el tórax hasta el abdomen [12].

Seo y col. [15], reportaron sobre 90 esofagectomías de emergencia con resultados de sobrevida comparables con las esofagectomías electivas, especialmente para las etiologías benignas. Los casos de emergencia tienen mayor probabilidad de desarrollar una filtración anastomótica, con tasas tan altas como el 34% para esofagectomías de emergencia vs 15% para casos electivos (P = 0,0018) [9].

Similarmente, en la presente serie, se observó una tasa del 33% para las filtraciones anastomóticas postoperatorias obligando a la colocación de un stent. Globalmente, las esofagectomías de emergencia representan una opción relativamente segura, en centros con alto volumen de casos, para las perforaciones grandes con patologías esofágicas subyacentes, que no tienen probabilidad de curar con una reparación primaria.

Se emplearon técnicas de endoscopía intervencionista para controlar las filtraciones en curso post reparación; no obstante, ningún paciente recibió sólo tratamiento endoscópico directo para tratar la perforación. Los pacientes con perforación debida a resección endoscópica mucosa/disección submucosa fueron excluidos. En esos pacientes, la preferencia de los autores de este trabajo es tratar el problema con stents endoscópicos. Por lo tanto, el sesgo para la reparación quirúrgica en la cohorte con perforación espontánea no está relacionado con el rechazo de los autores para efectuar la colocación de stents esofágicos, sino que más bien refleja su preferencia por la reparación quirúrgica y el control de la sepsis.

Dasari y col. [14], revisaron el uso de stents endoscópicos en pacientes con perforaciones benignas y filtraciones anastomóticas y reportaron tasas de éxito clínico del 81% para ambos grupos. Las reintervenciones fueron requeridas en el 10%. Los detalles sobre el tipo de perforación esofágica no fueron examinados exhaustivamente; sin embargo, es probable que se tratara de pacientes clínicamente estables, sin signos manifiestos de sepsis, con perforaciones iatrogénicas.

Persson y col. [15], reportaron sobre stents usados en perforaciones esofágicas benignas, observando una duración de la estadía hospitalaria cercana a 1 mes en el grupo tratado exitosamente con stents, una tasa de reintervención endoscópica del 43% y una mediana de 3 procedimientos de drenaje quirúrgico por paciente (para señalar: el drenaje quirúrgico fue considerado parte de la estrategia de tratamiento con stents en el estudio y no como una falla del tratamiento). Esos autores observaron también que las perforaciones esofágicas distales brindaban resultados desfavorables con el stent. Asimismo, en el 17% de los pacientes fracasó la colocación del stent, con un 85% dentro del grupo requiriendo una esofagectomía, asociado con una mortalidad intrahospitalaria del 43%.

Tomando en cuenta la literatura actual, es improbable que el stent en pacientes con perforaciones espontáneas brinde resultados comparables o mejores que el manejo quirúrgico; se trata de un área atractiva de investigación. Asimismo, la terapia aspirativa intraluminal endoscópica es utilizada cada vez más para las filtraciones esofágicas y la preferencia de los autores de este trabajo es utilizarla para las filtraciones postoperatorias que son de naturaleza más crónica. La utilidad de la terapia aspirativa en las perforaciones espontáneas sigue sin estar definida.

Las limitaciones de este estudio incluyen el tamaño relativamente pequeño de la muestra, reflejando la baja incidencia de las perforaciones esofágicas. La naturaleza retrospectiva del estudio tiene sesgos inherentes y un estudio prospectivo ulterior sería valioso para la toma de decisión sobre el tratamiento definitivo y los resultados. Sin embargo, el presente estudio tiene hallazgos importantes, incluyendo la demostración de los paradigmas de manejo contemporáneo para las perforaciones esofágicas.

Primero, una cohorte de pacientes cuidadosamente seleccionados con perforaciones iatrogénicas/traumáticas puede ser sometida exitosamente a un manejo no operatorio de su condición. Los factores importantes a considerar incluyen: etiología de la perforación, estado clínico al momento del diagnóstico, y los hallazgos en los estudios por imágenes, tales como la extravasación del contraste y el derrame pleural.

Además, la esofagostomía cervical debería evitarse en la gran mayoría de los pacientes que requieren tratamiento quirúrgico; la reparación primaria debería preferirse aún en los casos con contaminación mediastinal sustancial, en los que la optimización del drenaje mediastinal y el establecimiento de una alimentación enteral, pueden brindar resultados igualmente favorables.

Asimismo, para aquellos sometidos a reparación primaria, un monitoreo clínico estrecho y la implementación temprana de procedimientos secundarios, son clave para alcanzar el control de la fuente y promover la cicatrización esofágica. El manejo con esos principios en los centros con alto volumen de casos con patología esofágica, puede conducir a resultados favorables para una condición que alguna vez se asoció con un 80% de mortalidad [8].

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi