Introducción
La esofagectomía es el pilar principal de la terapia en el manejo de los pacientes con cáncer esofágico loco-regionalmente avanzado, pero conlleva un riesgo significativo de morbilidad y mortalidad asociado. La incidencia de filtración anastomótica varía ampliamente en la literatura actual, pero ha sido reportada como de hasta el 50% [1], con tasas de mortalidad tan altas como del 30% al 60% [2-4]. Comparada con la anastomosis cervical, la anastomosis intratorácica tiene una tasa de incidencia menor de filtración y estenosis.
La presentación oscila desde asintomática y clínicamente silenciosa, hasta sepsis aplastante y muerte; el pronóstico del paciente después de una filtración anastomótica intratorácica, depende de la extensión de la contaminación y del intervalo de tiempo hasta el diagnóstico. Independientemente de la gravedad, la presencia de una filtración anastomótica después de una esofagectomía, tiene un impacto sustancial sobre la duración de la estadía hospitalaria, morbilidad global, formación de estenosis y disfagia [5,6].
El tratamiento de la filtración anastomótica sigue siendo controversial, dado que las indicaciones para la terapia quirúrgica, conservadora y endoscópica, permanecen no estandarizadas [7,8]. Las estrategias descritas en la literatura incluyen el manejo conservador (consistente en estricto nada por boca, antibióticos endovenosos y drenaje), exploración quirúrgica temprana o retrasada, manejo endoscópico con colocación de stent, así como refuerzo profiláctico con epiplón. La determinación de la terapia óptima para esos pacientes requiere examinar todas las opciones disponibles, dado que hay pocos estudios retrospectivos y prospectivos comparando esas técnicas.
Para determinar el manejo óptimo de la filtración anastomótica intratorácica, los autores realizaron una revisión sistemática de la literatura, analizando los abordajes endoscópicos para el manejo y los resultados publicados. Específicamente, se buscó determinar: (1) si la colocación intraoperatoria de un drenaje en la anastomosis impacta la tasa y/o duración de la filtración; (2) si el refuerzo de la anastomosis esófago-gástrica después de la esofagectomía, con epiploplastia, reduce la tasa de filtración o la necesidad de reintervención; y (3) la seguridad, eficacia e indicaciones para las intervenciones endoscópicas (colocación de stent y terapia con presión negativa) en el manejo de la filtración.
Origen de los datos
Los estudios elegibles para su inclusión fueron identificados utilizando una estrategia sistemática de búsqueda. Los títulos y resúmenes de 465 artículos fueron revisados y se identificaron todos los estudios en lengua inglesa, examinando la filtración anastomótica esofágica intratorácica después de esofagectomía, para su inclusión. Los artículos fueron excluidos si habían sido publicado sólo como resúmenes, reportaban predominantemente filtraciones por otras operaciones distintas de la esofagectomía y anastomosis esófago-gástrica, eran reportes de casos con menos de 3 pacientes o no incluían a la filtración anastomótica como el foco principal del artículo.
También se excluyeron los artículos de revisión en lugar de las revisiones sistemáticas y meta-análisis. Si se encontraba más de una publicación de la misma institución, sólo la serie más grande era incluida. Dado que los resultados de interés eran la resolución de la filtración y la mortalidad relacionada con la filtración, los artículos que no reportaban tasas de éxito y de mortalidad, después del uso de un stent para tratar las filtraciones anastomóticas, también fueron excluidos.
Para limitar adicionalmente el alcance de la revisión sistemática, se excluyeron los artículos enfocados en las filtraciones anastomóticas cervicales, abordaje a la anastomosis y la filtración, y precondiciones isquémicas y filtración. Las referencias adicionales de los artículos bibliográficos fueron incluidas, cuando fue apropiado. Un total de 51 artículos fueron incluidos en la revisión final.
Manejo profiláctico de la filtración anastomótica después de esofagectomía: el rol de la colocación intraoperatoria de un drenaje y el refuerzo de la anastomosis con epiplón pediculado. Debido a la alta morbilidad y mortalidad asociadas con la filtración anastomótica, varios autores han argumentado sobre el uso de intervenciones profilácticas, para reducir el impacto y/o la incidencia de las filtraciones anastomóticas. Estas incluyen precondiciones isquémicas, debates en relación con la localización (torácica vs cervical) y abordaje a la anastomosis (manual vs engrampada), tipo de conducto (estómago, yeyuno o colon), colocación de un drenaje intraoperatorio y refuerzo de la anastomosis con tejido vascularizado, al momento de la operación inicial.
Para esta revisión sistemática, los autores enfocaron su consulta sobre si la colocación intraoperatoria de un drenaje impacta sobre la tasa de filtración anastomótica y/o su duración, y si el refuerzo de la anastomosis esófago-gástrica con epiploplastia, reduce la tasa de filtración o la necesidad de una reintervención.
Está ampliamente aceptado que un drenaje adecuado es un principio crítico en la guía del manejo de la filtración anastomótica, con tasas de mortalidad tan altas como el 80% en el escenario de una filtración drenada de manera inadecuada e incontrolada [9]. A pesar de la amplia aceptación del rol de la colocación profiláctica perianastomótica intraoperatoria de un drenaje, la literatura disponible analizando el papel de ese abordaje es limitada. Sólo se identificó 1 artículo que se enfocaba en el rol de la colocación intraoperatoria de drenajes, en la evaluación y manejo de la filtración anastomótica.
Tang y col., en una revisión retrospectiva de 414 pacientes que fueron sometidos a esofagectomía con anastomosis intratorácica, analizaron el papel de la colocación profiláctica de un tubo de drenaje adyacente a la anastomosis, al momento de la resección quirúrgica, además del tubo estándar de toracostomía. Se colocó un drenaje profiláctico adyacente a la anastomosis en 112 pacientes y las filtraciones fueron identificadas en ese grupo, a través de la detección de un aumento en el volumen del drenaje, olor y turbidez y porque ya no fueron capaces de mantener la succión.
Ante la sospecha de filtración, se logró la confirmación en la cama del enfermo, mediante la ingestión de azul de metileno e inmediata coloración del drenaje. En contraste, 5 de 11 pacientes con filtraciones sin drenaje profiláctico, requirieron evaluación adicional con tomografía computada y contraste oral para establecer el diagnóstico. De los 6 pacientes restantes, el drenaje del azul de metileno a través del tubo de tórax, estableció finalmente el diagnóstico, aunque 1 paciente requirió 3 dosis antes de que el azul de metileno alcanzara el tubo del tórax. Ocho pacientes en el grupo sin drenaje requirieron la colocación de drenajes adicionales para controlar la filtración, comparado con ninguno en el grupo con drenaje profiláctico.
La resolución de la filtración anastomótica fue significativamente más rápida en el grupo con drenaje profiláctico (media 23,4 vs 80,7 días; P < 0,05), así como el retorno a la ingesta oral (media 32,2 vs 98 días) [10]. La colocación perianastomótica de un drenaje, permitió la evaluación de la filtración en la cama del paciente, usando azul de metileno y minimizando la demora en el diagnóstico que acompaña a las imágenes radiográficas.
El uso de los niveles de amilasa en el drenaje para la confirmación de una filtración, puede ser otra ventaja de la colocación de un drenaje perianastomótico, pero sólo un resumen (no publicado en forma de manuscrito) fue identificado en la revisión sistémica [11]. No obstante, es importante señalar, que puede ocurrir la migración intraluminal de los drenajes quirúrgicos después de la esofagectomía [12].
Wilmot y col., revisaron 254 pacientes que fueron sometidos a esofagectomía; 57 pacientes tuvieron filtraciones anastomóticas postoperatoriamente y todos ellos tenían drenajes perianastomóticos in situ, al momento del diagnóstico de la filtración. Cuatro de los 57 pacientes tuvieron evidencia radiográfica de la migración intraluminal del drenaje quirúrgico, ya sea a través o cerca de la anastomosis, en un promedio de 19 días después de la esofagectomía.
La ubicación adecuada del drenaje había sido previamente documentada en los 4 pacientes, pero sólo 2 de ellos tenían previamente documentadas las filtraciones, antes de la migración del drenaje dentro del defecto anastomótico. La curación de la filtración en los 4 pacientes, se logró después de retirar el drenaje. Dado esos hallazgos, la colocación perianastomótica del drenaje probablemente facilitó el diagnóstico temprano y redujo la necesidad de una intervención subsecuente, en algunos pacientes con riesgo bajo de complicaciones asociadas con el drenaje, pero la calidad de los datos apoyando el uso de un drenaje perianastomótico intraoperatorio es débil.
El uso del drenaje perianastomótico puede facilitar el diagnóstico y manejo de la filtración anastomótica, pero no minimiza la ocurrencia de la filtración. En contraste, el refuerzo de la anastomosis esófago-gástrica torácica con epiplón pediculizado, ha sido propuesto por varios autores como un medio para disminuir la incidencia de la filtración anastomótica. Durante la formación del conducto gástrico, un segmento de epiplón con dos o tres vasos, es retenido sobre la curvatura mayor, cerca de la ubicación anticipada para la anastomosis. Ese segmento es usado para rodear la anastomosis, brindando un refuerzo a la línea de engrampado y albergando el contenido endoluminal en el caso de una dehiscencia anastomótica.
La revisión sistemática reveló 3 ensayos controlados randomizados, una revisión retrospectiva y una revisión de base de datos de Cochrane, que comparaba las complicaciones anastomóticas en casos con refuerzo mediante omentoplastia, con otros sin refuerzo [13-17].
En 2006, Bhat y col. [13], publicaron su experiencia con 184 pacientes, randomizados para recibir refuerzo con epiplón de la anastomosis esofágica, versus no refuerzo, y demostraron un descenso en la tasa de filtración de 3,4% vs 14,4%. Esos autores no reportaron complicaciones relacionadas con la movilización del epiplón pediculizado. Dai y col., reportaron su experiencia con 255 pacientes, 127 de los cuales fueron randomizados para recibir refuerzo epiploico de la anastomosis [14].
Ni el ensayo de Bhat, ni el de Dai, demostraron diferencias significativas en las tasas de complicaciones postoperatorias, mortalidad intrahospitalaria o duración de la estadía o incidencia de estenosis anastomóticas. En 2010, Sepsi y col., publicaron una revisión retrospectiva de su experiencia con la transposición torácica de un colgajo de epiplón; la incidencia de filtración con la omentoplastia fue de 4,7% versus 10,5% sin omentoplastia. También disminuyó la necesidad de reintervención en la cohorte con omentoplastia. La movilización del epiplón desde el colon transverso y la creación de un pedículo, añaden aproximadamente 20 minutos al tiempo operatorio y no demostraron ninguna morbilidad adicional [15].
Los ensayos de Bhat y Dai fueron incluidos en la revisión Cochrane sobre el tema, publicada en 2012, que concluyó en que la omentoplastia después de la esofagectomía puede brindar beneficio en relación con la disminución de la incidencia de filtración anastomótica. La revisión indicó que eran necesarios más ensayos randomizados [16]. En consonancia con ese hallazgo, el ensayo randomizado más reciente sobre el tema, fue publicado en 2013 por Zheng y col. [17], con 184 pacientes randomizados para omentoplastia (n = 92) o no omentoplastia (n = 92). Similar a Bhat y Dai, observaron una reducción significativa en la tasa de filtración (9,8% vs 3,3%; P < 0,05).
La filtración no controlable con empiema y mediastinitis y muerte subsecuente, ocurrió en 2 pacientes en el grupo sin omentoplastia, comparado con ninguna en el grupo con omentoplastia; esa diferencia no fue significativa debido a lo pequeño de los números. La estadía hospitalaria fue significativamente más prolongada (21 vs 23 días; P = 0,01).
Tomados en conjunto, esos estudios sugieren que el refuerzo rutinario de la anastomosis torácica, con un colgajo pediculado de epiplón, puede reducir la incidencia de filtración anastomótica; se pueden hacer recomendaciones basadas en esos datos con moderada fortaleza, pero son necesarios estudios adicionales para determinar que pacientes y abordajes quirúrgicos tienen la mayor probabilidad de beneficiarse con la intervención adicional.
Análisis de los datos relacionados con la seguridad, eficacia e indicaciones para las intervenciones endoscópicas (colocación de stent y terapia con presión negativa) en el manejo de la filtración
Históricamente, el abordaje a la filtración anastomótica ha sido controlar el drenaje, nada por boca y terapia antibiótica. En el escenario de mediastinitis o empiema, se usó el debridamiento quirúrgico. Sin embargo, recientemente, la terapia endoluminal ha sido usada exitosamente para el manejo de la filtración anastomótica intratorácica.
La revisión sistemática para el uso de stent en el manejo de las filtraciones anastomóticas reveló 25 artículos, ninguno de los cuales era un ensayo controlado y randomizado; hubo 1 revisión sistemática enfocada en la comparación entre tipos de stents. Cinco artículos describieron el uso de la terapia con presión negativa para el manejo de la filtración.
La colocación endoscópica de stents para el manejo de la filtración anastomótica fue exitosa en el 72% de los pacientes, en los resultados agregados de 25 artículos (299/414 casos). La mortalidad global fue 15% cuando los stents fueron usados, comparada con 3,3% a 11,6% para la reparación quirúrgica. Los tipos de stents utilizados incluyeron stents metálicos auto-expandibles (EMAE) completa y parcialmente cubiertos, stents plásticos auto-expandibles (EPAE) y tubos salivares de Montgomery. Una revisión sistemática de los 25 estudios, incluyendo 267 pacientes, fue realizada por Boeckel y col., para evaluar la efectividad clínica y la seguridad de la colocación temporaria de stents para la filtración anastomótica.
Realizaron un análisis agrupado de los resultados clínicos, complicaciones y sobrevida, comparando los EMAE completa y parcialmente cubiertos con los EPAE. Se reportó éxito clínico en el 85% de los pacientes y no difirió por el tipo de stent. El tiempo promedio de permanencia in situ del EPAE fue de 8 semanas, mientras que el EMAE permaneció sólo 6 semanas.
Las complicaciones relacionadas con el stent, incluyendo migración, sangrado, perforación y crecimiento de tejido, ocurrieron en el 34% de los pacientes. La migración fue más común con el EPAE y el EMAE completamente cubierto, en relación con el EMAE parcialmente cubierto (31% y 26% vs 12%, respectivamente), resultando en una tasa significativamente más alta de reintervención para los 2 primeros stents, comparado con el EMAE parcialmente cubierto [18].
Mientras que no fue posible separar las filtraciones anastomóticas intratorácicas de las otras filtraciones esofágicas reportadas en los 25 artículos, con relación a las complicaciones reportadas, hay algo importante para señalar: las complicaciones graves incluyeron a 11 pacientes con erosión del stent dentro de grandes vasos (por ej., la aorta), con hemorragia generalmente fatal [19-24] y 6 pacientes que sufrieron extensión de la dehiscencia anastomótica con empeoramiento de la filtración [20.23.25.26].
La perforación del stent a través del conducto dentro de la tráquea fue observada en 1 paciente [27], obstrucción de la vía aérea por el stent en 2 pacientes [20], y compresión auricular izquierda en 1 paciente [28]. La erosión del stent, no especificada de otra manera, fue reportada en 3 pacientes [23,28] y la erosión esofágica en el stent proximal, resultando en muerte, en otro paciente [29]. La migración del stent fue un problema común, requiriendo repetición de la intervención endoscópica y resultando en 2 obstrucciones intestinales reportadas, con perforación [28].
Esos datos sugieren que la colocación de un stent para las filtraciones anastomóticas esofágicas es potencialmente beneficiosa, pero no sin un riesgo potencial significativo. En general, la colocación endoscópica de un stent, se limita a filtraciones involucrando menos del 30% de la circunferencia anastomótica y sin necrosis extensa del conducto gástrico. Los pacientes con extensa desvitalización de la anatomía esofágica, filtraciones grandes, o un conducto no viable, no son aptos para el manejo endoscópico con colocación de un stent.
Si el drenaje para-anastomótico y pleural con los tubos de toracotomía existentes es inadecuado, la inserción de drenajes adicionales bajo guía toracoscópica o de tomografía computada, puede ser requerida. Una advertencia importante de la endoscopía, es que conlleva el riesgo de exacerbar un defecto anastomótico. Dado el riesgo de contaminación mediastinal durante la endoscopía, se recomienda que los stent esofágicos sean colocados al momento del diagnóstico endoscópico inicial [30].
La morbilidad asociada con el manejo endoscópico y la colocación de stents, se extiende al seguimiento requerido y, a menudo, a la necesidad de intervenciones repetidas. Las radiografías seriadas de tórax de vigilancia, son requeridas para monitorear la migración de stent y, cuando se la detecta, es necesario repetir la endoscopía para reposicionar el stent.
Finalmente, la remoción endoscópica del stent es el único método definitivo para evaluar la curación del defecto. Dai y col. [30], demostraron que en su serie, que la repetición de la colocación del stent fue necesaria en 33 de 40 pacientes, el número medio de stents por paciente fue 3,2 y el tiempo medio hasta la curación fue de 30 días. La principal ventaja de la colocación endoscópica de un stent, es la cobertura inmediata del defecto anastomótico, con acortamiento del tiempo para la ingesta oral. Freeman y col. [31], demostraron que el 82% de los pacientes fue capaz de reanudar la ingesta oral dentro de las 72 horas de colocación del stent.
Aunque múltiples estudios han demostrado el uso exitoso de la colocación endoscópica de un stent, para el manejo de las filtraciones anastomóticas, esos estudios están limitados por las pequeñas poblaciones con selección heterogénea de pacientes, falta de ensayos randomizados, uso de varios tipos de stents, algoritmos variados de manejo e, importantemente, diferente patología subyacente.
Los factores limitantes para el uso del stent endoscópico, pueden incluir la extensión del defecto, demora en el diagnóstico y tratamiento, condición clínica del paciente y enfermedad maligna subyacente. Desafortunadamente, la determinación de la eficacia del stent endoscópico es difícil, dado que no existe un sistema estandarizado de reportes o ensayos clínicos. Muchos estudios reportan la habilidad del stent para sellar pero no curar la filtración, y la mortalidad asociada con la filtración anastomótica, aún manejada con colocación endoscópica temprana de un stent, continúa siendo substancialmente más alta que la mortalidad para la esofagectomía en general.
Por ahora, la colocación endoscópica de un stent para el manejo de la filtración intratorácica sigue siendo una terapia experimental y los proveedores deberían estar conscientes de los riesgos asociados e informar adecuadamente a sus pacientes.
El objetivo de la colocación endoscópica de un stent es eliminar la contaminación extra-anastomótica del mediastino y la pleura, mientras cicatriza la dehiscencia por segunda intención. Otra opción que puede probar viabilidad para lograr el mismo objetivo, es usar terapia aspirativa transluminal colocada endoscópicamente. Esa técnica fue reportada en 5 artículos (2 fueron actualizaciones de la experiencia previa en la misma institución y el reporte más reciente y más grande fue incluido).
Similar a la aspiración de la herida, que ha sido usada con gran suceso para la dehiscencia de la herida abdominal y otras heridas grandes con componentes cavitarios, la terapia aspirativa transluminal involucra la colocación de una compresa dentro de la cavidad del defecto anastomótico, con aspiración provista por un catéter transnasal. En los 3 artículos incluidos en una revisión sistemática, 37 de 40 (93%) pacientes fueron manejados exitosamente con la terapia aspirativa endoscópica. No hubo episodios de sangrado significativo o de erosión reportados.
La compresa fue cambiada a intervalos variables pero, en promedio, 2 y 3 veces por semana. Mientras que aún es experimental y aún no está disponible en EEUU, Schorsch y col., argumentan que el drenaje aspirativo endoscópico puede ser usado para un amplio rango de tamaño de los defectos, a todo lo largo del esófago, y brinda una oportunidad para la visualización directa de la herida interna, en cada cabio del sistema de aspiración.
Conclusiones
El reconocimiento temprano y el manejo apropiado de las filtraciones anastomóticas intratorácicas, ha disminuido la mortalidad asociada con las mismas, sin embargo, la morbilidad asociada con la complicación sigue siendo significativa. En décadas pasadas, ha habido un cambio en el manejo de las filtraciones anastomóticas, desde la intervención quirúrgica agresiva, al manejo conservador y, más recientemente, a la mayor utilización de las intervenciones endoscópicas.
Los principios básicos de esas estrategias de manejo siguen siendo los mismos, incluyendo cierre o cobertura del defecto, contención de la filtración y drenaje del espacio paraesofágico y mediastinal contaminados. Basado en una revisión sistemática de la literatura disponible, parece haber una evidencia débil apoyando la colocación profiláctica de un drenaje para la identificación temprana y control de la filtración, y para el refuerzo epiploico, para reducir la incidencia y minimizar la contaminación del mediastino.
Hay una moderada evidencia sobre los stents endoluminales en pacientes apropiados, pero la seguridad del uso del stent sigue en cuestión y es necesaria investigación adicional para comprender mejor el uso apropiado de los stents endoscópicos en el manejo de las filtraciones anastomóticas intratorácicas.
La terapia de aspiración con presión negativa puede volverse una herramienta importante en el manejo de las filtraciones anastomóticas, pero se necesita un estudio adicional y tanto el stent como la aspiración de la herida continúan siendo considerados como terapia experimental en el presente, Actualmente, no hay guías para la selección del stent endoscópico ni ventana para el tratamiento con stents.
La presentación clínica del paciente, momento del diagnóstico, etiología y tamaño del defecto anastomótico, deberían ser considerados cada uno de ellos en la elección de la estrategia de manejo. Todos los pacientes con pérdida de la integridad anastomótica deberían ser tratados con antibióticos intravenosos, drenaje adecuado y soporte nutricional. Los pacientes con filtraciones diagnosticadas temprano, ausencia de contaminación mediastinal significativa, defectos pequeños y presentación asintomática, pueden ser susceptibles de manejo endoscópico con colocación de un stent.
Dada la alta mortalidad y morbilidad asociadas con una segunda operación, la intervención quirúrgica debería ser reservada para los pacientes con filtraciones anastomóticas intratorácicas sintomáticas o no contenidas y para aquellas en las que el manejo conservador o endoscópico ha fracasado.
Es igualmente importante, que el manejo endoscópico sea abandonado rápidamente en un paciente que no progresa después de la terapia endoscópica y eso probablemente es una indicación de que la filtración no está controlada. Las opciones para la intervención quirúrgica incluyen reparación primaria de la anastomosis o del conducto gástrico; revisión; y mejoramiento con el uso de un colgajo de refuerzo, tal como músculo de la pared torácica, epiplón, pleura, o grasa pericárdica; o revisión quirúrgica completa, incluyendo derivación gastrointestinal, con desarmado del conducto gástrico, reemplazo a una posición intraabdominal y creación de una esofagostomía terminal.
La exclusión esofágica y creación de una esofagostomía terminal, son frecuentemente reservadas para casos de filtraciones no contenidas, o la presencia de una filtración grande (>2 cm), a lo largo de la anastomosis o de la línea de engrampado del conducto gástrico [32,33].
En resumen, la filtración anastomótica post-esofagectomía, está asociada con un aumento de la morbilidad y mortalidad, y una disminución de la CDV. Los resultados son mejorados con la colocación intraoperatoria de un drenaje, y la colocación de un stent endoscópico puede ser beneficiosa, para filtraciones con defectos más pequeños que el 30% de la circunferencia anastomótica. La contaminación mediastinal no drenada y la filtración persistente después de la colocación de un stent, obliga a un cambio en la estrategia, hacia la intervención quirúrgica.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi