El glaucoma de tensión normal (GTN), se caracteriza por ser una neuropatía óptica glaucomatosa con el correspondiente defecto del campo visual, pero sin aumento de la presión intraocular (PIO). La patogénesis del GTN incluye una deficiencia de la circulación sanguínea en el disco óptico y no cabe duda de que la PIO se encuentra entre sus factores de riesgo. Si la PIO antes del tratamiento es reducida en más de 30%, la probabilidad de que no progrese la pérdida del campo visual aumenta entre 60 % y 80% en tres años y entre 40% y 80% en cinco años. Además, en pacientes con GTN bilateral, el daño del campo visual es más grave en el ojo con PIO más elevada, según se ha informado. Por lo tanto, como primera medida se debe realizar un tratamiento para reducción de la PIO en pacientes con GTN, al igual que en los pacientes con otros tipos de glaucoma con PIO elevada.
La presión intraocular se ve afectada por diversos factores y es sabido que las variaciones de PIO dependen de los cambios posturales. Por lo general, la PIO medida en posición supina es más elevada que en posición sentada. Asimismo, en pacientes con hipertensión ocular o glaucoma, la magnitud del aumento de la PIO al pasar de posición sentada a supina es mayor que en personas normales. Tsukahara y Sasaki informaron que dicho aumento de la PIO era más notable aún en pacientes con GTN. Realizamos el presente estudio para determinar la relación entre la variación de la PIO en los cambios posturales y la progresión del GTN.
Pacientes y métodos:
Se midió la presión intraocular, la presión sanguínea (PS) y el pulso en ambas posiciones, supina y sentada. Se estudiaron los campos visuales utilizando analizador de campo Humphrey. Los cambios de la desviación media (DM) por año, es decir la curva de la DM, se calculó mediante análisis de regresión linear con el programa del analizador de campo Humphery Statpac II.
Dispersograma que muestra la curva de desviación media (MD) y la magnitud del aumento de la PIO con el cambio postural ( ΔIOP). Se encontró una fuerte correlación entre ambos.
En el presente estudio el cambio de la postura de sentada a supina elevó la PIO en 3,8 mm Hg. Previamente se había informado que el aumento de la PIO por cambio de postura variaba entre 2,5 y 5,6 mmHg en ojos normales y entre 3,5 y 8,6 mmHg en ojos con glaucoma o hipertensión ocular.
Existen varias teorías acerca de los mecanismos de respuesta de la PIO a los cambios posturales. El mecanismo más probable es el del aumento de la presión venosa epiescleral en la posición supina. Otra explicación es el incremento del volumen de sangre en la coroides.
Es importante conocer las variaciones diurnas de la PIO para el diagnóstico y tratamiento del GTN.
Existen varios métodos para evaluar la progresión del daño del campo visual en el glaucoma, entre las cuales está el método de la curva de la DM, es decir, el cálculo de la variación de DM por año, que ha sido utilizado en recientes estudios sobre glaucoma. En el presente estudio analizamos la curva de la DM prospectivamente en pacientes con GTN que fueron seguidos durante al menos dos años. Tal vez no sea el método más adecuado para determinar la progresión del daño del campo visual yla información podría ser analizada mejor mediante procedimientos estadísticos más avanzados.
Puede ser que para este tipo de análisis se debería estudiar un solo ojo por paciente. En el presente estudio, sin embargo, muchos pacientes mostraron una diferencia significativa en el aumento de la PIO entre ambos ojos. Además la curva de DM en la mayoría de los casos fue diferente para ambos ojos. Como resulta difícil reunir pacientes y recolectar datos en este tipo de estudios longitudinales, se tomaron ambos ojos de pacientes con GTN en el presente estudio, siempre que reunieran los requisitos.
Los resultados del presente estudio demostraron que la progresión del daño del campo visual en pacientes con GTN está correlacionada con la magnitud del aumento de la PIO ( ΔIOP) según los cambios posturales. Además, la progresión del daño del campo visual está correlacionada con la PIO medida en posición supina y no en la posición sentada. El presente estudio es el primer informe sobre la asociación existente entre la PIO en posición supina y la progresión del daño del campo visual en el GTN. Es probable que el GTN progrese cuando los pacientes se encuentran acostados, como al dormir. Tal como lo demuestran los presentes resultados, la magnitud del aumento de la PIO según el cambio de postura varió entre los sujetos de 0 a 9 mmHg. Esto sugiere que la medición directa de la PIO en posición supina es importante en el tratamiento del GTN.
Asimismo, se estableció que la presión sanguínea sistólica en posición supina tiene una correlación significativa con la magnitud del aumento de la PIO. Se ha informado que algunos bloqueantes de los canales de Ca2+ son útiles en el tratamiento del GTN, probablemente porque mejoran el suministro sanguíneo al disco óptico. Se excluyeron de este estudio los pacientes medicados con dichos agentes ya que podrían interferir en la progresión del daño del campo visual. Los bloqueantes de canales Ca2+ poseen acción vasodilatadora. La información obtenida sugiere que la presión sanguínea en posición supina tiene un rol en el aumento de la PIO con el cambio postural. Un estudio informó que la pérdida del campo visual en pacientes con GTN estaba asociada con una PSS elevada. Los bloqueantes de canales Ca2+ se administran generalmente para tratar la hipertensión. Estos agentes podrían ayudar a prevenir el aumento de la presión sanguínea en la posición supina, y consecuentemente evitar la elevación de la PIO con el cambio postural. Sin embargo, aún no se ha dilucidado por completo el mecanismo que hace que estos agentes provoquen estos efectos favorables en el GTN. Debería compararse la respuesta de la PIO en posición supina entre pacientes medicados con estos agentes y pacientes no medicados.
Se ha informado que la respuesta de la PIO a los cambios posturales no se modifica con trabeculectomía, trabeculoplastía láser argón y administración de Beta bloqueantes. En la actualidad, no existe ningún tratamiento para reducir o prevenir el aumento de la PIO según los cambios posturales. Algunos pacientes con GTN muestran un deterioro progresivo del campo visual aunque la PIO en posición sentada esté bien controlada. Uno de los factores responsables de dicho deterioro en el GTN es la PIO en posición supina.
Conclusiones:
La progresión del daño del campo visual en GTN está asociada con la PIO en posición supina y con la magnitud del aumento de la PIO por cambios posturales. Estos resultados sugieren que el deterioro en el GTN puede tener lugar cuando los pacientes están acostados durmiendo.