La neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NOIANA) es una de las principales causas de pérdida de visión en la población de edad media y avanzada. Asimismo, contrariamente a la creencia popular, también puede aparecer en personas jóvenes, aunque es menos común. A pesar de ser una patología bastante común, la mayoría de las publicaciones afirman: 1) que se desconoce la patogénesis de la NOIANA y 2) que no hay tratamiento para la NOIANA. En la actualidad ninguna de estas afirmaciones es cierta. El tratamiento de esta patología ha sido muy controvertido. Se han presentado nuevos tratamientos que con frecuencia probaron no servir y, en algunos casos, fueron perjudiciales.

En cuanto a la etiología de la NOIANA existen dos tipos. Una, que es la más común, es la causada por la falta de perfusión o hipoperfusión de la circulación en cabeza del nervio óptico (CNO); la segunda, menos frecuente es causada por lesiones embólicas de las arterias que alimentan la CNO. Todas las evidencias indican que la NOIANA es de naturaleza multi-factorial. Existen dos tipos de factores de riesgo:

1.- Factores de riesgo que predisponen a la NOIANA: pueden ser sistémicos o locales en el ojo o la CNO. Hacen que la CNO pueda sufrir problemas isquémicos, que no necesariamente producen NOIANA.

a) Factores de riesgo sistémicos: prevalencia de hipertensión arterial, hipotensión arterial nocturna, diabetes mellitus, patología cardíaca isquémica y otros problemas cardiovasculares, hiperlipidemias y arteriosclerosis. Se han informado otras patologías sistémicas asociadas como apnea del sueño, hipotensión por distintas causas, hipertensión arterial maligna y migraña.

b) Factores oculares: la NOIANA está significativamente asociada con una copa pequeña o ausente en el disco óptico, la ubicación de la zona de irrigación de las arterias ciliares posteriores en relación con el disco óptico, y problemas vasculares en los vasos que alimentan la CNO, drusas en el disco óptico y extracción de cataratas. Otros factores de riesgo son marcado aumento de la presión intraocular y edema pronunciado del disco óptico.

2) Factores de riesgo que precipitan la NOIANA: En un paciente con predisposición estos factores de riesgo son la “última gota” que desencadena la NOIANA: La mayoría de los pacientes (73%) dicen haber descubierto la pérdida de visión al despertarse. Por lo tanto, uno de los factores más importantes es la hipotensión arterial nocturna. Otros estudios también han demostrado que personas hipertensas bajo tratamiento hipotensor presentan una asociación significativa entre el deterioro del campo visual de la NOIANA y la hipotensión nocturna.

Contrariamente a lo que comúnmente se cree, la NOIANA no es un desorden tromboembólico en la mayoría de los casos.

Entonces, la patogénesis de la NOIANA es compleja, pero no desconocida, como suele afirmarse.

Los principales tratamientos utilizados en los últimos años contra la NOIANA son:

- Descompresión de la vaina del nervio óptico. Según un ensayo clínico multicéntrico de los Institutos de Salud de Estados Unidos, este procedimiento no es efectivo ni adecuado para la NOIANA y puede ser perjudicial ya que 24% de los ojos tratados sufrieron mayor pérdida visual, en relación con solo 12% de los ojos no tratados.

- Aspirina: Este tratamiento se comenzó a utilizar sobre la base del concepto erróneo de que la NOIANA, es una patología tromboembólica. Dos estudios importantes demostraron  que no tiene efecto el tratamiento con aspirina, debido a que la aspirina no tiene efecto sobre la hipotensión arterial nocturna.

- Levodopa: El estudio realizado sobre este tratamiento no llegó a conclusiones válidas.

- Tratamiento con corticosteroides sistémicos: Un estudio reciente, de 696 ojos llegó a la conclusión de que los ojos con NOIANA tratados durante la etapa aguda con corticosteroides sistémicos presentaron una alta probabilidad de mejorar la agudeza y el campo visual en comparación con ojos no tratados.  La comparación también mostró que el edema del disco óptico se resolvía más rápido en el grupo tratado.

- Inyección intravítreo de triamcinolona acetonido. Recientemente, se publicaron dos pequeños estudios (3 y 4 ojos) con conclusiones contradictorias sobre este tratamiento.

- Bevacizumab intravítreo: Un estudio informó mejoras en un solo ojo tratado con este inhibidor del factor de crecimiento endotelial vascular.  No se puede determinar la eficacia con un solo ojo, ya que entre 41% y 43% de los ojos con NOIANA mejoran espontáneamente. Además, recientemente hubo dos informes acerca de inyecciones intravítreo con bevacizumab que provocaron el desarrollo de NOIANA. En estos dos casos la inyección probablemente desencadenó una serie de eventos.

Después de una inyección intravítreo  con drogas anti-factor de crecimiento endotelial vascular, se han informado aumentos en la PIO de corto plazo y sostenidos. En la NOIANA la circulación de la CNO es deficiente, por lo que un aumento de la PIO, transitorio o prolongado, puede comprometer aún más la circulación y provocar daño en la CNO y pérdida de visión.

Las inyecciones intravítreo de agentes anti-FCEV y de triamcinolona pueden ser perjudiciales en el tratamiento de la NOIANA. Además, los agentes anti-FCEV en algunas ocasiones tienen otras complicaciones oculares y efectos colaterales sistémicos, como por ejemplo, aumento de la presión sanguínea sistémica, accidentes cerebrovasculares, infarto de miocardio y hasta se han informado casos de muerte.

Conclusiones

La patogénesis de la NOIANA es altamente compleja, pero no es desconocida.

Un importante estudio prospectivo realizado recientemente demostró que el tratamiento con corticosteroides sistémicos, administrados de acuerdo al estudio original, tiene una alta probabilidad de mejorar  la agudeza y del campo visual en comparación con un grupo no tratado. Por lo tanto, ahora disponemos de un tratamiento efectivo para la NOIANA.

El tratamiento con agentes anti-FCEV en caso de NOIANA puede ser perjudicial.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea

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