La neuropatía óptica glaucomatosa implica pérdida de tejido neural, activación de células gliales, remodelación de tejido y cambios en el flujo sanguíneo. La reducción del flujo sanguíneo no es solo secundaria, sino que tiene un componente primario. La activación de astrocitos conduce a la alteración del microambiente. Una perfusión ocular inestable, ya sea debido a la fluctuación de la PIO o a una autorregulación disfuncional (por síndrome de desregulación vascular primario), provoca una lesión por reperfusión leve. El anión superóxido (O2) producido en la mitocondria de los axones, se fusiona con el óxido nítrico (ON) que difunden los astrocitos, formando el dañino peroxinitrito. Es posible que la difusión de endotelinas y metaloproteinasas alrededor de la cabeza del nervio óptico produzca vasoconstricción local y por lo tanto aumente el riesgo de oclusión venosa y debilite la barrera hemato-cerebral, lo que en situaciones extremas termina en hemorragias. Los astrocitos retinianos activados pueden visualizarse clínicamente. La intervención de la desregulación vascular primaria en la patogénesis de la neuropatía óptica glaucomatosa podría explicar por qué las mujeres, como así también los japoneses sufren con más frecuencia de glaucoma de tensión normal.

Astrocitos y células Muller activadas en la retina de un paciente sano (arriba y de un paciente con glaucoma (abajo)

Los factores de riesgo asociados con incremento de la PIO no son los mismos factores de riesgo asociados con el desarrollo de glaucoma. Además, factores relacionados ya sea con el incremento de la PIO o con el daño pueden no ser automáticamente causales.

Todos los factores que se conocen como factores de riesgo de arterioesclerosis son también factores de riesgo de aumento de la PIO (edad, tabaquismo, dislipidemia, diabetes militus, hipertensión sistémica, sexo masculino, obesidad, etc.). El tratamiento de estos factores de riesgo reduce en cierta medida la PIO.

El factor de riesgo de neuropatía óptica glaucomatosa (NOG) más conocido es el aumento de la PIO. Sin embargo no todos los pacientes con PIO más elevada adquieren daño y una cantidad significativa de pacientes con glaucoma nunca tienen un incremento en la PIO.

Cuanto más alta la presión intraocular mayor es el riesgo de progresión. Del mismo modo, cuanto más bajo  es el flujo sanguíneo ocular, mayor riesgo de progresión.

Progresión de Defectos del campo visual

En los pacientes con glaucoma el flujo sanguíneo ocular se ve reducido en todo el ojo, incluyendo iris, retina, coroides, cabeza del nervio óptico y vasos retro-oculares.  Aunque en el glaucoma el flujo sanguíneo se ve reducido y esta reducción tiene un poder predictivo relativamente importante, (como se observa en el gráfico), dicha reducción  provoca cierta atrofia, pero no causa daño glaucomatoso. Para explicar esta paradoja, hemos formulado la hipótesis de que el vínculo entre glaucoma y flujo sanguíneo ocular no está en la reducción del flujo sanguíneo, sino más bien en la inestabilidad del FSO, lo que provoca una lesión por reperfusión leve.  

La causa principal de una autorregulación del FSO disfuncional es el síndrome de desregulación vascular primaria (DVP) . Al considerar a la DVP como factor de riesgo de NOG entendemos por qué las mujeres sufren más de GTN que los hombres (las mujeres tienen mayor predisposición a la DVP), por qué la migraña es un factor de riesgo de NOG (los pacientes con DVP padecen frecuentemente de migrañas); por qué los japoneses o coreanos sufren con más frecuencia de GTN (japoneses y coreanos suelen padecer mucho más de DVP). También esto explica por qué algunos pacientes con presión baja adquieren el daño y otros no. En suma, la hipótesis de que la DVP es un factor de riesgo de NOG, explica por qué y cómo una cantidad de factores de riesgo influyen en el glaucoma.

Conclusiones:

Concepto patogenético simplificado de neuropatía óptica glaucomatosa. La  perfusión ocular inestable provoca daño por reperfusión en los axones. Paralelamente las células gliales se activan produciendo un microambiente alterado.

Concepto patogénetico de NOG

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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