Introducción
La obesidad y la diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) se encuentran entre los principales problemas de salud del presente y futuras décadas. Estas alteraciones están vinculadas entre sí y una aumenta la incidencia de la otra. El riesgo relativo de adquirir DM-2 en las personas con un índice de masa corporal (IMC) mayor de 35 (peso en kg/altura) es 93 (95% intervalo de confianza [CI], 81-107) para las mujeres y 42 (95% CI, 22-81) para los hombres, comparado con individuos con un IMC > 22 y < 23, respectivamente. Aproximadamente la mitad de los participantes que tenían DM-2 también eran obesos.
El control de la obesidad es quizás el aspecto más importante del tratamiento de DM-2. El desarrollo de la cirugía bariátrica con técnicas endoscópicas y baja morbimortalidad permitieron extender el número de estos procedimientos que han demostrado como en el caso del cerclaje gástrico ajustable por vía laparoscópica (CGAVL), que son métodos eficaces para reducir el peso en la obesidad mórbida.
Los autores de este trabajo, basados en la experiencia con el CGAVL compararon este tratamiento de la obesidad con el tratamiento convencional en lo referente al manejo de la DM-2 asociada.
Métodos
Población. Los participantes fueron convocados por medio de avisos en los periódicos a partir de diciembre de 2002 hasta noviembre 2004. Todos los datos estuvieron disponibles para los análisis en diciembre 2006.
La edad de los pacientes osciló entre 20 y 60 años, tenían un IMC entre 30 y 40 y a todos se les diagnosticó DM-2 en los últimos dos años.
Los criterios de exclusión fueron: diabetes tipo 1, diabetes secundaria a enfermedades específicas, adicciones, episodios vasculares mayores recientes, tumores, e hipertensión portal.
Estudios y período pretratamiento
Cada participante fue evaluado por un dietólogo, un clínico general y un endocrinólogo especializados en diabetes. Se estableció un período pretratamiento de 3 meses durante los cuales se sugirieron modificaciones en la alimentación, el ejercicio y en el auto control de la glucemia.
Durante este período, el endocrinólogo establecía cuando un paciente estaba listo para la distribución aleatoria. Las determinaciones efectuadas fueron: peso, presión arterial, medidas antropométricas, glucemia en ayunas, hemoglobina glucosilada (HbA1c), péptido C, la insulina sérica y el perfil lipídico.
Tratamiento. Los participantes fueron divididos en forma aleatoria para recibir los siguientes tratamientos:
Tratamiento convencional: los pacientes tenían un acceso libre a un clínico general, un dietista, una enfermera y un instructor sobre diabetes. Las visitas se realizaron cada 6 semanas durante dos años. El enfoque terapéutico fue el siguiente:
- Hipoglucemiantes a la medida de cada paciente.
- Modificaciones de estilo de vida: dieta hipocalórica para reducir en <30% el aporte de grasas y aumento de nutrientes con alto contenido de fibras y un bajo índice glucémico. Actividad física regular de 200 minutos por semana.
Tratamiento quirúrgico. Además de todos los aspectos del tratamiento convencional, el grupo asignado al tratamiento quirúrgico fue sometido a la colocación de un CGAVL. Los ajustes al volumen de la banda de cerclaje se hicieron según criterios clínicos.
Criterios de valoración final. El principal criterio de valoración final fue el control de la glucemia (<126 mg/dl y HbA1c < 6,2%) al término de dos años de seguimiento y sin el uso de agentes hipoglucemiantes o insulina.
Los criterios de valoración secundaria fueron cambios en los valores de HbA1c, peso, presión arterial, perímetro abdominal, valores de las lipoproteínas, cambios en la medicación, en la tasa de síndrome metabólico y episodios adversos.
Resultados
Completaron el protocolo quirúrgico 29 pacientes y el protocolo convencional 26 pacientes. En el grupo quirúrgico, la mayoría de los pacientes estuvieron hospitalizados entre uno y dos días.
Remisión de la DM-2. La remisión de la DM-2 se logró en el 43% de los participantes del grupo quirúrgico y en el 13% de los del grupo convencional (P<0,001). Los valores de HbA1c fueron significativamente inferiores en el grupo quirúrgico respecto del grupo convencional ya que 80% versus 20% respectivamente redujeron los valores de HbA1c a menos de 6,2% (P<0,001).
Una mayor pérdida de peso al término de los 2 años y menores valores basales de HbA1c estaban independientemente asociados con la remisión de la DM-2 (P<0,001). Fue muy bajo el porcentaje de pacientes (12%) que tuvieron remisión de la DM-2 cuando la pérdida de peso fue menor al 10%. Variaciones significativas entre ambos grupos también se observaron en la reducción del perímetro de cintura (Figura 1).
Figura 1. Porcentajes de reducción de las variables diabetes, pérdida de peso y reducción del perímetro abdominal (PA), entre el grupo que recibió tratamiento convencional y el grupo que recibió tratamiento quirúrgico (CGAVL).
Otras variables. Se observó una correlación positiva entre el promedio de tiempo de ejercicio semanal y la pérdida de peso que fue significativa, pero el grado de actividad física no fue una variable que redujera la DM-2.
La reducción de uso de metformina fue significativamente inferior en el grupo quirúrgico que en el grupo convencional (P<0,001).
El grupo quirúrgico mostró una mejoría significativamente mayor sobre la resistencia a la insulina y los valores de lipoproteínas que el grupo convencional.
En el grupo quirúrgico se produjo una reducción significativa del síndrome metabólico respecto de los valores basales (P<0,001). Estos cambios no se observaron en el grupo convencional.
Ambos grupos redujeron la presión arterial tanto sistólica como diastólica, pero sin alcanzar diferencias significativas respecto de los valores basales.
Efectos adversos. Los efectos adversos en el grupo quirúrgico fueron escasos y de grado leve a moderado. Lo mismo aconteció con el grupo convencional.
Comentarios y conclusiones
Según los autores, se trata del primer estudio que compara el tratamiento quirúrgico de la obesidad con el tratamiento convencional sobre la evolución de la DM-2. Al término de 2 años, el grupo quirúrgico logró metas muy superiores sobre la remisión de la DM-2, la HbA1c y el síndrome metabólico respecto del grupo convencional.
Una importante conclusión de este trabajo fue que el grado de pérdida de peso constituyó la variable más importante para lograr los cambios favorables mencionados, ya que la mayoría de los pacientes que perdieron menos del 10% del peso corporal no tuvieron remisión de la DM-2.
Los autores sin embargo destacan que si se pretende obtener estos resultados con la cirugía bariátrica es importante que el equipo quirúrgico haya superado la curva de aprendizaje de la técnica quirúrgica. También manifiestan que es necesario un estudio con mayor población y seguimiento más prolongado. Sería muy interesante saber si estas cifras tan favorables logradas con el tratamiento quirúrgico se mantienen más allá de los 5 años.