Introducción

Recientemente se ha estimado que 1 de cada 10 muertes prematuras en adultos canadienses, entre los 20 y 64 años de edad, es directamente atribuible a la obesidad [1]. Además de afectar la salud personal, el aumento de los riesgos de salud asociado con la obesidad mórbida, se traslada en un aumento en el presupuesto del sistema de salud. El costo de la obesidad en Canadá ha sido estimado conservadoramente como de 2 billones de dólares canadienses por año, o el 2,4% de los gastos totales de salud en 1997 [2].

El manejo no quirúrgico de la obesidad incluye cambios dietarios y ejercicio, lo que puede facilitar una pérdida de peso del 5%-10% [3-5]. Desafortunadamente, una vez que los pacientes concluyen los programas de disminución del peso, típicamente ocurre la ganancia del mismo [2]. El manejo farmacológico de la obesidad no es mucho mejor que la dieta y el ejercicio. El éxito limitado a largo plazo de las terapias conductuales y con drogas en pacientes con obesidad severa, ha llevado a un interés renovado en la cirugía bariátrica (de la obesidad) en Canadá [6].

Las opciones para el manejo quirúrgico de la obesidad mórbida incluyen la restricción (bandeo gástrico ajustable, gastroplastia vertical con banda), restricción/resección (gastrectomía en manguito), restricción/mala absorción (bypass gástrico en Y de Roux, derivación biliopancreática con switch duodenal) y mala absorción pura (switch duodenal). De las distintas opciones disponibles, las técnicas quirúrgicas restrictivas han sido el pilar del tratamiento para la obesidad mórbida por varias décadas. En ese sentido, el bandeo gástrico ajustable representa una de las operaciones bariátricas más frecuentemente realizadas en pacientes con obesidad mórbida [7]. El bandeo gástrico ajustable laparoscópico (BGAL) es considerado un método seguro y efectivo de pérdida de peso y reducción de las comorbilidades asociadas con la obesidad [8]. A pesar de su perfil mejorado de seguridad temprana, comparado con el bypass gástrico en Y de Roux, los pacientes con BGAL pueden manifestar complicaciones únicas que son distintivas del procedimiento y que requieren un proceso específico de evaluación y tratamiento.

El agrandamiento del reservorio, deslizamiento de la banda, erosión, infecciones en el sitio de los puertos y rotura del puerto, representan las complicaciones más comúnmente asociadas con el BGAL. Este trabajo revisa esas complicaciones y el método más apropiado de evaluación y tratamiento.

Discusión

En la Fig. 1 se muestra una imagen normal del abdomen superior después de la colocación de un BGAL. La banda está ubicada justo por debajo de la unión gastroesofágica. La bolsa es de un tamaño apropiado (50-80 mL). El emplazamiento más apropiado de la banda es en un ángulo de aproximadamente 45º hacia con el hombro izquierdo, con el lado medial de la banda yuxtapuesto al pedículo izquierdo de la vértebra.

• FIGURA N° 1: Radiografía mostrando una imagen normal del abdomen superior después de la colocación de un BGAL. GEJ: unión gastroesofágica. Pouch: reservorio.

Agrandamiento del reservorio

El agrandamiento del reservorio (prolapso tipo III) se diagnostica cuando está presente la dilatación de la bolsa gástrica proximal, con o sin cambio en el ángulo de la banda y en ausencia de signos de obstrucción [9]. El esófago inferior puede o no estar dilatado. El agradamiento del reservorio es un fenómeno relacionado con la presión, que puede ser quirúrgicamente inducido por el sobreinflado de la banda o por comida excesiva, resultando en una alta presión en el reservorio [9,10].

Los síntomas de agrandamiento del reservorio incluyen falta de saciedad, acidez, regurgitación y ocasionalmente dolor torácico. El diagnóstico se hace con una seriada gastrointestinal alta (Fig. 2).

• FIGURA 2: Radiografía de un agrandamiento del reservorio

El tratamiento no operatorio incluye el completo desinflado de la banda, dieta bajas en calorías, reforzamiento de la cuestión sobre el tamaño de las porciones y seguimiento mediante estudio contrastado en 4-6 semanas. Si la posición de la banda y el tamaño del reservorio vuelven a la normalidad, entonces, la banda puede ser reinflada de manera incremental. Un estudio de Moser y col. [9], demostró que ese abordaje conservador del agradamiento del reservorio fue exitoso en hasta el 77% de los pacientes. El tratamiento conservador es considerado no exitoso, cuando el reservorio falla en recuperar su tamaño original después de 8-10 semanas. En esa circunstancia, el tratamiento quirúrgico, ya sea con remoción o reemplazo de la banda, está indicado.

Deslizamiento de la banda

El deslizamiento de la banda (Tabla 1) puede ser definido como el prolapso cefálico del cuerpo del estómago o el movimiento caudal de la banda. O´Brien y Dixon [11] reportaron una tasa de deslizamiento de la banda de menos del 5%. Interesantemente, esos autores reportaron 125 episodios de deslizamiento (25%) en sus primeros 500 pacientes empleando el abordaje perigástrico (accediendo al pilar derecho perigástricamente) y sólo 28 episodios (4,8%) en los últimos 600 pacientes, después de la adopción de la técnica de la pars flaccida (accediendo al pilar derecho a través de la pars flaccida. Otra literatura publicada, reportó una incidencia de deslizamiento del 1% al 22% [10-15].

• TABLA 1: Clasificación del deslizamiento de la banda

 Dado que el área de sección transversal del estómago es más grande en el cuerpo que a nivel del ángulo de His (posición normal de la banda), puede ocurrir la obstrucción completa del estómago cuando la banda se desliza. El deslizamiento de la banda puede ser posterior o anterior, dependiendo de si la región anterior o posterior del estómago se hernia a través de la banda.

Deslizamiento anterior (prolapso tipo I)

El deslizamiento anterior resulta de la migración hacia arriba de la pared anterior del estómago a través de la banda. Eso puede deberse a una fijación anterior insuficiente y disrupción de las suturas de fijación. La segunda causa puede estar relacionada con el aumento de la presión en el reservorio debido a una comida sólida temprana, vómito, exceso de alimentación o llenado temprano (< 4 semanas) de la banda (Fig. 3).

• FIGURA 3: Deslizamiento anterior como se ve intraoperatoriamente (arriba) y en la radiografía (abajo)

Deslizamiento posterior (prolapso tipo II)

El deslizamiento posterior es definido como una herniación de la pared posterior del estómago a través de la banda. Generalmente está relacionado con la técnica quirúrgica pero actualmente es menos frecuente con la adopción del abordaje por la pars flaccida en lugar del abordaje perigástrico (Fig. 4).

• FIGURA 4: Radiografía mostrando un deslizamiento posterior

En ambos tipos de deslizamiento, el paciente generalmente se presenta con disfagia, vómitos, regurgitación e intolerancia alimentaria. El diagnóstico se hace mediante seriada gastrointestinal alta. Las complicaciones relacionadas con el deslizamiento de la banda incluyen la perforación gástrica, necrosis del estómago deslizado (prolapso tipo V), sangrado gastrointestinal alto y neumonía por aspiración.

Prolapso tipo IV

El prolapso tipo IV se define como un prolapso postoperatorio inmediato y usualmente se debe a la colocación de la banda demasiado baja en el estómago

Los tipos de deslizamiento de la banda (I, II, IV y V) son agudos y siempre requieren intervención quirúrgica. La remoción laparoscópica de la banda o su reposicionamiento es el método preferido de tratamiento. El agrandamiento del reservorio es una complicación crónica que puede manejarse no operatoriamente en primera instancia, reservando el reajuste sólo para aquellos pacientes en los que fracasa el tratamiento conservador.

Técnica operatoria

Un video con la técnica operatoria está disponible para su revisión en www.capitalhealth.ca/CAMIS. Se usan las incisiones de la cirugía previa para acceder al abdomen. Un trócar de 5/10 mm visualmente guiado o con técnica abierta, es usado para obtener acceso a la cavidad abdominal. Una vez ingresado en la misma, se puede identificar y seguir fácilmente el tubo que va desde el puerto subcutáneo a la banda. Mediante tracción sobre el tubo se puede identificar el broche y se incide la cápsula fibrosa que lo rodea. La disección se inicia luego sobre la cara anterior de la banda sobre la cápsula fibrosa, evitando lesionar la pared del estómago. Se efectúa una disección cuidadosa de la envoltura utilizando endotijeras y cauterización con gancho. Las adherencias entre el reservorio y los tejidos vecinos son cortadas. Luego se seccionan los puntos de sutura previos con el objetivo de liberar la envoltura. Una vez que la banda queda liberada, el reservorio es suavemente empujado hacia abajo a través de la misma, utilizando una pinza de agarre atraumática, y la banda es reposicionada alrededor del estómago. Dos o 3 puntos de sutura 2/0 no absorbible se usan para mantener la banda en posición, creando una nueva envoltura sobre la banda. Si la banda es dañada durante este procedimiento, es necesario su reemplazo y el túnel posterior preformado puede ser usado para reinsertar la nueva banda. Una vez que ésta ha sido reposicionada, se comprueba la integridad del estómago agresivamente con insuflación de aire mediante un gastroscopio. El estómago es testeado por filtración de aire, bajo líquido de lavado, y mediante inyección de azul de metileno,

En los casos de un prolapso sustancial, en donde no es posible la reducción o cuando hay evidencia de la presencia de infección intraabdominal, el manejo más prudente es remover la banda gástrica. Eso puede efectuarse cortándola a la izquierda del broche, traccionándola luego desde el lado derecho anatómico del túnel retrogástrico (Fig. 5). Esta disección se prefiere para evitar el arrastre del lado más largo de la banda en el espacio retrogástrico. Después de su remoción, el cirujano debe asegurarse de que la banda ha sido completamente removida, para prevenir una reacción por cuerpo extraño. Se deja un drenaje cerca del sitio en donde estaba la banda.

• FIGURA 5: Imagen intraoperatoria mostrando el manejo operatorio del deslizamiento de la banda; sección de la banda sobre la izquierda anatómica del broche

Se efectúa un estudio contrastado con gastrografin en el primer día postoperatorio para evaluar la posición de la banda y para descartar cualquier filtración. Se introduce una dieta líquida en el mismo día y los pacientes pueden ser dados de alta cuando toleran apropiadamente los líquidos.

Erosión

La erosión por la banda es una complicación común del BGAL. En ese escenario, la banda erosiona gradualmente la pared del estómago e ingresa en la luz gástrica. La incidencia es menor del 1% [11.16,17], con una prevalencia reportada variando desde el 0% al 11% [19]. La etiología puede ser el resultado de una lesión sobre la pared gástrica durante la colocación de la banda o una fijación anterior ajustada, especialmente alrededor del broche de la banda [19].

Se requiere un alto índice de sospecha para diagnosticar una erosión por la banda, dado que la mayoría de los pacientes están asintomáticos. Cuando desarrollan los síntomas, los relacionados con la erosión incluyen la pérdida de la restricción, dolor epigástrico inespecífico, sangrado gastrointestinal, abscesos intraabdominales o infección del sitio del puerto. El diagnóstico frecuentemente se hace al momento de la gastroscopía (Fig. 6).

• FIGURA 6: Erosión por la banda. Izquierda: obsérvese el broche erosionado en la posición de hora 3 y el cambio en el color de la banda debido a la exposición ácida. Derecha: obsérvese además el punto de erosión en la posición de hora 10.

El tratamiento recomendado es la remoción completa de la banda gástrica erosionada, laparoscópicamente o por vía laparotómica. La remoción de una banda que ha erosionado al estómago puede estar plagada de dificultades, debido a la extensa respuesta inflamatoria alrededor del estómago proximal y del lóbulo izquierdo del hígado. Además, se debe lidiar con el cierre de la gastrotomía que resulta de la apertura de la cápsula alrededor de la banda erosionada. Para evadir esos desafíos, se han propuesto las técnicas transgástricas para facilitar la remoción de la banda [20]. Utilizando puertos transgástricos distales, la banda puede ser retirada con una abordaje combinado laparoscópico/endoscópico. Quirúrgicamente es menos arduo operar y cerrar una gastrotomía sobre un tejido gástrico normal que cerca de una banda erosionada. En el caso de una perforación gástrica aguda, es necesaria la laparotomía con un amplio drenaje.

Infección intraabdominal

La colocación laparoscópica de una banda gástrica ajustable puede predisponer a la infección intraabdominal o a los abscesos. El BGAL, como un cuerpo extraño, puede disminuir el número de bacterias requerido para producir infección o formar abscesos. Cuando un absceso está presente, la banda debe ser removida, el área drenada ampliamente y el estómago controlado por filtraciones ocultas.

Infección del sitio del puerto

Las infecciones del sitio del puerto pueden ser clasificadas como tempranas y tardías. Las infecciones tempranas pueden manifestarse con los signos cardinales de eritema, hinchazón y dolor. Esas infecciones típicamente ocurren dentro del período postoperatorio inmediato y pueden ser reducidas mediante el uso de antibióticos perioperatorios. La infección temprana con celulitis solamente puede ser tratada con antibióticos orales. Si la respuesta es inadecuada, entonces se requiere el uso de antibióticos endovenosos. Cuando la infección no responde a éstos y está limitada al puerto, el mismo debe ser removido y el tubo anudado y dejado dentro del abdomen. Una vez que la infección local está resuelta, se puede colocar un nuevo puerto y el tubo es conectado con guía laparoscópica. Las infecciones tardías del sitio del puerto son frecuentemente causadas por erosiones tardías por la banda, con infección ascendente. Generalmente se manifiestan varios meses después de la cirugía y pueden estar asociadas con pérdida de la restricción. Esas infecciones típicamente no responden bien al tratamiento antibiótico. Si permanecen sin ser detectadas, la infección de la banda puede evolucionar en una sepsis intraabdominal potencialmente mortal. La gastroscopía confirmará el diagnóstico de erosión por la banda. Este escenario clínico complejo es tratado más expeditivamente mediante la remoción de la banda.

Rotura del puerto

La rotura o daño del puerto se refiere típicamente a la filtración a través del septum dañado del mismo o a la filtración del tubo dentro del puerto. El uso de una aguja estándar es fuertemente desaconsejado y sólo las agujas Huber deberían ser usadas para acceder al puerto. Si dicho acceso es difícil o si el tubo conectado al puerto está en riesgo de perforación, entonces se recomienda hacer el ajuste de la banda bajo fluoroscopía. La rotura del puerto usualmente se manifiesta como una filtración lenta, con pérdida del volumen inyectado al aspirar y la ausencia de restricción. Puede ser difícil de identificar el sitio de la filtración, pero la exploración local puede confirmar el diagnóstico.

La filtración del tubo intraabdominal es más difícil de diagnosticar. La inyección de contraste yodado no iónico diluido dentro del puerto bajo fluoroscopía, puede ayudar para identificar el sitio de la filtración. Otro abordaje es inyectando azul de metileno diluido dentro del puerto, bajo visualización laparoscópica directa del tubo y de la banda. El reemplazo del puerto, del tubo o de la banda es generalmente necesario, dependiendo del sitio de la filtración y del tipo de banda usado (Fig. 7) [21].

• FIGURA 7: Rotura del tubo (flecha) después de un traumatismo abdominal cerrado.

Un resumen de las complicaciones discutidas está disponible en la Tabla 2.

Conclusión

El bandeo gástrico ajustable laparoscópico es considerado como seguro, con una eficacia término medio que es comparable con el bypass gástrico en Y de Roux (pérdida del exceso de peso de hasta el 60%) [22,23]. Tiene una tasa de complicaciones globales y mayores más baja que el bypass en Y de Roux.

Dada la accesibilidad del BGAL en clínicas privadas y fuera de Canadá, es importante para los cirujanos generales estar conscientes de las presentaciones comunes de las complicaciones del BGAL. El diagnóstico puede hacerse con un abordaje estandarizado, como se presentó en este trabajo. Dependiendo de la experiencia del cirujano con la cirugía gastrointestinal superior laparoscópica, éste puede ser capaz de manejar la mayoría de las complicaciones agudas y crónicas relacionadas con el BGAL. De otra manera, lo apropiado es la laparotomía o la derivación a un cirujano bariátrico.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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