Introducción

La prevalencia creciente de la obesidad mórbida y el aumento de la incidencia de pacientes súper-obesos (índice de masa corporal [IMC] > 50 kg/m2) buscando tratamiento quirúrgico, ha llevado al desarrollo de técnicas quirúrgicas diseñadas para brindar una adecuada pérdida del exceso de peso (PEP) con la menor morbilidad posible. Un estudio reciente ha enfatizado que la pérdida de peso también permite mejorar la expectativa de vida [1].

Los 2 procedimientos más frecuentemente realizados son la banda gástrica ajustable laparoscópica (BGAL) y el bypass gástrico laparoscópico (BGL). La gastrectomía en manga (sleeve gastrectomy) laparoscópica (GML), una operación restrictiva, consiste en una gastrectomía vertical incluyendo toda la curvatura mayor del estómago. Aunque la GML se asocia con una mayor morbilidad que la BGAL, evita algunas de las desventajas del BGL tales como una excesiva restricción de la ingesta, ulceraciones marginales y síndrome de vaciado rápido (dumping) [2-5]. Los autores reportan su experiencia con la GML, evaluando la seguridad y eficacia de este procedimiento como una operación independiente.

Métodos

Selección de pacientes

Todos los pacientes obesos vistos en el Amiens North Hospital fueron ingresados en una base de datos prospectiva específicamente dedicada a los procedimientos bariátricos. La base de datos se inició en el año 2004 y es mantenida prospectivamente. Los datos de 135 pacientes consecutivos sometidos a GML entre julio de 2004 y octubre de 2007 fueron analizados prospectivamente.

La GML fue indicada para la reducción del peso sólo para pacientes con IMC > 40 o > 35 kg/m2 con severa comorbilidad. A todos los pacientes se les ofrecieron los otros 2 procedimientos bariátricos (GBAL y BGL) pero se decidió la GML en todos los casos. Todos los pacientes fueron evaluados por un dietista, nutricionista y psicólogo antes de la cirugía. Este estudio fue realizado con la aprobación del comité de revisión institucional del hospital. Durante el intervalo del estudio, 120 pacientes fueron sometidos a BGAL y 12 pacientes a BGL.
La recolección de datos incluyó los demográficos, antecedentes médicos, comorbilidades, peso e IMC, datos operatorios (tiempo quirúrgico, complicaciones, conversión, drenajes), duración de la estadía, tasas de morbilidad / mortalidad y seguimiento.

Procedimientos operatorios y manejo postoperatorio

Todas las operaciones fueron efectuadas laparoscópicamente bajo anestesia general, utilizando la posición francesa (piernas abducidas con el cirujano colocado entre ellas). Cada procedimiento requirió la colocación de sólo 4 trócares. Dos de 12 mm fueron colocados a través de puertos en la región supraumbilical y en el hipocondrio izquierdo. Un puerto de 5 mm fue ubicado en el hipocondrio derecho para la retracción del hígado. Un puerto de 15 mm, usado para el engrampado, fue colocado en la mitad izquierda del abdomen, justo medial a la línea medio clavicular (Figura 1).

· FIGURA 1: Colocación de los 4 trócares

El neumoperitoneo fue inducido mediante la inserción primaria de un trócar y mantenido a una presión de 16 mmHg. La disección comenzó sobre la curvatura mayor, a 6 cm del píloro. El ligamento gastrocólico fue abierto a lo largo de la curvatura mayor del estómago utilizando un coagulador de impedancia (Ligasure; Tyco, Mansfield, Mass) y fue liberado hasta la unión cardioesofágica en la raíz del pilar izquierdo del hiato. Los vasos cortos gástricos cercanos al bazo fueron cuidadosamente coagulados separadamente. Luego, el anestesista insertó un tubo plástico de 34 F peroralmente dentro del estómago y fue dirigido hacia el píloro. Una engrampadora lineal laparoscópica (EndoGIA; Tyco) fue introducida en la cavidad peritoneal y fue posicionada de manera de dividir el estómago en forma paralela al tubo orogástrico a lo largo de la curvatura menor.

El instrumento fue disparado y recargado, repitiendo la maniobra; se usaron secuencialmente 2 cartuchos verdes de 4,8/60 mm para engrampar el antro, seguido por 3 ó 4 cartuchos azules de 6,5/60 mm para engrampar el cuerpo gástrico remanente y el fundus. El diámetro del tubo gástrico fue, por lo tanto, de 34 F. Después de 5 ó 6 disparos de la engrampadora, la curvatura mayor fue separada completamente del estómago y colocada en una bolsa de recuperación de 15 mm. Se realizó una prueba de azul de metileno (150 ml de azul de metileno introducidos por una sonda nasogástrica con una pinza comprimiendo el píloro) para excluir una filtración en la línea de engrampado. La línea de sutura gástrica no fue sistemáticamente reforzada, excepto en el caso de sangrando o de prueba del azul de metileno positiva, en cuyo caso se colocó un drenaje a lo largo de la línea de sutura mecánica. La sonda nasogástrica fue dejada colocada.

Un estudio del tracto gastrointestinal superior con contraste soluble en agua (diatrizoato de metilglucamina) fue realizado en el primer día postoperatorio y se comenzó con líquidos por boca si no se demostraba filtración. Los pacientes fueron egresados excepto que existiera una complicación que resultara en la prolongación de la estadía hospitalaria.

Definiciones

Los pacientes fueron reexaminados al mes y luego cada 3 meses, Se registraron las complicaciones y reoperaciones de todos los pacientes. La mortalidad y morbilidad fueron definidas como muerte o complicaciones y reoperaciones durante los primeros 30 días después de la operación o durante al estadía hospitalaria, respectivamente. Las complicaciones fueron graduadas de acuerdo con el sistema de clasificación de Clavien [6]: grado I, una complicación que induce cualquier desviación del curso postoperatorio normal. Grado II, complicaciones que requieren tratamiento farmacológico; grado III, complicaciones que requieren intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica; grado IV, complicaciones con riesgo de vida que requieren manejo inmediato en la unidad de cuidados intensivos y grado V, muerte del paciente.

Análisis estadístico

El análisis univariado incluyó las pruebas de Chi cuadrado o la exacta de Fisher para las variables cualitativas, o la prueba de t de Student para las cuantitativas. La prueba de U de Mann-Whitney fue usada para las variables no paramétricas. Un valor de P de 0,05 o menor fue considerado estadísticamente significativo en el análisis univariado.

Resultados

Resultados preoperatorios

Un total de 135 pacientes consecutivos (113 mujeres y 22 hombres) con una edad media de 40 años (rango, 18-65) fue sometido a GML entre julio de 2004 y octubre de 2007. El peso promedio preoperatorio fue de 132 kg (rango, 94-186) y el IMC promedio fue de 48,8 kg/m2 (rango, 37-72). La historia de obesidad promedio fue de 17 ± 7 años. Cincuenta y tres pacientes (44%), entre los 135, tenían hipertensión; 45 (33%) tenían dislipemia; 38 (28%) tenían apnea obstructiva del sueño y 33 (24%) tenían diabetes mellitus tipo 2. La GML fue realizada como procedimiento primario en131 pacientes y como una nueva cirugía bariátrica en 4 pacientes, después del fracaso de la BGAL.

Resultados intraoperatorios

El tiempo operatorio promedio fue de 103 minutos (rango, 30-550) y ninguno de los pacientes requirió conversión. De los 135 pacientes, ocurrió sangrado intraoperatorio en 10 (7%) y requirieron sutura de polipropileno. No ocurrió lesión esplénica durante la laparoscopía y ninguno de los pacientes requirió transfusión. La línea de engrampado falló en 3 pacientes (prueba del azul de metileno positiva) y fue necesaria una sutura continua de polipropileno. En 13 pacientes ocurrió una injuria menor del lóbulo izquierdo del hígado que no requirió tratamiento específico. No se dejó drenaje en el 96% de los pacientes. La curva de aprendizaje fue de aproximadamente 30 GML.

Curso postoperatorio

No hubo mortalidad en esta serie y el curso postoperatorio fue sin eventos en el 94,9% de los casos. La sonda nasogástrica fue removida en el primer día postoperatorio. La duración media de la estadía hospitalaria fue de 3,8 días para los pacientes sin complicaciones y de 2 días para los últimos 50 pacientes incluidos en el estudio.
La tasa de complicaciones postoperatorias mayores (fístula gástrica en todos los casos) fue de 5,1% (n = 7). Las complicaciones postoperatorias ocurrieron aún después de más de 100 procedimientos realizados. Dos pacientes con fístula gástrica postoperatoria (FGP) desarrollaron neumonía postoperatoria (grado II de Clavien).

La FGP fue detectada en el primer día postoperatorio con el estudio contrastado del tracto digestivo superior en 4 (57%) de los 7 pacientes. Para los otros 3 pacientes, la FGP fue diagnosticada posteriormente por tomografía computada (TC) (abscesos intraabdominales). El tiempo medio para el diagnóstico de la FGP fue de 4,8 días (rango, 1-52). La FGP fue ubicada enfrente del bazo o en la parte superior de la línea de sutura mecánica (ángulo de His) en cada caso (Fig. 2). De los 7 pacientes con FGP, 6 (85%) requirieron reoperación con laparotomía (grado IIIb de Clavien). Todos los pacientes con sutura simple de la FGP requirieron un procedimiento con segunda etapa debido a la falla de la misma. En cada paciente, el procedimiento operatorio consistió en drenaje con intubación de la fístula. Fue necesaria la gastroscopía intraoperatoria en 5 pacientes para localizar la fístula; este procedimiento fue realizado introduciendo un alambre guía hidrofílico debido al gran volumen del tejido adiposo en los pacientes obesos, así como por los cambios inflamatorios en los tejidos vecinos con peritonitis local.

· FIGURA 2: Fístula gástrica postoperatoria. Tomografía computada coronal con contraste, 15 días después de la operación, mostrando un neumoperitoneo localizado en el ángulo de His (flecha), fuera de la línea de engrampado. (B) Tomografía computada axial con contraste, 15 días después de la operación, mostrando una filtración gástrica (flecha) con extravasación del contrate en el ángulo de His. (C) El diagrama de la gastrectomía en manga laparoscópica muestra el sitio de una filtración gástrica postoperatoria. (D) Radiografía directa de abdomen que muestra la localización del stent (flecha negra) con drenaje percutáneo.

La yeyunostomía fue realizada en 2 pacientes para permitir una nutrición enteral postoperatoria. De los 7 pacientes con FGP, 4 (57%) requirieron drenaje percutáneo adicional por una colección intraabdominal. Después de drenar las colecciones líquidas o abscesos intraabdominales, 3 pacientes fueron tratados mediante la colocación endoscópica de stents con inyección de adhesivo. El adhesivo de fibrina fue usado durante los primeros procedimientos, pero la FGP persistió y se halló que el pegamento con histoacryl fue más efectivo. El stent fue removido endoscópicamente después de 4 semanas.

Un paciente desarrolló una fístula gastro-bronquial postoperatoria, que fue tratada con múltiples procedimientos radiológicos y endoscópicos (3 stents, histoacryl). Todos los 7 pacientes recibieron antibióticos, nutrición parenteral y análogos de la somatostatina. No se observó sangrado de la línea de engrampado o de la herida del trócar. La duración media de la estadía hospitalaria fue de 47 días (rango, 17-94) en los pacientes con FGP.

Factores de riesgo para la fístula gástrica

Los factores de riesgo para la FGP después de una GML fueron analizados en esta serie de 135 pacientes. En el análisis univariado, no se halló que las comorbilidades (apnea obstructiva del sueño, hipertensión, dislipemia, diabetes mellitus tipo 2) fueran factores de riesgo para la FGP, ni lo fue la edad (P = 0,17), el sexo (P = 0,78), o el fallo de la BGAL (P = 0,48). El IMC fue un factor de riesgo para la FGP (P = 0,009); el IMC medio de los pacientes con FGP fue de 55,3 vs 48,3 Kg/m2 en los pacientes sin FGP. Un IMC preoperatorio > 60 Kg/m2 fue identificado como un factor de riesgo para FGP (P = 0,002). Sólo 1 de los 3 pacientes con falla en la línea de engrampado desarrolló una FGP.

Seguimiento a largo plazo: evaluación de la pérdida de peso

El seguimiento alejado promedio fue de 12,7 meses. El descenso medio en el IMC después de 6 meses fue de 9 kg/m2 (rango, 48,8-39,8; P < 0,001). El promedio de la pérdida del exceso de peso corporal fue de 38,6% y 49,4% a los 6 meses y al año, respectivamente. La PEP preliminar a 2 años fue de 56%. Ningún paciente desarrolló mala nutrición. En términos de complicaciones tardías, 2 pacientes presentaron una pérdida insuficiente de peso y fueron tratados con una operación de segunda etapa (switch duodenal laparoscópico). Entre los pacientes que tuvieron una GML después de una BGAL fracasada, 1 tuvo una FGP. De los 4 pacientes que fueron sometidos a GML después del fracaso de una BGAL, 3 tuvieron pérdidas significativas de peso (PEP, 35%) después de 12 meses de seguimiento alejado. Sólo 1 paciente requirió cirugía ulterior (switch duodenal) debido al fracaso de la GML. Ningún paciente necesitó dilatación gástrica después de la GML.

Discusión

Este estudio muestra que la GML en un procedimiento efectivo y reproducible en la cirugía bariátrica con un PEP de 38,6% y 49,4% a los 6 meses y al año, respectivamente, después de un seguimiento alejado promedio de 12,7 meses, El tiempo medio operatorio fue de 103 minutos; ningún paciente requirió conversión a laparotomía y el 96% de los pacientes no requirió drenaje. No hubo mortalidad y el curso postoperatorio fue sin contratiempos en el 94,9% de los casos. La duración media de la estadía hospitalaria fue de 3,8 días y de 2 días para los últimos 50 pacientes en esta serie. La tasa de complicaciones mayores (fístula gástrica en todos los casos) fue del 5,1%.

El manejo de la FGP sigue siendo un tema mayor (reintervención, procedimientos radiológicos y endoscópicos, adhesivo de fibrina y estadía hospitalaria de 47 días). Un IMC > 60 kg/m2 parece ser un factor de riesgo para la FGP.

Se ha publicado un total de 16 reportes en la literatura revisada por pares, describiendo los resultados a corto plazo en más de 800 pacientes después de la GML para la obesidad (IMC de 35 a 69 kg/m2) [7-11]. En las distintas series, el PEP fue de un 33% a un 83%. Un solo ensayo prospectivo y randomizado [9] comparó la GML con la BGAL y brindó datos por hasta 3 años. En ese ensayo [9], la disminución media del IMC fue de 15,5 kg/m2 para la BGAL y de 25 kg/m2 para la GML después de 1 año (P < 0,001) y 18 kg/m2 para la BGAL y 27,5 kg/m2 para la GML después de 3 años (P = 0,0004).

La PEP media fue de 41,4% después de la BGAL y de 57,7% después de la GML a 1 año (P = 0,0004) y de 48% después de la BGAL y 66% después de la GML después de 3 años (P = 0,0025). La recuperación del peso o el deseo de una pérdida adicional de peso en un paciente súper-súper-obeso pueden requerir la revisión del procedimiento a un BGL o a un switch duodenal. En el presente estudio, 2 pacientes fueron sometidos a un switch duodenal laparoscópico debido a una pérdida insuficiente de peso. En 1 paciente, se realizó un BGL debido a la falla de una BGAL.

El potencial seductor de la GML descansa en el hecho de que esta operación, a diferencia de la BGAL, es un procedimiento directo que puede ser completado generalmente por vía laparoscópica, aún en el caso de un paciente extremadamente obeso [12]. Además, la GML no involucra ninguna anastomosis digestiva; no se crean defectos en el mesenterio eliminando el riesgo de una hernia interna [13]; no se usa material extraño como en la BGAL; todo el tracto digestivo permanece accesible a la endoscopía (para ulterior tratamiento de un potencial cáncer gástrico); no se asocia con síndrome de vaciado rápido; el riesgo de úlcera péptica es bajo; y la absorción de nutrientes, vitaminas, minerales y drogas no está alterada. La BGAL no se asocia con una declinación de los niveles de ghrelin circulante [14] y Karamanakos y col. [15], demostraron una reducción mayor de ghrelin después de la GML que del BGL en un estudio prospectivo, doble ciego. Además, la resolución de las comorbilidades, incluyendo diabetes, hipertensión, hiperlipidemia y apnea del sueño, ha sido reportada en muchos pacientes 12 a 24 meses después de la GML [8,16-18]. Estos resultados son comparables con aquellos de otros procedimientos restrictivos. Los datos a largo plazo (> 5 años) para la pérdida de peso y la resolución de comorbilidades no han sido reportados aún para la GML.

Se ha sugerido que el tamaño del tubo gástrico es un factor que influencia el grado de la pérdida de peso. Esto puede ser parcialmente explicado por la resección completa del fundus gástrico, que contiene la mayor parte de las células productoras de ghrelin [4,19]. Sin embargo, no se ha alcanzado un consenso sobre el tamaño del calibrador que debería usarse para crear el conducto en la curvatura menor, con varios reportes recomendando diámetros entre 32 y 60 F. El grado de pérdida de peso en la serie de los autores fue similar al que reportaron Mognol y col. [11] (PEP de 41% a los 6 meses), quienes usaron el mismo tamaño de tubo gástrico (34 F), pero fue menor que los resultados reportados por Himpens y col. [9].

Las 2 complicaciones operatorias más comunes después de la operación bariátrica son el sangrado de la línea de sutura mecánica y las filtraciones anastomóticas. Estas complicaciones pueden poner en riesgo la vida o incluso ser fatales [20-25]. Las tasas publicadas de complicaciones van desde el 0% al 24%, con una tasa global de mortalidad reportada de 0,39%. La tasa de sangrado postoperatorio de la línea de engrampado fue de 7,3% en el estudio de Silecchia y col. [18]. En un estudio reciente reportando las complicaciones después de 148 GML en una etapa [26], la tasa de FGP fue baja (0,7%, n = 1), pero 1 caso con absceso postoperatorio estuvo probablemente relacionado con una FGP pasada por alto. En el presente estudio, las complicaciones mayores postoperatorias (FGP en todos los casos) ocurrieron en el 5,1% de los pacientes, sin mortalidad. Esta tasa de FGP es equivalente a las complicaciones postoperatorias de la anastomosis después de una gastrectomía distal por cáncer [27]. La incidencia de falla de la sutura fue del 5% al 14,3% para la sutura mecánica y del 0% al 29% para la sutura manual [27].

La FGP ocurrió principalmente en los primeros 7 días postoperatorios (FGP “temprana”) o después del 7º día postoperatorio (FGP “tardía”). En el presente estudio, 5 (71,4%) pacientes tuvieron un FGP “temprana” que fue diagnosticada principalmente (80%) mediante estudio radiográfico del tracto digestivo superior con material de contraste soluble en agua. Dos pacientes tuvieron FGP “tardías” diagnosticadas por TC y un segundo estudio radiográfico contrastado. Estos resultados destacan el rol de la TC en casos de sepsis aún muchos días después de la cirugía. Todas las colecciones líquidas vistas en una TC después de una GML deberían ser consideradas como una FGP y requerir un manejo agresivo. En un estudio reciente de Serra y col. [28], los autores reportaron 6 casos de FGP después de cirugía bariátrica, todos ocurriendo durante los primeros 7 días postoperatorios. Entre ellos, 2 de 125 (1,6%) ocurrieron después de una GML. Más recientemente, un estudio multicéntrico enfocado en la GML reportó una tasa de 3,66% de FGP [29], que es similar a la tasa observada en el presente estudio. Recientemente, la FGP después de una GML ha sido descrita cada vez más en la literatura.

Desde que los autores remitieron este trabajo, han realizado 52 GML adicionales sin ocurrencia de FGP; su tasa actual de FGP es de 3,7%. Durante el intervalo del estudio, debido a las fístulas postoperatorias, los autores modificaron el reforzamiento de la línea de engrampado utilizando material de apoyo en varios pacientes. No obstante, ocurrió 1 fístula gástrica más y dejaron de reforzar sistemáticamente la línea de sutura mecánica. Es difícil no recomendar el refuerzo de la línea de engrampado, dada la tasa de FGP en esta serie. Más recientemente, debido a que la FGP siempre estuvo ubicada en la parte alta de la línea de sutura mecánica, los autores consideran que la formación de la misma fue secundaria a tensión en la última línea de engrampado. Por lo tanto, modificaron el procedimiento durante el intervalo del estudio. Inicialmente, traccionaban particularmente del estómago para colocar la última sutura mecánica cerca de la sonda nasogástrica. Cambiando la posición del trócar izquierdo, tratan de traccionar menos sobre el estómago para permitir la aplicación sin tensión de la última sutura. Los autores no han analizado aún el impacto de esta modificación técnica en la ocurrencia de la FGP.

El tratamiento operatorio en el pilar principal para los pacientes con signos de sepsis y/o inestabilidad hemodinámica [30-35]. Seis pacientes (85%) requirieron reoperación debido a signos clínicos y de laboratorio de sepsis; se detectó peritonitis durante la laparotomía en 5 de esos pacientes. Los procedimientos operatorios son un tema de controversia, pero todos los pacientes con FGP tratados con sutura primaria en esta serie requirieron una segunda operación con intubación de la FGP y drenaje adecuado. Por lo tanto, los autores no recomiendan la sutura primaria en la FGP. No obstante, la prueba de azul de metileno preoperatoria fue positiva en 3 pacientes y sólo 1 requirió reoperación. La localización precisa de la filtración fue difícil durante la reoperación, debido a la gran cantidad de tejido adiposo en los pacientes obesos y a los cambios inflamatorios en los tejidos vecinos, a causa de la peritonitis. La gastroscopía intraoperatoria está recomendada para identificar el sitio de la filtración mediante la introducción de un alambre guía hidrofílico. Este procedimiento fue exitoso en todos los casos y puede ayudar para la intubación de la fístula.

Los pacientes con signos clínicos mínimos o los pacientes que desarrollaron FGP “tardías” pueden ser manejados conservadoramente con drenaje percutáneo, nutrición parenteral total o alimentación enteral distal y antibióticos. La mayoría de los pacientes con fístulas deberían ser inmediatamente retornados a la sala de operaciones para evitar una sepsis fulminante. El manejo conservador sólo es apropiado en instancias muy cuidadosamente seleccionadas. Solamente 1 de los 7 pacientes con FGP en esta serie fue manejado conservadoramente. La alimentación enteral puede ser iniciada tempranamente dado que la nutrición adecuada es importante para asegurar el cierre de la filtración [27]. Una yeyunostomía de alimentación puede ser usada en lugar de la nutrición parenteral total para brindar alimentación al paciente hasta que la fístula cierre. Este abordaje es puramente especulativo; no hay datos disponibles sobre su uso y este tema no ha sido investigado en la literatura.

El uso de adhesivo de fibrina aplicado endoscópicamente para cerrar la fístula ha sido reportado [34-36]. En este estudio, 3 pacientes requirieron múltiples procedimientos con adhesivo de fibrina y colocación de un stent después del drenaje quirúrgico o radiológico de una colección liquida o de abscesos intraabdominales. El adhesivo de fibrina fue empleado durante los primeros procedimientos de esta serie pero fue inefectivo; el adhesivo de histoacryl fue más efectivo. La colocación de un stent es una opción de tratamiento alternativa para la FGP porque puede temporalmente saltear el sitio de la fístula en la unión gastroesofágica y permitir el mantenimiento de la nutrición enteral hasta completar el cierre de la filtración. La migración es la mayor complicación (30%) asociada con la colocación del stent [35], pero no se observó en la presente serie. Casi todos los autores han reportado que el tiempo óptimo para la remoción del stent es aproximadamente a las 6 a 8 semanas [28,30,34-36]. Sin embargo, el momento óptimo para la remoción del stent fue a las 4 semanas en esta serie, debido a la aparición de lesiones mucosas gástricas cuando el mismo fue removido más tardíamente.

Hasta donde llega el conocimiento de los autores, esta es la primera vez en la que se halló que la súper-súper-obesidad es un factor de riesgo para la FGP en la GML. El manejo multidisciplinario de la FGP es largo y dificultoso. La FGP fue exitosamente cerrada después de 8 meses de seguimiento sólo en 4 pacientes, mientras que los otros 3 requirieron múltiples readmisiones. La duración promedio de la estadía hospitalaria fue de 47 días en los pacientes con FGP.

En conclusión, la GML es reproducible y parece ser un tratamiento efectivo para alcanzar una pérdida de peso significativa después de 12 meses de seguimiento alejado. La GML puede ser usada como una operación independiente para obtener la reducción de peso. La seguridad y eficacia de este procedimiento debería ser confirmada por una evaluación adicional. En este estudio, tanto los pacientes súper-súper-obesos como los obesos, alcanzaron una pérdida satisfactoria de peso en el seguimiento a corto plazo, con complicaciones menores y sin mortalidad. La FGP es una seria complicación que requiere procedimientos intervensionistas. En el presente trabajo, el IMC > 60 kg/m2 fue un factor de riesgo para la FGP. Se requieren estudios ulteriores para determinar la eficacia a largo plazo de la GML en términos de pérdida de peso.

Bibliografía
1. Bray GA. The missing link—lose weight, live longer. N Engl J Med 2007;23:818-20.
2. Johnston D, Dachtler J, Sue-Ling HM, King RF, Martin G. The Magenstrasse and Mill operation for morbid obesity. Obes Surg 2003;3:10-6.
3. Gumbs AA, Gagner M, Dakin G, Pomp A. Sleeve gastrectomy for morbid obesity. Obes Surg 2007;17:962-9.
4. Langer FB, Reza Hoda MA, Bohdjalian A, Felberbauer FX, Zacherl J, Wenzl E, et al. Sleeve gastrectomy and gastric banding: effects on plasma ghrelin levels. Obes Surg 2005; 15:1024-9.
5. Bernante P, Foletto M, Busetto L, Pomerri F, Pesenti FF, Pelizzo MR, et al. Feasibility of laparoscopic sleeve gastrectomy as a revision procedure for prior laparoscopic gastric banding. Obes Surg 2006;16:1327-30.
6. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004;240:205-13.
7. Lee CM, Cirangle PT, Jossart GH. Vertical gastrectomy for morbid obesity in 216 patients: report of two-year results. Surg Endosc 2007;21:1810-6.
8. HamouiN,AnthoneGJ,KaufmanHS,CrookesPF.Sleevegastrectomy in the high-risk patient. Obes Surg 2006;16:1445-9.
9. Himpens J, Dapri G, Cadiere GB. A prospective randomized study between laparoscopic gastric banding and laparoscopic isolated sleeve gastrectomy: results after 1 and 3 years. Obes Surg 2006;16:1450-6.
10. Melissas J, Koukouraki S, Askoxylakis J, Stathaki M, Daskalakis M, Perisinakis K, et al. Sleeve gastrectomy: a restrictive procedure? Obes Surg 2007;17:57-62.
11. Mognol P, Chosidow D, Marmuse JP. Laparoscopic sleeve gastrectomy as an initial bariatric operation for high-risk patients: initial results in 10 patients. Obes Surg 2005;15:1030-3.
12. Iannelli A, Dainese R, Piche T, Facchiano E, Gugenheim J. Laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity. World J Gastroenterol 2008;14:821-7.
13. Foschi D, Corsi F, Rizzi A, Asti E, Carsenzuola V, Vago T, et al. Vertical banded gastroplasty modifies plasma ghrelin secretion in obese patients. Obes Surg 2005;15:1129-32.
14. Iannelli A, Facchiano E, Gugenheim J. Internal hernia after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Obes Surg 2006;16:1265-71.
15. Karamanakos SN, Vagenas K, Kalfarentzos F, Alexandrides TK. Weight loss, appetite suppression, and changes in fasting and postprandial ghrelin and peptide-YY levels after Roux-en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy: a prospective, double blind study. Ann Surg 2008;247:401-7.
16. Cottam D, Qureshi FG, Mattar SG, Sharma S, Holover S, Bonomani G, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy as an initial weight-loss procedure for high-risk patients with morbid obesity. Surg Endosc 2006;20:859-63.
17. Moon Han S, Kim WW, Oh JH. Results of laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) at 1 year in morbidly obese Korean patients. Obes Surg 2005;15:1469-75.
18. Silecchia G, Boru C, Pecchia A, Rizzello M, Casella G, Leonetti F, et al. Effectiveness of laparoscopic sleeve gastrectomy (first stage of biliopancreatic diversion with duodenal switch) on co-morbidities in super-obese high-risk patients. Obes Surg 2006;16:1138-44.
19. Ariyasu H, Takaya K, Tagami T, et al. Stomach is a major source of circulating ghrelin, and feeding state determines plasma ghrelin-like immunoreactivity levels in humans. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4753-8.
20. Kriwanek S, Ott N, Ali-Abdullah S, et al. Treatment of gastrojejunal leakage and fistulization after gastric bypass with coated self-expanding stents. Obes Surg 2006;16:1669-74.
21. Mason E, Ito C. Gastric bypass. Ann Surg 1969;170:329-36.
22. Mason E, Printen K, Hartford C, et al. Optimizing results of gastric bypass. Ann Surg 1975;182:405-13.
23. Halverson J, Zuckerman G, Koelher R, et al. Gastric bypass for morbid obesity. Ann Surg 1981;194:152-60.
24. Thompson W, Amaral J, Caldwell M, et al. Complications and weight loss in 150 consecutive gastric exclusion patients. Am J Surg 1983;146:602-12.
25. Podnos Y, Jimenez J, Wilson S, et al. Complications after gastric bypass. Arch Surg 2003;138:957-61.
26. Lalor PF, Tucker ON, Szomstein S, Rosenthal RJ. Complications after laparoscopic sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis 2008;4:33-8.
27. Hori S, Ochiai T, Gunji Y, Hayashi H, Suzuki T. A prospective randomized trial of hand-sutured versus mechanically stapled anastomoses for gastroduodenostomy after distal gastrectomy. Gastric Cancer 2004;7:24-30.
28. Serra C, Baltasar A, Andreo L, Pe´rez N, Bou R, Bengochea M, Chisbert JJ. Treatment of gastric leaks with coated self-expanding stents after sleeve gastrectomy. Obes Surg 2007;17:866-72.
29. Nocca D, Krawczykowsky D, Bomans B, Noe¨l P, Picot MC, Blanc PM, et al. A prospective multicenter study of 163 sleeve gastrectomies: results at 1 and 2 years. Obes Surg 2008;18:560-5.
30. Farahmand M, Deveney CW, Deveney KE, Crass RA, Sheppard BC, McConnell DB. Gastrectomy for complications of bariatric procedures. Obes Surg 1996;6:351-5.
31. Gonzalez R, Nelson LG, Gallagher SF, Murr MM. Anastomotic leaks after laparoscopic gastric bypass. Obes Surg 2004;14:1299-307.
32. Baker R, Foote J, Kemmeter P, et al. The science of stapling and leaks. Obes Surg 2004;14:1290-8.
33. Marshal J, Srivastava A, Gupta S, et al. Roux-en Y gastric bypass leak complications. Arch Surg 2003;138:520-4.
34. Salinas A, Baptista A, Santiago E, et al. Self-expandable metal stents to treat gastric leaks. Surg Obes Relat Dis 2006;2:570-2.
35. Papavramidis ST, Eleftheriodis EE, Papavramidis TS, et al. Endoscopic management of gastrocutaneous fistula after bariatric surgery by using a fibrin sealant. Gastrointest Endosc 2004;59:296-300.
36. Fukumoto R, Orlina J, McGinty J, Teixeira J. Use of Polyflex stents in treatment of acute esophageal leaks after bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis 2006;2:570-2.