Introducción

La gastrectomía con preservación del píloro (GPP) se realiza en algunos pacientes para tratar el cáncer gástrico temprano [1-3] como un procedimiento quirúrgico con preservación de la función, para mantener una mejor calidad de vida postoperatoria. Debido a la preservación de la función pilórica, la GPP tiene muchas ventajas sobre la gastrectomía distal convencional con reconstrucción de Billroth I, particularmente en la prevención de desórdenes postgastrectomía, tales como el síndrome vaciado rápido (dumping) y el reflujo alcalino [4]. Aunque la GPP preserva la función gástrica, los pacientes ocasionalmente tienen una sensación de plenitud gástrica después de ingerir alimentos en el período postoperatorio temprano y algunos manifiestan retención prolongada de comida en el estómago residual [2,5]. Para prevenir esta estasis gástrica, tanto la arteria gástrica derecha como la rama pilórica del nervio vago a nivel del manguito pilórico son preservadas [3]; consecuentemente, el procedimiento no involucra la disección de los ganglios linfáticos suprapilóricos.

La proporción de cánceres gástricos T1 (mucosos o submucosos) es de aproximadamente el 50% en Japón y Corea. Una tasa de sobrevida > 90% ha sido demostrada para los pacientes con cáncer gástrico T1 (mucoso o submucoso) después de la cirugía radical con remoción completa de los ganglios linfáticos de primer y segundo nivel [6,7].

La indicación de los autores para la GPP fue el cáncer localizado en el tercio medio del estómago, con un diámetro máximo < 5 cm y carcinoma Intramucoso o submucoso sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales (cT1, cN0). Desde 1990 han realizado la GPP con vaciamiento de los ganglios de 1º y 2º nivel, excepto los suprapilóricos y rutinariamente realizan tomas de muestras de los mismos. Estos procedimientos deberían ser suficientes para un tratamiento curativo del cáncer gástrico temprano debido a que la tasa de metástasis que se halló en los ganglios suprapilóricos en 3.646 casos de cáncer T1 (mucoso o submucoso), localizado en la mitad del cuerpo del estómago, fue de sólo el 0,2% en un examen retrospectivo previo [8]. Pero los resultados a largo plazo de la GPP para el cáncer gástrico T1 (mucoso o submucoso) son raramente reportados.

En este estudio, para investigar la sobrevida a largo plazo de la GPP con extensa disección de los ganglios linfáticos (no de los suprapilóricos) en pacientes con cáncer gástrico T1 (mucoso o submucoso), se analizaron los datos del seguimiento alejado de 305 pacientes sometidos a GPP.

Métodos

Desde enero de 1995 hasta diciembre de 2006, los autores realizaron 3.975 gastrectomías potencialmente curativas. Entre esos casos, 1.953 pacientes con cáncer gástrico temprano clínicamente diagnosticado, fueron sometidos a intervención quirúrgica con intención curativa en el Departamento de Cirugía Gastrointestinal del Cancer Institute Hospital, Tokio, Japón. De esos pacientes, 305 cumplían con las indicaciones para la GPP y fueron sometidos a ese procedimiento. Sólo 3 de los 1.953 pacientes (0,2%) fueron sospechados de tener agrandamiento ganglionar linfático del área peripilórica sobre la base de la tomografía computada (TC) preoperatoria y no se halló que ningún paciente tuviera metástasis en los ganglios linfáticos en las biopsias por congelación intraoperatorias. Por lo tanto, solamente tres pacientes fueron excluidos de la GPP debido a la sospecha de metástasis en los ganglios linfáticos del área prepilórica. Todos los tumores fueron confirmados histológicamente como adenocarcinomas y fueron clínicamente diagnosticados como cánceres gástricos mucosos o submucosos sin metástasis ganglionares linfáticas (cT1, cN0). La clasificación clínica de la profundidad del tumor (cT) y del compromiso ganglionar (cN) fue determinada mediante evaluación pre e intraoperatoria, incluyendo radiografías con bario, TC o ecografía endoscópica. La clasificación cN intraoperatoria fue hecha rutinariamente mediante biopsias por congelación de los ganglios linfáticos de la pieza de estómago disecado. La GPP fue indicada si el cáncer estaba localizado en el tercio medio del estómago, si tenía un diámetro máximo < 5 cm, si estaba localizado > 5 cm proximal al anillo pilórico y si era un carcinoma intramucoso o submucoso sin metástasis en los ganglios linfáticos (cT1, cN0). No se indicó la GPP en los pacientes con insuficiencia cardíaca (mayor que el grado II de la New York Heart Association), pulmonar (mayor que el grado II de Hugh-Jones), hepática (clases B y C de Child) o renal.

Procedimientos en la gastrectomía con preservación pilórica

Las estaciones de los ganglios linfáticos se correspondieron con los niveles específicos de ganglios linfáticos según la Japanese Classification of Gastric Cancer (JCGC) [9]. La disección de los ganglios del primer nivel y de los preferidos a lo largo de las arterias gástrica izquierda (estación 7), hepática común (estación 8) y celíaca (estación 9) se define como una disección D2 modificada. Los autores realizaron una disección linfática D2 modificada en los procedimientos de GPP; los ganglios linfáticos supraduodenales (estación 5) fueron usados sólo para tomar muestras y se preservó tanto la arteria como la vena gástricas derechas hasta la primera rama para la pared del estómago, con muestras de los ganglios linfáticos (estación 5) (Figura 1). Los restantes procedimientos de GPP fueron iguales a los descritos previamente [10].

· FIGURA 1: Procedimiento quirúrgico para la gastrectomía con preservación del píloro (GPP). (A) Disección D2 modificada de los ganglios linfáticos y preservación de la arteria y vena gástricas derechas y de la arteria infrapilórica, así como las ramas pilórica y celiaca del nervio vago. (B) Resección de la parte distal del estómago dejando un manguito pilórico de 3 cm. Luego se resecó la porción proximal del estómago, justo proximal a la línea de Demel (entre las arterias gastroepiploicas derecha e izquierda).

Datos clínicos

Los siguientes datos fueron obtenidos de las historias clínicas: edad, género, período medio de seguimiento, tipo histológico de Lauren, diámetro máximo del cáncer, profundidad de la invasión del cáncer, estado ganglionar (TNM) y número de ganglios linfáticos  recuperados. Todos los estómagos resecados fueron abiertos inmediatamente después de la operación. Los ganglios linfáticos disecados fueron divididos de acuerdo con su distribución anatómica y numerados en base a la JCGC [9]. Los ganglios linfáticos recobrados en cada punto ganglionar fueron contados para comparar los procedimientos con respecto a la calidad de la disección ganglionar linfática. La profundidad de la invasión parietal, número de ganglios linfáticos cosechados y presencia o ausencia de metástasis en los mismos, fueron determinadas histológicamente mediante secciones fijadas con formalina y teñidas con hematoxilina y eosina. El grado de metástasis ganglionares linfáticas, de acuerdo con el sistema de clasificación TNM (6º edición) también fue examinado.

Vigilancia postoperatoria

Todos los pacientes fueron seguidos de acuerdo con un protocolo establecido en el hospital, que incluye historia clínica, examen físico y estudios de laboratorio, tales como la determinación de los niveles séricos de antígeno carcinoembrionario (CEA por carcinoembryonic antigen), antígeno carbohidratado 19-9 (CA 19-9 por carbohydrate antigen) y alfa-fetoproteína, 1 y 3 meses después de la operación y luego cada 6 meses. En cada visita se registraron los síntomas; la TC se realizó cada 6 meses y una gastroscopía cada año.

Las estadísticas vitales de todos los pacientes fueron confirmadas usando datos ya sea de las historias de seguimiento o de los registros de la ciudad. La sobrevida global fue calculada con el método de Kaplan-Meier utilizando el programa Sigma Plot para Windows (System Software Inc.). La información sobre los pacientes que estuvieron libres de recidiva tumoral y, cuando fue apropiado, de la causa de muerte, también fue registrada.

Resultados

Características de los pacientes

La edad promedio fue de 57 años (rango 27 a 82) con un 58% de sexo masculino. Las características clínico-patológicas de los tumores gástricos fueron determinadas e incluidas en los tipos histológicos de Lauren (intestinal 39%; difuso-mixto 61%), diámetro máximo del cáncer (2,3 ± 2,0 cm) y profundidad histológica de la invasión tumoral (T1 [mucoso] 65%; T1 [submucoso] 31%; T2a 2,5%; T2b 1,5% y T3 0,5%). En esta serie, la certeza del diagnóstico preoperatorio de cáncer gástrico T1 por endoscopía o ecografía endoscópica fue del 95,7%, El estado ganglionar (clasificación TNM) fue pN0 en el 91% de los pacientes, pN1 en el 8,5% y pN2 en el 0,5%. El número medio de ganglios linfáticos recuperados fue de 33,4 ± 12,8. Aproximadamente el 45% de los pacientes fueron operados laparoscópicamente porque los autores han estado haciendo GPP laparoscópicas desde el año 2004. El tiempo operatorio promedio fue de 213 ± 73 minutos y la pérdida estimada de sangre fue de 152 ± 36 mL. La complicación más frecuente fue la estasis gástrica después de la operación. Pero la tasa de estasis fue solamente del 3%. Se desarrollaron cálculos postoperatoriamente en la vía biliar en un paciente, causados por litiasis vesicular que no fue detectada preoperatoriamente. Además, un paciente mostró mielosupresión después de la GPP, probablemente por una infección viral. La estadía hospitalaria media fue de 11,0 ± 0,7 días.

Seguimiento

Todos los pacientes cumplieron con el protocolo de vigilancia postoperatoria propuesto en el Cancer Institute Hospital. El período medio de seguimiento para toda la serie fue de 61 meses (rango 22 a 144 meses).

Sobrevida

En términos de vigilancia de la sobrevida de estos pacientes, el estado vital de 201 (66%) fue confirmado mediante seguimiento institucional; la información sobre los restantes 104 pacientes se obtuvo de los registros de la ciudad. Globalmente, la probabilidad de sobrevida a 5 años fue del 98% durante el período de seguimiento. Hubo 7 pacientes que fallecieron. La mortalidad perioperatoria fue del 0%, tres pacientes murieron por otras enfermedades y la causa de muerte fue desconocida en un paciente. En consecuencia, la mortalidad relacionada con el cáncer gástrico fue del 0%. Ningún paciente tuvo evidencias de recidiva tumoral.

Discusión

Este trabajo es un gran estudio retrospectivo que demuestra excelente sobrevida a largo plazo después de la GPP con extensa disección ganglionar linfática para el cáncer gástrico. La sobrevida global a 5 años fue del 98% y no hubo muertes relacionadas con el cáncer ni evidencia de recidiva tumoral en ninguno de los pacientes. La tasa de sobrevida a 5 años para el cáncer gástrico temprano después de la gastrectomía con disección ganglionar radical ha sido reportada en un rango del 93% al 98% [6,7]. Recientemente, Morita y col. [11], brindaron el primer reporte de la tasa de sobrevida global a 5 años para 611 pacientes con cáncer gástrico T1 después de la GPP (96,3%) y concluyeron en que la GPP debería ser recomendada como el procedimiento estándar para el cáncer gástrico temprano en el tercio medio del estómago. Pero existe algún debate sobre si la indicación de GPP debería ser siempre aplicada para el cáncer gástrico temprano y si el pronóstico de la gastrectomía distal radical es mejor que el de la GPP en esos pacientes [12]. Los resultados de los autores del presente trabajo, con una sobrevida global del 98% a los 5 años y 0% de muertes relacionadas con el cáncer gástrico, están claramente en línea con los reportes previos sobre mortalidad en el cáncer gástrico temprano. Más aún, basado en esta tasa de sobrevida global a 5 años (98%) y la reportada por Morita y col. (96,3%) [11] la GPP puede ser indicada para los cánceres gástricos T1 clínicamente diagnosticados sin disección de los ganglios linfáticos suprapilóricos, si puede asegurarse la certeza del diagnóstico de cáncer en estadio T1.

La indicación de los autores para la GPP fue el cáncer gástrico localizado en el tercio medio del estómago, con un diámetro máximo < 5 cm y carcinoma Intramucoso o submucoso sin metástasis en los ganglios linfáticos (cT1, cN0). No tuvieron un criterio estricto sobre la edad o el índice de masa corporal y, en esta serie, 15.0% de los pacientes tenían más de 70 años de edad y el 19,3% tenían un índice de masa corporal > 25 kg/m².

La disección D2 modificada de los ganglios linfáticos para el cáncer gástrico submucoso es considerada suficiente para el tratamiento curativo del cáncer gástrico [13,14]. La falta de disección de los ganglios linfáticos suprapilóricos, con la intención de preservar la arteria gástrica derecha y la rama pilórica del nervio vago para mantener el flujo sanguíneo y la movilidad del píloro [16-19], reduciendo la posibilidad de estasis gástrica postoperatoria [3], es considerada como uno de los peligros de la GPP para el cáncer gástrico [14,15]. La limpieza completa de los ganglios linfáticos que están en riesgo de ser metastatizados es considerada necesaria en un abordaje curativo del cáncer gástrico, de manera que muchos abogan por indicaciones estrictas y limitadas de la GPP [16-19]. Esos autores argumentan que los ganglios linfáticos suprapilóricos son clasificados como de 1º nivel en el caso de un cáncer en el tercio medio del estómago y que la preservación de la arteria gástrica derecha resulta en una disección ganglionar D1 incompleta [20]. Algunos investigadores han definido las indicaciones de la GPP sobre la base de la incidencia de metástasis en los ganglios linfáticos en las piezas resecadas obtenidas después de una gastrectomía distal convencional [21-22]. Aunque la tasa de metástasis en los ganglios linfáticos suprapilóricos hallada en esa serie fue del 4%, 29% al 34% de los pacientes fueron diagnosticados con cáncer gástrico T2-T3  y la baja tasa de certeza diagnóstica puede ser la razón para la alta incidencia de metástasis, comparada con la serie retrospectiva de los autores del presente trabajo. En la investigación retrospectiva de los autores, la tasa de metástasis en los ganglios linfáticos suprapilóricos en 3.646 casos de cáncer T1 (mucoso o submucoso) ubicado en el tercio medio del estómago, fue de sólo el 0.2% [8]. En este estudio, el diagnóstico final de la profundidad de la invasión reveló que sólo el 4% de los pacientes fueron T2 o T3. Entonces, la posibilidad de metástasis en los ganglios linfáticos suprapilóricos en este estudio debería ser, teóricamente, más baja que la reportada en otras series. Por ello los autores creen que los pacientes que son diagnosticados clínicamente como T1N0 podrían ser candidatos para la GPP sin disección de los ganglios linfáticos suprapilóricos, si el diagnóstico preoperatorio de T1N0 es preciso.

La GPP previene los síntomas postprandiales tales como el síndrome de vaciado gástrico rápido y el reflujo alcalino [4], pero la retención gástrica tardía por una función pilórica aberrante puede ocurrir durante el período postoperatorio temprano. En este estudio, 9 de 305 pacientes (3%) tuvieron estasis gástrica, que fue definida si el paciente exhibía síntomas tales como distensión abdominal superior y plenitud del remante gástrico en la radiografía, o si el paciente requería inanición por más de 24 horas. Estos datos son comparables con aquellos del estudio previo de los autores, que mostró que el procedimiento de GPP se asoció con menos estasis postoperatoria y adecuada recuperación de ganglios linfáticos. Pero se requiere una vigilancia más precisa sobre la calidad de vida después de la GPP.

En conclusión, en un centro de cáncer con alto volumen de pacientes, con diagnóstico preoperatorio certero de cáncer gástrico temprano, los autores han demostrado que la GPP puede resultar en un beneficio en la sobrevida a largo plazo de los pacientes diagnosticados con cáncer gástrico cT1 (mucoso o submucoso) cN0, ubicado en el tercio medio del cuerpo del estómago.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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