Desarrollo

La alopecia areata (AA) es una enfermedad autoinmune cuyo target es el folículo piloso.  La enfermedad se caracteriza clínicamente por pérdida de pelo en parches siendo una alopecia no cicatrizal.  El cuero cabelludo es la localización más frecuente de la enfermedad, pero puede afectarse cualquier región con pelo.  Las cejas y las pestañas cumplen con una función protectora y cosmética.  Establecen identidad personal.

Existen varios protocolos de tratamiento para AA del cuero cabelludo con resultados variables.  Los autores tratan la AA universal, total, de la siguiente manera, todos con pérdida de pestañas.  En niños de menos de 40 kg, los autores usan biotina 10-20 mg/día, aspartato de zinc 100 mg/día e inyecciones locales de acetónido de triamcinolona 1 mg/cm2 (TAC) diluída al 50% con solución salina en cada ceja cada 3 meses y propionato de clobetasol tópico al 0.025% 2 veces por día en el cuero cabelludo.  En niños y adultos de más de 40 kg, se trata el área afectada del cuero cabelludo con 1 mg/cm2 TAC cada 3 meses.  La dosis total de TAC es 2/3 del peso del paciente, o sea 40 mg para un peso de 60 kg.  Con éste protocolo se ha observado un crecimiento aceptable de pestañas en menos del 3% de los pacientes, que en todos los casos eran adultos en los primeros 3 o 6 meses de tratamiento.  Sin embargo, la remisión espontánea podría explicar ésta respuesta.

Los autores realizaron un trabajo de 2 años, prospectivo, no ciego, no aleatorizado, controlado en pacientes con AA universal, que nunca habían recibido tratamiento en sus pestañas.  El periodo de wash-out de otros tratamientos era de 12 meses.  El objetivo de éste estudio fue testear la eficacia de latanoprost tópico diario en el tratamiento alopecia areata de las pestañas en individuos de AA universal.

Los pacientes se agrupaban en 2 categorias.  Un grupo control que comprendía pacientes tratados con latanoprost y eran tratados en cuero cabelludo y cejas según el protocolo de la unidad.  Un grupo de tratamiento que comprendía pacientes que recibieron el protocolo de tratamiento y colocaban 1 gota de latanoprost 0.005% (50 lg/mL) de solución oftálmica en cada ojo a través del borde libre de los párpados todos los días usando un hisopo o con el dedo.  Para evitar la pigmentación del iris u otras complicaciones, los autores recomendaron a los pacientes de ojos claros usar el hisopo.  Se prolongó el tratamiento por 2 años a pesar del crecimiento de las pestañas porque su efecto es reversible.  Se evaluaba a los pacientes cada 3 meses por 2 años.  También eran examinados por un oftalmólogo, antes de iniciar el tratamiento, en la visita basal y al año de tratamiento.  Dos investigadores realizaban una evaluación de las respuestas basado en las fotografías.

Las respuestas del tratamiento se agrupaban en 4 categorias: total (80-100% de recrecimiento), moderada (entre 30% y 79% de recrecimiento), leve (algunas pestañas: 1-29%) y sin crecimiento (0%).  El crecimiento moderado y total corresponde a una respuesta aceptable.  También se consideró “recurrencia o recaída” al empeoramiento de la condición previa.

Participaron del estudio un total de 54 pacientes con AA universal (3 pacientes de menos de 40 kg: 2 mujeres y 1 varón, 51 pacientes de más de 40 kg: 27 mujeres y 24 hombres).  Todos menos 3 pacientes (2 mujeres y 1 niña tenían ojos azules) tenían ojos oscuros (marrones o negros).  Cuarenta finalizaron el estudio mientras que 4 discontinuaron el estudio por diferentes razones no relacionadas al latanoprost: un caso de empeoramiento de diabetes a los 6 meses (hombre de 46 años) y otro por hipertensión arterial a los 9 meses (hombre de 52 años), ambos relacionados con el tratamiento esteroideo y 2 casos que discontinuaron voluntariamente por falta de respuesta a los 6 meses (mujer de 23 años y mujer de 31 años).  El grupo control consistía en 10 pacientes (3 femeninos y 7 masculinos, con una edad media de 35.8 años; rango 18-46), que no quisieron realizar tratamiento con latanoprost.  El grupo control no incluía niños.  Los pacientes del grupo control, recibieron tratamiento en cuero cabelludo y cejas siguiendo el protocolo de la unidad.

El grupo de tratamiento comprendió a 44 pacientes (18 masculinos y 26 femeninos), con una edad media de 30.9 años (rango 9-54).  Tres pacientes eran niños menores de 14 años pero con un peso mayor de 40 kg (2 mujeres y 1 varón).  No había pacientes tratados con glaucoma en el grupo que recibía tratamiento.  Tres hombres tuvieron dificultad en aplicar la gota en el borde libre de los párpados y se la colocaban en la conjuntiva, luego cerraban los ojos y extendían el fluído a través del borde libre de los párpados.  Estos pacientes eran evaluados por el oftalmólogo cada 3 meses.

Se observó recrecimiento completo en el 17.5% de los pacientes (fig 1) y 27.5% presentaban recrecimiento moderado (fig 2), 30% leve crecimiento y 25% no mostraron respuesta luego de 2 años de tratamiento.  La mayoría de los pacientes con crecimiento cosméticamente aceptable estaban muy satisfechos con el tratamiento y la respuesta se mantuvo a lo largo del periodo de estudio.  La opinión de los investigadores estuvo de acuerdo con la satisfacción de los pacientes en la mayoría de los casos.  El promedio de tiempo necesario para inducir el recrecimiento de las pestañas fue de 3 a 6 meses.  Las pestañas no crecieron en los pacientes del grupo control.  Por lo tanto, el recrecimiento, en la opinión de los autores, no fue causado por los esteroides intralesionales o por recrecimiento espontáneo que puede observarse en pacientes con AA.  Los autores no encontraron ninguna diferencia en la respuesta entre pacientes que usaron latanoprost en los márgenes de los párpados y los pacientes que se aplicaron una gota de latanoprost en la conjuntiva, aunque esto no puede considerarse estadísticamente significativo debido a que el tamaño de la muestra fue pequeño.  No se encontró ninguna diferencia entre la respuesta de inyección intralesional de TAC en cejas y cuero cabelludo en el grupo de estudio y en el grupo control.  Todos los pacientes con respuesta completa al latanoprost se encontraban en el grupo de respuesta completa al TAC en cejas en el grupo de estudio pero los pacientes con respuesta moderada y leve al latanoprost mostraron mayor crecimiento en pestañas que en cejas.  Por lo tanto la respuesta no parece relacionarse con las inyecciones TAC.  El latanoprost fue bien tolerado y los autores no observaron ninguna hiperpigmentación en párpado o iris ni incremento del número de pelos visibles en el área cantal a pesar del uso continuado de la droga.  Los autores observaron que apareció nuevo crecimiento de pestañas en diferentes direcciones en todos los pacientes en mayor o menor extensión (fig 3).  Algunos pacientes perdieron algunas pestañas durante el estudio a pesar del uso de latanoprost.  Las recurrencias ocurrieron en el 17.5% de los pacientes, principalmente en el grupo de respuesta leve.  El único caso de recurrencia en el grupo de respuesta moderada mostró crecimiento tardío durante los siguientes 3 meses.  En todos los casos, las recurrencias todavía se aplicaban la droga (fig 4).

Figura 1  Crecimiento total de pestañas en un paciente con alopecia areata de pestañas,a) Visita basal, b) a los 3 meses, c) a los 6 meses.

Figura 2  Un caso de crecimiento moderado a) basal, b) a los 3 meses, c) a los 6 meses, d) a los 12 meses y e) a los 24 meses.

Figura 3 (a–e) Pestañas con diferentes direcciones y longitudes en 5 casos con crecimiento total y moderado usando latanoprost.

Figura 4 (a)  Moderado crecimiento luego de 9 meses del uso de latanoprost, b) recurrencia a los 12 meses, c y d: recrecimiento a los 18 y 24 meses luego del uso diario de latanoprost.

El latanoprost es un análogo de la prostaglandina F2a que se utiliza en el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto.  Desde el año 1996, desde que se introdujo en el tratamiento del glaucoma, se han reportado varios efectos adversos, hiperpigmentación irreversible en iris y párpado, hiperemia conjuntival, uveitis, aumento de curvatura de pestañas, aumento del número, grosor y pigmentación de las pestañas y piel regional.

Los receptores de prostaglandinas F se expresan en todos los tejidos oculares.  Los folículos pilosos de las pestañas también tienen una población celular que expresan éstos receptores en la papila dérmica y la vaina externa.  Estas células podrían ser el target de latanoprost y la  hipertricosis podría inducirse por varios mecanismos. 

Los estudios reportan que el tiempo promedio necesitado para inducir hipertricosis varía desde los 2 o 3 días hasta varias semanas.  Sin embargo, Stecchi y col no mostraron hipertricosis en pacientes que se habían aplicado latanoprost por 6 meses.

En un caso reportado de una mujer de 53 años con alopecia de pestañas causada por una reacción alérgica al ibuprofeno, ocurrió el crecimiento complete de las pestañas luego de aplicar latanoprost por 8 semanas como parte de su tratamiento para el glaucoma.  Hay pocos reportes del uso de latanoprost en el tratamiento de AA.

Mehta y col reportaron el caso de una niña de 11 años que fue tratada con latanoprost tópico 1 vez al día observándose desarrollo de nuevas pestañas a las 8 semanas de iniciado el tratamiento.  Ross y col no reportaron crecimiento significativo de alopecia de cejas usando latanoprost en gotas 2 veces por día.durante 12 semanas.

En éste estudio, el 45% de los pacientes con AA de pestañas bilateral demostraron respuestas aceptables usando latanoprost 0.005% (50 lg/mL) en solución oftálmica 1 vez al día.  Sin embargo, existen algunas limitaciones en éste estudio: ya que no es un estudio ciego, y los autores no compararon el grupo tratado con el placebo y no aleatorizaron a los pacientes incluídos.  La evaluación oftalmológica en la visita basal y luego cada 3 meses cuando era considerada necesaria no mostró efectos adversos, aún en los 3 pacientes que se aplicaron la droga directamente en el ojo antes de frotarlo en los párpados.  Sin embargo, mientras no se observaron efectos adversos desfavorables con el uso de latanoprost en la población en estudio, recientemente los autores observaron un caso de hipertricosis difusa en párpados con la aplicación directa de la droga en el márgen del párpado luego de 3 y 6 meses de tratamiento (fig 5).

Figura 5.  Hombre con alopecia bilateral de pestañas que desarrolló hipertricosis difusa, a) basal, b) a los 3 meses, c) a los 6 meses.

La buena respuesta obtenida sugiere que ésta droga es efectiva en el tratamiento de éste tipo de AA.  Sin embargo, los nuevos agonistas de la prostaglandina F como bimatoprost y travoprost, que demostraron causar hipertricosis más frecuentemente que lanoprost pueden probar ser todavía más beneficiosos para el tratamiento de AA de pestañas.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

El objetivo de éste estudio fue evaluar la eficacia del latanoprost en la alopecia areata de pestañas.  Se concluye del mismo que latanoprost podría ser una droga efectiva en ésta patología ya que induce respuestas aceptables (total y moderada) en el 45% de los pacientes.  Se necesita de un estudio prospectivo controlado en el futuro para lograr un mejor entendimiento sobre éste agente terapéutico para el tratamiento de la AA de pestañas.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello