Introducción
El dolor puede ser fisiológico o neuropático. El primero es una consecuencia de la activación de los aferentes nociceptivos por un estímulo dañino que actúa sobre un tejido. El segundo, se produce por una activación generada dentro del sistema nociceptivo sin un estímulo periférico.
La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor neuropático como aquel iniciado o producido por una lesión primaria o disfunción en el sistema nervioso. Esta definición ha sido de utilidad para distinguir el dolor neuropático de otros tipos de dolores, pero adolece de especificidad y precisión anatómica. Además, según los autores hay dos cuestiones que deben resolverse en relación con la definición de dolor neuropático: por un lado, es necesario distinguirlo del dolor secundario a cambios neuroplásticos en el sistema nociceptivo, por ejemplo el dolor inflamatorio; y, por otro lado, debe distinguirse también de dolores musculoesqueléticos que son consecuencia de trastornos neurológicos.
El objetivo del presente trabajo fue brindar una definición más precisa de dolor neuropático que tenga utilidad clínica y en investigación y, además, presentar un sistema de graduación de los diferentes niveles de certeza en la definición del dolor neuropático.
Método y resultado
Los autores revisaron críticamente las definiciones de dolor neuropático que fueron publicadas desde 1994 e informaron que no hay una herramienta diagnóstica específica que permita arribar a un diagnóstico inequívoco. Un grupo de neurólogos, neurocientíficos, neurofisiólogos y neurocirujanos en colaboración con miembros de la IASP redactaron una definición de dolor neuropático y establecieron un sistema de graduación de la probabilidad de que el dolor sea neuropático.
Los profesionales propusieron reemplazar la definición “dolor iniciado o causado por una lesión primaria o disfunción en el sistema nervioso”, por una nueva: “dolor que se produce como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta el sistema somatosensitivo”. La palabra enfermedad reemplaza a disfunción, porque este término incluye la neuroplasticidad normal del sistema nociceptivo. El término enfermedad se refiere a un proceso identificado como inflamatorio, autoinmune o canalopatías, con lesiones microscópicas o macroscópicas identificables. Es necesario que se mencione que afecta el sistema somatosensitivo porque las enfermedades y lesiones en otras partes del sistema nervioso producen otros tipos de dolor que no deben confundirse con dolor neuropático.
Estas dos modificaciones en la definición anterior reflejan el concepto de que el dolor neuropático es un proceso somatosensitivo aberrante que va más allá de la plasticidad normal del sistema nociceptivo no dañado. Los autores informan que el dolor neuropático puede dividirse en periférico y central según dónde se ubica anatómicamente la lesión o la enfermedad.
El sistema de graduación del dolor neuropático define el grado de certeza con el cual la presencia o ausencia de este dolor puede estar presente en un paciente determinado. Estos grados ayudan en la definición y la probabilidad de la presencia de dolor neuropático en el sujeto. Las preguntas que se plantean para arribar al diagnóstico neurológico son dos: por un lado, ¿en qué sitio se ubica la lesión? y ¿de qué tipo de lesión se trata?
El sistema de graduación incluye cuatro criterios: dolor con distribución neuroanatómica plausible, antecedente presuntivo de lesión relevante o enfermedad que afecta al sistema somatosensitivo periférico o central, demostración de la distribución neuroanatómica plausible con al menos una prueba positiva para dolor neuropático y demostración de la lesión o enfermedad pertinente con al menos una prueba confirmatoria positiva.
El primer criterio se refiere a la distribución del dolor; en el caso del dolor neuropático periférico, tiene que ajustarse a un territorio inervado por los nervios periféricos, por ramas de los plexos lumbar o braquial o de segmentos espinales. Sin embargo, la distribución del dolor o de la hiperalgesia no está necesariamente relacionada con el territorio de inervación de un nervio o tronco nervioso periférico. Los autores comentan que en el futuro sería necesario tener un manual de patrones sensitivos listados para el diagnóstico del dolor neuropático.
El segundo criterio establece una relación entre los antecedentes y la distribución del dolor. Si se tienen en cuenta los principios generales de la neurología, se asume causalidad si hay congruencia temporal y espacial con los signos y síntomas del paciente y la localización de la lesión o enfermedad subyacente. Para ser calificada como dolor neuropático, la lesión o enfermedad debería afectar el sistema somatosensitivo.
El tercer criterio se apoya en el examen clínico con demostración de signos neurológicos (positivos o negativos) que avalen la presencia de la lesión o enfermedad en forma coincidente con la distribución del dolor. Hay pruebas complementarias que tienen un propósito doble y son de utilidad para los criterios 3 y 4. Los signos somatosensitivos pueden o no acompañarse por signos autonómicos o motores con la misma distribución del dolor neuropático.
El cuarto criterio se relaciona con las pruebas complementarias diagnósticas que identifican una enfermedad relevante o una lesión que afecte el sistema somatosensitivo. Los estudios que pueden realizarse son tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear, confirmación quirúrgica o radiológica de compresión nerviosa, análisis clínicos de confirmación, por ejemplo, de diabetes y confirmación con biopsia de la neuropatía. No siempre se identifica la etiología de la lesión subyacente; por ejemplo, algunas neuropatías periféricas pueden ser idiopáticas con dolor claramente neuropático.
Discusión
La revisión de las definiciones de dolor neuropático concluyó en el reemplazo del término disfunción por el de enfermedad, y la localización del dolor en el sistema somatosensitivo. Los autores especifican que la lesión o enfermedad subyacente involucra el sistema somatosensitivo que incluye el sistema nociceptivo y las vías ascendentes y descendentes. Esta revisión tiene la utilidad de distinguir el dolor neuropático de otros tipos de dolores, como el dolor musculoesquelético. Es importante destacar que el dolor neuropático y otros tipos de dolores por lo general están presentes en el mismo paciente, como en el caso de enfermedad degenerativa espinal. Incluso en los casos con dolor neuropático definido, un dolor inflamatorio coexistente puede ser clínicamente más importante.
El objetivo del sistema de graduación que plantearon los autores se apoya en criterios positivos y puede usarse tanto con propósitos clínicos como de investigación. Es de utilidad para establecer un nivel de certeza del diagnóstico de dolor neuropático. En el área de la investigación, estos criterios pueden ser sólo orientativos. En estudios cínicos con drogas se deberían utilizar criterios más estrictos, ya que la inclusión de pacientes con dolor neuropático probable es inadecuada. Por ello, como hasta el momento no hubo un sistema de graduación para el dolor neuropático, este sistema tiene por finalidad ser conservativo y restrictivo. La falta de un método de referencia para el diagnóstico del dolor neuropático requiere de un sistema de graduación, por lo que los estudios futuros deberán determinar la utilidad del sistema planteado por los autores. Una estrategia similar se utilizó con la clasificación de las cefaleas por parte de la International Headache Society.