Introducción
La neuralgia del trigémino (NTG) es un tipo de dolor neuropático que se caracteriza por el comienzo súbito del dolor, generalmente unilateral, grave, breve, agudo y recurrente localizado en el área de distribución de una de las ramas del quinto par craneal o de varias de ellas; es relativamente infrecuente y tiene un predominio leve en el sexo femenino. A pesar de ser poco frecuente, produce una morbilidad sustancial ya que los pacientes afectados, al igual que lo que ocurre con otros tipos de dolor neuropático, comúnmente experimentan ansiedad, depresión y trastornos del sueño debido, en gran parte, al dolor en sí; afectación del bienestar general, de la productividad individual y un consumo de los recursos de los sistemas de salud. El tratamiento farmacológico se basa en el uso de anticonvulsivos como la carbamacepina, que se ha convertido en la terapia de elección, y, como alternativas, el gabapentín, la oxcarbacepina y los antidepresivos tricíclicos.
La pregabalina (PGB) se une a la subunidad alfa-2-delta, tiene propiedades analgésicas, ansiolíticas y anticonvulsivas y se relaciona estructuralmente con el gabapentín. Según ensayos clínicos, aleatorizados y controlados con placebo, la PGB demostró ser eficaz para el alivio del dolor en la neuropatía diabética (ND) y la neuralgia posherpética periférica (NPH), con mejoría significativa de los síntomas anímicos, del sueño y la calidad de vida. Su perfil farmacocinético permite un escalonamiento rápido de la dosis. Sin embargo, según destacan los autores, no existen ensayos clínicos aleatorizados que hayan evaluado la utilidad de la PGB en la NTG; aunque recientemente los resultados de una investigación prospectiva de tipo abierta demostraron la eficacia de dosis de 150 a 600 mg/día de PGB en 53 pacientes con NTG evaluados durante 1 año. En este estudio se evaluaron los efectos de la PGB en pacientes con NTG refractaria a los tratamientos previos en un ensayo prospectivo, multicéntrico y de observación en el cual la valoración se basó en los resultados comunicados por los propios participantes en cuanto al dolor, los síntomas de depresión y ansiedad, trastornos del sueño y años de vida ajustados por la calidad (AVAC).
Pacientes y métodos
El estudio fue prospectivo, multicéntrico y de observación, de 12 semanas de duración, y tuvo como objetivo evaluar el costo del tratamiento del dolor neuropático refractario (por ND, NPH, NTG) en la atención primaria. El tratamiento analgésico fue decidido por el profesional a cargo. Los resultados presentados constituyen un análisis secundario de este ensayo. El objetivo de este análisis post hoc fue evaluar el efecto de dos regímenes terapéuticos con PGB como terapia aditiva o como monoterapia en el subgrupo de pacientes con NTG. La población del estudio comprendió enfermos de 18 años o más, de ambos sexos, con diagnóstico establecido de dolor neuropático secundario a ND, NPH y NTG realizado por un especialista, de 6 meses o más de duración y refractario a los tratamientos previos (al menos un curso analgésico). Los participantes se evaluaron en dos oportunidades: al inicio y al final (después de 12 semanas). En la primera consulta, los médicos clínicos completaron la versión española del Douleur Neuropathique 4 questions (DN4) y recogieron información sobre la duración de la enfermedad y el tratamiento, el uso de servicios médicos en las 12 semanas anteriores a la inclusión en el estudio y los datos sociodemográficos. Al inicio y a las 12 semanas, los pacientes completaron los siguientes cuestionarios: Short Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Sheehan Disability Inventory (SDI), Medical Outcomes Study Sleep Scale (MOS-Sleep), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) y el EQ-5. Además, completaron un diario en el cual registraron la intensidad semanal del dolor y el estado de salud, cada uno en una escala analógica visual (SF-MPQ VAS y EQ-5D VAS, respectivamente). Todos los cuestionarios se realizaron en su versión española. El DN4 consiste en 10 ítems que describen las características del dolor y la diferenciación entre dolor neuropático y de otros tipos; su especificidad es del 90% y su sensibilidad, del 83%. Un puntaje de al menos 4 sobre 10 indica la presencia de dolor neuropático. El SF-MPQ describe la intensidad del dolor con 11 descriptores sensoriales y 4 afectivos. El SDI evalúa el compromiso funcional en 3 áreas: trabajo, vida social y vida familiar/responsabilidades hogareñas. EL MOS-Sleep analiza aspectos del sueño. El HADS consiste en 14 ítems, 7 que evalúan los síntomas de depresión y 7, los síntomas de ansiedad. El EQ-5D valora el estado de salud según la percepción del propio paciente.
Se calculó el porcentaje de enfermos con una reducción del 50% o más en la intensidad del dolor valorada en la escala analógica visual del SF-MPQ, y esto se consideró como respuesta al tratamiento. Todos los análisis estadísticos se realizaron en los participantes que completaron 12 semanas de tratamiento y en los que se pudieron calcular cambios respecto de los valores iniciales. Se consideró significativo un valor de p < 0.05. A fin de evaluar la importancia clínica de los cambios respecto del inicio, se calculó el tamaño del efecto (TE). Un TE de 0.20 a < 0.50 se consideró pequeño; uno entre 0.50 o más y < 0.80 se consideró moderado y uno de 0.80 o más, grande; este último se interpretó como un cambio significativo. Luego de 12 semanas de terapia se calcularon los AVAC a partir de las respuestas al EQ-5D VAS.
Resultados
Cumplieron los criterios de inclusión para este análisis post hoc 65 pacientes, 36 (55%) recibieron PGB como monoterapia y 29 (45%) PGB en combinación con otras drogas (terapia aditiva); sólo un paciente del primer grupo no completó las 12 semanas de tratamiento. La edad promedio de los participantes fue de 60 años, con un predominio del sexo femenino; un tercio eran trabajadores en actividad. La media para el diagnóstico de NTG fue de más de 2 años y la mayoría de los participantes habían recibido múltiples drogas, más frecuentemente antiinflamatorios no esteroides (AINE), especialmente en el grupo de terapia aditiva (76%), seguidos por anticonvulsivos y paracetamol, principalmente en el grupo de monoterapia (39% y 31%, respectivamente). Los pacientes presentaron dolor moderado a grave al inicio, con repercusiones importantes sobre la calidad de vida evaluada por el EQ-5D, así como alteraciones en el sueño y en la esfera psíquica. No hubo diferencias iniciales entre los grupos, excepto un mayor puntaje en el cuestionario DN4 en el grupo de terapia aditiva. La dosis promedio de PGB fue de 196 ± 105 mg/día en el grupo de monoterapia y de 234 ± 107 mg/día en el grupo de terapia aditiva; en este último grupo los pacientes recibieron además AINE (34%), paracetamol (20%) y opioides (11%), entre otras drogas. El tratamiento con PGB se asoció con una reducción clínicamente significativa (TE de 0.8 o más) en todos los puntajes de dolor en el SF-MPQ. Al final del período de estudio, el 59.4% de los participantes presentaron una disminución en la intensidad del dolor de más del 50% con respecto al inicio y los días sin dolor o con dolor leve fueron 34.6 ± 29.3. La reducción en la intensidad del dolor o el dolor sensorial en la semana previa fue significativamente menor en los pacientes bajo terapia aditiva. El cambio promedio en la escala analógica visual del dolor fue significativamente mayor en el grupo de monoterapia con respecto al de terapia aditiva (-45.1 ± 20.9 mm contra -33.7 ± 22.2 mm, respectivamente; p = 0.038). El número de días sin dolor o con dolor leve fue mayor en el grupo de monoterapia, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. El comienzo del alivio significativo del dolor se observó a las 2 semanas en el grupo de monoterapia y a las 6 semanas en el grupo de terapia aditiva. El tratamiento con PGB se asoció con mejorías clínicamente significativas (TE de 0.8 o más) en los síntomas de depresión, ansiedad y trastornos del sueño, sin diferencias entre los grupos, aunque el alivio fue mayor en el grupo de monoterapia. La mejoría en el sueño se manifestó en los trastornos del sueño y la calidad. Se observaron beneficios clínicamente significativos (TE de 0.8 o más) en la discapacidad y la calidad de vida, sin diferencias entre los grupos en cuanto a la mejoría en el estado de salud (EQ-VAS). La mejoría en el estado de salud comenzó a las 4 semanas en el grupo de monoterapia y a las 8 semanas en el grupo de terapia aditiva, con diferencias significativas entre los grupos en las primeras semanas de tratamiento. También se observaron diferencias significativas, con beneficios en las actividades diarias, el dolor/malestar y la ansiedad/depresión en el grupo de monoterapia. Los AVAC fueron significativamente mayores en el grupo de monoterapia.
Discusión y conclusión
Comentan los autores que los resultados de su estudio indican que la PGB, tanto en monoterapia como en combinación con otras drogas, es eficaz para el tratamiento a corto plazo de la NTG en la práctica clínica. La PGB redujo significativamente el dolor y los síntomas asociados con mejorías clínicamente significativas en la discapacidad y la calidad de vida. Los resultados en cuanto al alivio del dolor fueron congruentes con los obtenidos en un ensayo no controlado anterior. En este estudio, los pacientes con respuesta al tratamiento ascendieron a casi el 60%. Además del alivio del dolor, es de destacar la mejoría en los síntomas de ansiedad, depresión y las alteraciones del sueño, dado que estas comorbilidades se observan frecuentemente con la NTG y pueden exacerbar la enfermedad y provocar discapacidad. La terapia con PGB produjo una mejoría clínicamente significativa en los síntomas asociados. Con respecto a las dosis utilizadas, fueron similares al espectro inferior recomendado para las convulsiones y otros tipos de dolor neuropático. Si bien se desconoce la gama de dosis de PGB más eficaz en la NTG, los datos de este estudio indican que las dosis promedio utilizadas fueron bajas. La terapia combinada, que es la alternativa recomendada ante los fracasos en la monoterapia, si bien produjo un alivio significativo en el dolor, los síntomas relacionados y la calidad de vida, tuvo una respuesta menor y el comienzo del efecto fue más lento que en el grupo de monoterapia. Al respecto, señalan que creen posible que esto se deba a que los médicos eligieron la terapia aditiva en los casos más refractarios, indicados por un puntaje inicial más elevado en el cuestionario DN4 que sugiere la presencia de síntomas más complejos y dolorosos en el grupo de terapia aditiva y el uso previo de AINE en mayor proporción.
Como limitaciones se señalan la naturaleza observacional, la falta de evaluación de la tolerabilidad y la duración del estudio corta.
En conclusión, a pesar del tamaño pequeño de la muestra, los resultados avalan la eficacia de la PGB en el alivio del dolor y los síntomas relacionados en los pacientes con NTG. La PGB produjo un alivio efectivo del dolor, los síntomas de depresión y ansiedad y los trastornos del sueño en esta enfermedad. Esta droga puede considerarse como una buena alternativa para el tratamiento de la NTG en la práctica clínica. Es necesaria la realización de ensayos clínicos aleatorizados para confirmar la eficacia, así como las dosis a utilizar y los efectos a largo plazo.