Introducción

Los pacientes con sospecha de colangitis aguda deben ser tratados inicialmente de manera conservadora con antibióticos, mientras que aquellos con colangitis severa requieren descompresión endoscópica, percutánea o quirúrgica inmediata del sistema biliar. Después de la resolución del episodio agudo y confirmada la limpieza exitosa de la coledocolitiasis, se recomienda la colecistectomía laparoscópica electiva, para aquellos que están médicamente en condiciones, de acuerdo con las guías de Tokio (recomendación de grado B) [1]. Sin embargo, el momento óptimo para la colecistectomía después de un ataque agudo de colangitis permanece incierto.

El beneficio potencial de la colecistectomía laparoscópica temprana descansa en la posible prevención de la recidiva de las complicaciones biliares mientras se espera por la operación. Un estudio de pacientes con coledocolitiasis sintomática y esfinterotomía endoscópica subsecuente, mostró una tasa de complicaciones biliares recurrentes del 20%, después de un tiempo medio de espera de 7 semanas y, aquellos que desarrollaron la recidiva, tuvieron peores resultados postoperatorios que los que no lo hicieron [2]. No obstante, otro estudio enfocado más exclusivamente sobre pacientes con antecedentes de colangitis aguda, reveló una tasa de eventos biliares recurrentes del 2,4%, durante un período de espera para la operación de 6 a 12 semanas [3].

La preocupación, en relación con la colecistectomía laparoscópica temprana, proviene de la inflamación incompletamente resuelta, que puede resultar en una operación dificultosa y, en consecuencia, en morbilidades potenciales. Los estudios sobre la colecistectomía laparoscópica temprana después de la mengua de una pancreatitis aguda, han mostrado tasas altas de conversión, desde el 12% al 24% [4-7]. Las guías británicas sugieren una demora de la colecistectomía en el caso de pancreatitis biliar severa [8]. El efecto de la inflamación después de la colangitis aguda es incierto. En dos estudios retrospectivos incluyendo solamente pacientes con colangitis aguda, hubo una gran variación en relación con el intervalo entre la esfinterotomía endoscópica y la colecistectomía laparoscópica electiva, con un rango entre 1 y 12 semanas [3,9]. Sin embargo, ambos reportes mostraron conversiones y morbilidades similares y no hubo un consenso sobre el momento óptimo de la colecistectomía después de la limpieza de la coledocolitiasis. Por lo tanto, en un intento por determinar el momento óptimo, los autores de este trabajo realizaron un estudio comparativo de los resultados perioperatorios en pacientes con colecistectomía laparoscópica temprana versus tardía, concentrándose sólo en aquellos con antecedentes de colangitis aguda.

Métodos

Diseño del estudio

Se realizó una revisión retrospectiva de una base de datos recolectada prospectivamente y de registros clínicos, en una única unidad de cirugía general, para pacientes que fueron sometidos a colecistectomía laparoscópica electiva, entre enero de 2002 y junio de 2008. En el departamento en donde se desempeñan los autores, la colecistectomía laparoscópica fue intentada en todos los pacientes a los que se les había indicado una colecistectomía. Sólo los pacientes con diagnóstico de colangitis aguda, según la definición de las guías de Tokio [10] y limpieza subsecuente confirmada de la coledocolitiasis, ya sea por colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) o colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), fueron incluidos en el análisis.

Los pacientes fueron excluidos si tenían: (1) pancreatitis aguda; (2) antecedentes o concurrencia de colecistitis aguda; (3) abscesos hepáticos: (4) dudas en lo referente a la limpieza ductal con decisión preoperatoria de exploración laparoscópica de la vía biliar común (VBC) o colangiografía intraoperatoria; (5) sepsis pancreatobiliar recurrente requiriendo una cirugía abierta o de emergencia mientras esperaban para la colecistectomía laparoscópica electiva; (6) colangitis piogénica recurrente; o (7) enfermedades pancreatobiliares malignas.

Todos los pacientes con colangitis aguda fueron inicialmente tratados conservadoramente con tratamiento médico que incluyó nada por boca, fluidos intravenosos y antibióticos. Aquellos que no respondieron al tratamiento médico inicial o aquellos con deterioro clínico fueron considerados como portadores de colangitis severa y se dispuso una descompresión de emergencia usando un abordaje endoscópico, percutáneo u operatorio, cuando se lo consideró apropiado. Se dispuso la repetición de la CPER para la remoción de los cálculos en la VBC 2 semanas después de la admisión inicial. Aquellos que respondieron al tratamiento médico fueron sometidos a la CPER para la identificación y remoción de cualquier lito en la VBC durante la admisión inicial.

Se registraron datos que incluyeron edad, sexo, cirugía previa del abdomen superior, ataque colangítico agudo recurrente o severo y la presencia de esfinterotomía endoscópica, junto con comorbilidad preoperatoria importante, incluyendo diabetes mellitus, enfermedad cardíaca isquémica, cirrosis y hábito tabáquico. Se consideró a la colangitis como severa cuando se requirió un procedimiento de drenaje biliar de emergencia al momento de la admisión inicial. El intervalo de tiempo entre el primer día de los síntomas del último ataque de colangitis y la fecha de la colecistectomía laparoscópica electiva fue calculado y expresado en término de semanas.
Todas las operaciones fueron efectuadas por especialistas o residentes bajo la supervisión de especialistas, utilizando las técnicas estándar con 4 ó 3 puertos. Todos los pacientes recibieron una dosis de antibióticos profilácticos durante la inducción.

Las mediciones primarias de los resultados fueron las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias y las mediciones secundarias fueron la tasa de conversión, tiempo operatorio y duración de la estadía hospitalaria. Las complicaciones postoperatorias fueron registradas de acuerdo con la clasificación recomendada por Dindo y col. [11]. Esos resultados fueron comparados entre los pacientes con colecistectomía laparoscópica realizada < 6 semanas (grupo de cirugía temprana) y > 6 semanas (grupo de cirugía tardía), desde el punto del último ataque colangítico. Los factores de riesgo, incluyendo edad, sexo, tabaquismo, presencia de diabetes mellitus, enfermedad isquémica cardíaca, cirrosis, puntaje de la American Society of Anesthesiologists (ASA), cirugía abdominal superior previa, otra cirugía abdominal, ataques colangíticos previos, ataques colangíticos severos previos, esfinterotomía endoscópica para la recuperación de cálculos y momento de la colecistectomía (6 semanas después del último ataque colangítico), fueron examinados con análisis univariados y multivariados para identificar los factores de riesgo para las complicaciones postoperatorias.

Los pacientes con signos de sepsis postoperatoria que requirieron antibióticos como parte del tratamiento fueron considerados como con complicaciones sépticas para el análisis subsiguiente (Tabla 1).

· Tabla 1: Comparación de las complicaciones de los grupos de cirugía temprana versus cirugía tardía

Análisis estadístico

Los datos fueron analizados empleando el programa SPSS versión 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). El análisis univariado fue realizado utilizando las pruebas de t  para variables continuas y de x² o exacta de Fisher, cuando fue apropiado, para variables nominales. El análisis multivariado fue efectuado usando el análisis de regresión logística (avance paso a paso de Wald). Aquellas variables con valores de P < 0,20 en el análisis univariado fueron seleccionadas para el multivariado. Un valor de P < 0,05 en el análisis multivariado fue considerado significativo.

Resultados

Entre enero de 2002 y junio de 2008, 112 pacientes se encasillaron dentro de los criterios de inclusión y exclusión. La media de la edad fue de 64 años (rango, 30-85 años). Treinta y tres pacientes (29,5%) tenían ≥ 2 comorbilidades médicas. La media del tiempo de espera para la operación fue de 10,5 semanas (rango, 1-107 semanas). Veinticuatro pacientes (21,4%) tuvieron una conversión a cirugía abierta y la media del tiempo operatorio fue de 90 minutos (rango, 35-366 minutos). Las tasas de complicaciones intra y postoperatorias fueron de 23,2% (26 de 112) y 34,8% (39 de 112), respectivamente. La media de la estadía hospitalaria fue de 4 días (rango, 2-25 días).

Los detalles y las razones para todas las conversiones y las complicaciones intra y postoperatorias se resumen en las Tablas 2 a 4. Sólo un paciente requirió conversión por perforación vesicular, mientras que dos pacientes que tuvieron escurrimiento de litos fueron manejados laparoscópicamente. Un paciente tuvo un desgarro del conducto cístico cerca de la unión en T y requirió conversión para una ligadura adecuada del muñón cístico, mientras que el otro requirió una hapaticoyeyunostomía después de la conversión por perforación de la VBC. Un desgarro seroso del colon transverso fue observado en otro paciente durante la movilización de la vesícula. Se convirtió la operación a cielo abierto para la reparación y el paciente se recuperó sin inconvenientes. Un paciente tuvo una sección de colédoco, identificada recién después de la cirugía, cuyos detalles se discuten más abajo.

· Tabla 2: Razones de todas las conversiones durante la colecistectomía laparoscópica

· Tabla  3: Naturaleza de todas las complicaciones intraoperatorias

· Tabla 4: Detalles de todas las complicaciones postoperatorias de acuerdo con la clasificación de Dindo y col.[11] (n = 112)

Tres pacientes (2,6%) tuvieron complicaciones postoperatorias de grado ≥ III (Tabla 4). Todos tuvieron operaciones realizadas > 6 semanas después del último ataque colangítico. La primera paciente era una mujer de 82 años, cuya operación fue convertida por una anatomía no clara, con sospecha de síndrome de Mirizzi. Desarrolló una colección subhepática, demostrada en una tomografía computada al 6º día de fiebre persistente. Se la trató con drenaje percutáneo guiado por ecografía junto con antibióticos y fue dada de alta al día 15º. La segunda paciente fue una mujer de 50 años que también tuvo una conversión a cielo abierto por una anatomía dudosa. Desarrolló ictericia después de la cirugía y una CPER subsecuente reveló un corte abrupto del contraste en la VBC baja y se diagnosticó una sección de la misma. Se realizó una laparotomía de emergencia y una hepaticoyeyunostomía. Se recuperó sin contratiempos y fue dada de alta el día 21º después de la segunda cirugía. El último paciente fue un hombre de 63 años de edad que desarrolló signos de peritonitis al 2º día y una laparotomía de emergencia reveló una filtración en conductos biliares menores en la fosa vesicular, que se controló con puntos de sutura. Fue dado de alta al 10º día.

La Tabla 5 muestra los resultados de la comparación de las características basales entre los pacientes en los grupos de cirugía temprana y tardía. Se presentaron antecedentes de ataques colangíticos recurrentes en 20 pacientes (17,9%), mientras que 19 (17%) tuvieron ataques colangíticos severos. La esfinterotomía endoscópica fue requerida en 82 pacientes (73%) para la limpieza de cálculos en la VBC. Sólo en 3 pacientes se realizó CPRM en lugar de CPER, para la exclusión de cálculos. Cuando se incluyó en el análisis a todo el grupo de pacientes, aquellos en el grupo de cirugía tardía tuvieron significativamente más complicaciones intraoperatorias (27,5% vs 9,4%; P = 0,045) y postoperatorias (42,5% vs 15,6%; P < 0,007), en comparación con aquellos del grupo de cirugía temprana. No obstante, a pesar del aumento en 2 veces de las complicaciones sépticas postoperatorias en el grupo de cirugía tardía, eso no alcanzó una diferencia estadísticamente significativa. Tampoco hubo diferencias significativas en la tasa de conversión, tiempo operatorio y estadía hospitalaria (Tabla 6).

· Tabla 5: Comparación de las características basales de los grupos de cirugía temprana (< 6 semanas) y cirugía tardía (> 6 semanas).

· Tabla 6: Comparación de los resultados operatorios en los grupos de cirugía temprana versus cirugía tardía

La regresión logística multivariada mostró que tanto la cirugía tardía (B = 1,445; SE = 0,546; odds ratio 7,117; 95% intervalo de confianza, 1,147-12,486; P < 0,008) como los antecedentes de esfinterotomía endoscópica (B = 1,085; SE = 0,523; odds ratio 4,302; 95% intervalo de confianza, 1,062-8,258; P < 0,038) fueron factores independientes de riesgo significativos para las complicaciones postoperatorias (Tablas 7 y 8).

· Tabla 7: Análisis univarido de los factores de riesgo para todas las complicaciones postoperatorias

 · Tabla8: Análisis multivariado.

Comentarios

El papel de la colecistectomía después de la esfinterotomía endoscópica para la coledocolitiasis ha sido debatido por años, y una reciente revisión de la Cochrane ha reforzado adicionalmente su importancia para prevenir los eventos biliares recurrentes [12]. El consenso para el manejo de los pacientes con colangitis aguda y limpieza subsiguiente de la coledocolitiasis, se alcanzó en el año 2007, cuando se recomendó la colecistectomía laparoscópica electiva para aquellos medicamente aptos (recomendación grado B) [1]. Sin embargo, el momento óptimo para la cirugía es incierto.

El momento para la colecistectomía laparoscópica después de una esfinterotomía endoscópica en pacientes con diferentes presentaciones clínicas varía desde 1 día a > 12 semanas [2,3,9,13-17]. No obstante, la inflamación residual local en los pacientes después de un ataque colangítico puede afectar negativamente los resultados operatorios. Un estudio reciente ha mostrado la presencia de la inflamación, como un factor de riesgo independiente para la lesión de la vía biliar durante la colecistectomía laparoscópica [18]. En un estudio de Poon y col. [3], que se enfocó sólo en 82 pacientes con ataques colangíticos previos, se demoró la operación de 6 a 12 semanas después de la limpieza ductal. Por lo tanto, para examinar el efecto del momento en los resultados operatorios, los autores del presente trabajo compararon los resultados perioperatorios entre los pacientes con colecistectomía laparoscópica realizada dentro y después de las 6 semanas del último ataque colangítico.

En el diseño de este estudio se usó el intervalo de tiempo entre el primer día del último ataque colangítico y la colecistectomía laparoscópica, en lugar de entre el punto de confirmación de la limpieza ductal o de la esfinterotomía endoscópica y la operación, porque en la práctica es difícil confirmar una fecha definida de la “limpieza ductal completa”, dado que, aunque algunos pacientes podían tener ya un pasaje espontáneo de los cálculos antes de la CPER, otros pacientes después de la primera CPER terapéutica podían tener todos los litos pasados antes de la segunda CPER intentada para confirmar la limpieza.

El presente estudio mostró una tasa más alta de complicaciones intra y postoperatorias si la colecistectomía laparoscópica era demorada > 6 semanas desde el último ataque colangítico. La cirugía tardía fue un factor independiente de riesgo para las complicaciones postoperatorias. Los 3 pacientes con complicaciones postoperatorias serias (grado ≥ 3) tuvieron operaciones 6 semanas después del ataque colangítico. La esfinterotomía endoscópica, que fue realizada en el 74% de los pacientes, fue otro factor independiente de riesgo para las complicaciones postoperatorias. La tasa de esfinterotomías endoscópicas en este trabajo fue similar a la reportada en otros estudios con similares poblaciones de pacientes [3,9,19,20].

La bactobilia se puede desarrollar y persistir después de la esfinterotomía endoscópica y esto puede explicar porqué los pacientes tuvieron más complicaciones postoperatorias. Un estudio de Sugiyama y Atomi [21], que recolectó bilis para cultivo bacteriano a intervalos, después de la esfinterotomía endoscópica, mostró tasas de cultivos positivos del 80%, 67% y 60% a intervalos de 7 días, 1 año y 5 años, respectivamente. Otro estudio de Mandryka y col. [22], mostró un 100% de cultivos bacterianos positivos a los 12 a 36 meses después de la esfinterotomía endoscópica.

La bactobilia persistente puede ocasionar primero una inflamación persistente o incluso aumentada a lo largo del árbol biliar [23]. Los tiempos de espera más largos pueden asociarse con más ataques colangíticos subclínicos y el dolor biliar recurrente puede ser el único síntoma [12], durante el cual los pacientes pueden no buscar atención médica. La inflamación puede, por lo tanto, volverse crónica y tener un impacto negativo sobre los resultados quirúrgicos [18]. Segundo, la manipulación alrededor de la unión en T durante la colecistectomía, puede resultar en un reflujo colangiovenoso transitorio y la bacteriemia resultante puede manifestarse como náuseas o fiebre no específica y llevar incluso a complicaciones sépticas. El aumento en 2 veces de las complicaciones sépticas en el grupo de cirugía tardía, aunque no alcanzó una significación estadística, puede dar pistas sobre esta hipótesis. Por lo tanto, los autores sugieren que, después de la limpieza ductal, la colecistectomía laparoscópica electiva debería realizarse < 6 semanas desde el último ataque colangítico, en particular en aquellos con esfinterotomía endoscópica. Pueden ser necesarios estudios prospectivos adicionales para sustentar o refutar esta recomendación.

Una crítica al presente estudio es la tasa alta de complicaciones postoperatorias (34,8%). Los reportes de los resultados operatorios enfocados sólo en pacientes con antecedentes de colangitis secundaria a coledocolitiasis, son escasos. El estudio de Poon y col. [3],  mostró una tasa de morbilidad del 3,6%, que fue más baja que la de la presente serie. Una posible explicación para ello es que la institución en donde trabajan Poon y col., es un centro terciario de derivación y sus pacientes fueron un subgrupo altamente seleccionado, dado que la mitad de los pacientes inicialmente seleccionados rechazaron la cirugía o fueron considerados no aptos para la misma. Un estudio de Sarli y col. [9], también mostró una tasa más baja de complicaciones postoperatorias, del 7,4%. A pesar de ello, cuando se compara la tasa de complicaciones del presente trabajo que requirieron una intervención invasiva, ésta fue similar (2,5% vs 2,7%). Los autores también creen que su tasa más alta de morbilidad estuvo relacionada con el hecho de que adoptaron la clasificación de Dindo y col. [11], que incluye complicaciones menores que pueden no haber sido tomadas en cuenta en investigaciones previas. El recuento comprehensivo de esas complicaciones hecho por los autores de este trabajo, puede reflejar verdaderamente la figura real de la morbilidad y puede ser una mejor generalización para futuras comparaciones y aplicaciones.

Otros resultados de este estudio fueron comparables con los de otros trabajos. La tasa de complicaciones intraoperatorias fue del 22,3%. Un estudio nacional realizado en 82 hospitales suizos, incluyendo 10.174 pacientes con colecistectomía laparoscópica para todas las indicaciones, mostró una tasa de complicaciones intraoperatorias del 34,4% [24], que fue aún más alta que la de este trabajo. La tasa global de conversiones fue más alta (9,8% vs 21,4%) que la de Poon y col. [3], pero similar a la de Lau y col. [13], cuyo estudio tuvo sólo un 40% de pacientes con antecedentes de colangitis (19,5% vs 21,4%).

Las desventajas de este estudio incluyen su diseño retrospectivo, con el problema inherente de la documentación incompleta del evento, y el hecho de que las operaciones fueron realizadas por diferentes cirujanos en una unidad de cirugía general. Además, los pacientes no sometidos a colecistectomía laparoscópica debido a un pobre riesgo podrían no haber sido incluidos en el análisis, debido a las limitaciones del diseño. Finalmente, desde el punto de vista financiero, la diferencia significativa en las complicaciones intra y postoperatorias en el grupo de cirugía tardía no se trasladaron en diferencias en otros resultados operatorios, tales como tasa de conversión, tiempo operatorio y duración de la estadía hospitalaria. Una explicación posible es que la mayoría de esas complicaciones fue leve y los efectos fueron de corta duración y, por lo tanto, no justificaron un cambio en el manejo quirúrgico usual.

La colecistectomía laparoscópica electiva, en particular en pacientes que tuvieron una esfinterotomía endoscópica para limpieza de la coledocolitiasis, debería realizarse < 6 semanas después del último ataque colangítico.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

► Para acceder a las referencias bibliográficas en formato PDF, haga clic aqui