La varicela ha sido descrita como un serio estado de salud en niños menores de 12 meses, ya que se encuentran en mayor riesgo de hospitalizaciones y muerte relacionadas con este cuadro infeccioso en comparación con los niños mayores. Durante la época anterior a la vacuna, el rango estimado de letalidad por varicela en lactantes fue 4 veces mayor que en los niños de 1 a 14 años (aproximadamente 8 vs. 2 por 100000, respectivamente). La varicela adquirida intraútero con inicio de la enfermedad durante los primeros 10 días de vida puede ser especialmente grave; la tasa de letalidad estimada fue de aproximadamente un 30% en la era previa a la vacuna. Las descripciones detalladas de la epidemiología y la severidad clínica de la varicela en el período postneonatal son escasas y en su mayoría se limitan a casos en los que los niños fueron hospitalizados. Un estudio llevado a cabo 3 décadas atrás, durante los brotes de varicela en una institución domiciliaria para niños en Osaka, Japón, correlacionó la presentación de la varicela enfermedad en los lactantes con los títulos de anticuerpos maternos preexistentes, lo que sugiere que el riesgo de varicela grave no puede ser uniforme en todo el primer año de vida. Los niños nacidos de madres con historia de varicela desarrollan una enfermedad más leve si se infectan en los primeros meses de vida en comparación con los posteriores en la infancia, probablemente debido a los anticuerpos maternos adquiridos en forma pasiva para el virus varicela-zoster (VZV). Estudios serológicos subsecuentes confirmaron que los anticuerpos VZV en recién nacidos tienen una fuerte correlación con los valores maternos y que los títulos descienden exponencialmente después del nacimiento.
La vacuna contra la varicela es una vacuna a virus vivos atenuados. La vacuna actualmente autorizada en los Estados Unidos (Varivax [Merck and Co, West Point, PA]) esta indicada para niños de 12 meses o mayores. Por lo tanto, la única forma en que se puede proteger a los lactantes de la varicela es mediante los efectos de la vacunación indirecta (o inmunidad de rebaño) que reducen el riesgo de exposición. Después de la aplicación del programa de vacunación contra la varicela en los Estados Unidos en 1995, se documentó un descenso notable de la morbilidad y la mortalidad por varicela. En el periodo 2000-2005, ocurrió una reducción en la incidencia de varicela enfermedad en todas las edades, incluyendo lactantes. Un proyecto de vigilancia activa de base comunitaria de varicela en los Estados Unidos brindó a los investigadores la oportunidad de examinar 14 años de datos (1995-2008) que podrían ser utilizados para describir mejor la epidemiología y la presentación clínica de la enfermedad por varicela en los niños.
Pacientes y métodos
Escenario
La vigilancia activa de la enfermedad de varicela se llevó a cabo en el Valle de Antelope, Condado de Los Angeles, CA, y West Philadelphia, PA, Estados Unidos, desde 1995. La población total de ambos sitios de vigilancia cuenta con más de 600.000 personas, de las cuales aproximadamente el 2% son menores de 12 meses. Más de 300 unidades de informes por sitio, incluyendo centros de cuidado infantil, médicos, y organizaciones de mantenimiento de la salud, informan cada 2 semanas si se identifica un caso de varicela. Se llevó a cabo una entrevista telefónica estructurada con cada padre/cuidador del lactante paciente-caso y se recogieron datos demográficos, clínicos, y epidemiológicos detallados. Los datos específicos de las madres de lactantes caso-paciente (por ejemplo, edad, antecedentes de enfermedad varicela o vacunación) no fueron recolectados como parte de esta vigilancia.
Definiciones
Para el fin de la vigilancia, la varicela se definió como una enfermedad aguda con inicio de una erupción maculopapulovesicular difusa sin otra causa aparente. Se definió como condición inmunosupresora cualquier condición médica crónica diagnosticada por un médico y que deprima el sistema inmunológico, tales como el SIDA o el cáncer. Se definió como complicación reconocida relacionada con la enfermedad por varicela a la producida dentro de los 14 días del inicio del exantema. Se revisaron los registros médicos y/o los registros hospitalarios de todas las complicaciones graves e internaciones.
Análisis
Se utilizaron los datos de 1995 a 2008 para calcular las tasas de incidencia anual de varicela específicas por edad por cada 1000 lactantes en base a las estimaciones de población de la Oficina de Censos de EE.UU. Debido a que los cuestionarios no se estandarizaron completamente entre lugares en los primeros años de la vigilancia, se incluyeron sólo los datos de descripción clínica de varicela en los lactantes entre 1997 y el 2008. La presentación clínica de la varicela enfermedad se evaluó en base al número de lesiones en la piel (< a 50, 50-500, > 500), la presencia de fiebre (>38°C), y de complicaciones. Debido a que los niveles de anticuerpos maternos adquiridos en forma pasiva contra el VZV disminuyen drásticamente después de los 5 a 6 meses de vida, se examinaron los patrones de enfermedad para 2 grupos de edad: de 0 a 5 y de 6 a 11 meses. Se utilizó un modelo de regresión logística para investigar los predictores independientes de complicaciones relacionadas con la varicela. Se calcularon las tasas de complicaciones específicas cada 1000 casos de lactantes y se estimaron los intervalos de confianza del 95% (IC 95%) de las tasas utilizando el método estadístico de resultados de continuidad corregidos. También se estimaron las razones de las tasas y sus correspondientes IC 95% mediante el método delta. Para comparar proporciones, se utilizó X 2 y la prueba exacta de Fisher, según correspondiera. Todos los valores de P se calcularon mediante una prueba de dos caras.
Resultados
Incidencia
La incidencia de varicela entre los niños menores de 12 meses se redujo un 89,7%: de 15,6 (IC 95%: 13,5-18,2) casos por cada 1.000 niños en 1995 a 1,6 (IC 95%: 1,0-2,6) casos por cada 1.000 niños en el 2008. Este descenso siguió inversamente al aumento de la cobertura de vacunación contra la varicela observada en los dos sitios de estudio. La distribución de la incidencia de varicela enfermedad de acuerdo al grupo de edad cambió después de la implementación del programa de vacunación. En 1995, el año de implementación del programa de vacunación para varicela en los Estados Unidos, la incidencia de varicela enfermedad fue mayor entre los niños de 1 a 10 años, seguido por los niños y adolescentes de 10 a 14 años. Para el 2008, sin embargo, la incidencia de enfermedad fue similar en todos los grupos de edad.
Características generales
De 1997 al 2008, se reportaron un total de 11.336 casos de varicela en ambos sitios de vigilancia activa, de los cuales 519 (4,6%) ocurrieron en niños menores de 12 meses. Entre los lactantes con varicela, 175 (34%) tenían de 0 a 5 meses y 344 (66%) tenían de 6 a 11 meses de edad; 266 (51%) eran niñas. La distribución de los casos pacientes en base a la raza/etnia reflejó la composición de la población de cada sitio de vigilancia: en el Valle Antelope, 314 (80%) de los casos pacientes eran blancos, de los cuales 192 (48%) eran de origen hispano; en el oeste de Filadelfia, 100 (81%) de los pacientes eran de raza negra, y los hispanos constituyeron sólo 8 (6,5%) del número total de casos.
Aspectos clínicos y complicaciones relacionadas con varicela
De 1997 a 2008, se observaron diferencias estadísticamente significativas en la presentación clínica de la varicela enfermedad entre los niños de acuerdo al grupo de edad. Los bebés de 0 a 5 meses generalmente tuvieron una enfermedad clínica más leve en comparación con los lactantes de 6 a 11 meses; una menor proporción tuvo ≥ 50 lesiones (49% vs. 58%; P=0,036), menos niños tuvieron fiebre >38° C (12% vs. 21%; P=0,012), menos tuvieron complicaciones relacionadas con la varicela (6% vs. 14%; P =0,01) y a menos se les prescribieron antibióticos (8% vs. 14%; p=0,044). Ocho niños eran menores de 1 mes al momento de la aparición de la varicela, pero la enfermedad en estos pacientes fue generalmente leve. Todos ellos tenían <50 lesiones; un lactante fue hospitalizado y otro, aunque no fue hospitalizado, tuvo una complicación relacionada con varicela (no especificada). Sólo uno de estos niños muy pequeños tuvo aparición de la enfermedad dentro de los 10 a 12 días posteriores al nacimiento, pero con presentación leve.
Un total de 59 niños (11%) (48 [81%] de 6 a 11 meses) presentaron complicaciones relacionadas con la varicela. Las complicaciones que se reportaron con más frecuencia fueron sobreinfección cutánea (36%), seguido de otitis media (29%) y diarrea (17%). Las tasas de complicaciones fueron mayores entre los niños mayores. En general, los niños de 6 a 11 meses tuvieron más del doble de probabilidades de tener complicaciones (razón de tasas: 2,2; P= 0,008) en comparación con los lactantes de 0 a 5 meses.
Hospitalización
Un total de 15 niños fueron hospitalizados por varicela desde 1997 hasta el 2008. La mayoría de los casos de hospitalización (10 de 15 [67%]) se produjeron en niños de 6 a 11 meses. La mediana de duración de la internación fue de 2 días (rango: 1-12 días). La tasa de hospitalización de los lactantes fue de 28,9 por cada 1000 lactantes caso con varicela (IC 95%: 17,5-48,0), y esta tasa no varió según el grupo de edad (28,6 de 1000 pacientes-caso con varicela entre los niños de 0 a 5 meses vs. 29 de 1000 pacientes-caso con varicela entre los niños de 6 a 11 meses).
Trece (86,7%) de los niños fueron hospitalizados debido a complicaciones relacionadas con la varicela, y todos recibieron tratamiento con cefalosporinas de tercera generación, glicopéptidos, lincosamidas, y/o antibióticos β-Lactámicos penicilinasa resistentes. La principal razón para la hospitalización de los casos-pacientes fue la sobreinfección cutánea (por ejemplo, estafilococos/estreptococos, impétigo, o celulitis), acompañada por sepsis y/o deshidratación en 6 niños (2 de 6 fueron ingresados en la UCI); complicaciones neurológicas en 3 niños (2 niños de 0 a 5 meses con meningitis aséptica [1 tratado con aciclovir endovenoso], y 1 niño de 6 a 11 meses con encefalitis complicada con deshidratación y celulitis); neumonía en 3 niños (todos de 6 a 11 meses; 1 caso fue descrito como neumonía por varicela y recibió tratamiento endovenoso con aciclovir; y en los otros 2 casos el tipo de neumonía no se especificó); y otitis media y deshidratación en 1 niño. Los 2 lactantes hospitalizados restantes fueron ingresados para observación y tratamiento intravenoso con aciclovir (1 niño tenía 19 días de vida, y el otro estaba infectado por VIH).
Factores de riesgo para complicaciones
Fueron predictores independientes de complicaciones relacionadas con varicela la edad al momento de la infección primaria por el VZV, la presencia de una enfermedad supresora del sistema inmunológico, o la presencia de más de 500 lesiones. Los lactantes de 6 a 11 meses tuvieron dos veces más probabilidades de tener complicaciones en comparación con los de 0 a 5 meses (OR ajustado: 2,3; IC 95%: 1,1- 4,5; p=0,0216).
Historia de la exposición al VZV
En general, entre los 443 casos de niños con varicela con respecto a la información sobre asistencia a guardería, en 32 (7%) se informó que asistían a guardería, y 3 de estos niños tenían de 0 a 5 meses. Se recogió información más detallada sobre la exposición a VZV a partir del año 2000. Entre los 243 pacientes-caso del 2000 al 2008 con información sobre exposición al VZV, 137 (56%) tenían una fuente conocida de exposición. De ellos, 97 (71%) informaron exposición a VZV en el hogar, en 9 (7%) la exposición fue el cuidador del niño, 11 (8%) reportaron exposición con un amigo /vecino, y 19 (14%) reportaron otra exposición (no especificada). En general, de los pacientes cuya fuente de exposición fue el cuidador en el hogar, la mayoría (67 [73%]) fueron expuestos a un caso de varicela en personas no vacunadas; 25 (27%) fueron expuestos a un caso de varicela en una persona vacunada (es decir, varicela en vacunados), y el 14% (14 de 97) fueron expuestos a un caso de herpes zoster. Los patrones de exposición cambiaron a lo largo del tiempo, de tal manera que durante la última parte del período de estudio, 2004-2008, 50% (11 de 22) de los pacientes-caso con exposiciones caseras fueron expuestos a un caso de varicela en una persona no vacunada en comparación con un 84% (48 de 57) durante 2000-2003 (P=0,003). La proporción de niños con varicela expuestos a un caso de herpes zoster aumentó del 14% (14 de 97) en el período 2000-2003 a un 28% (9 de 32) durante el período de estudio final (P= 0,01).
Discusión
Este estudio es la primera investigación detallada de base comunitaria sobre la epidemiología y las características clínicas de la varicela en niños después de la implementación de un programa nacional de vacunación contra varicela. Entre 1995 y 2008, la incidencia de varicela entre los niños se redujo casi un 90%, lo que demuestra los tremendos beneficios indirectos del programa de vacunación contra la varicela en la protección de los niños a través de la reducción del riesgo de exposición como resultado de la alta inmunidad de la población. Este beneficio refuerza la importancia de mantener altas tasas de vacunación contra la varicela en la comunidad para proteger a las personas que no pueden ser vacunadas por la edad o por contraindicaciones médicas.
Los resultados de los autores confirman y amplían los conocimientos de la presentación clínica y la gravedad de la varicela entre los niños. En general, el 11% de los niños desarrollaron complicaciones relacionadas con la enfermedad, y de ellos, el 25% fueron hospitalizados. Los resultados de los autores no son directamente comparables con los estudios realizados antes de la era de la vacuna, ya que estas investigaciones se limitaron a los casos más graves (por ejemplo, hospitalizaciones o muertes). El tener de 6 a 11 meses de edad fue el predictor independiente de enfermedad más grave en los lactantes, incluso después del ajuste por enfermedades preexistentes inmunosupresoras y por el número de lesiones. Las tasas de complicaciones relacionadas con la varicela entre los niños de 6 a 11 meses a partir de esta evaluación basada en la comunidad fueron el doble que la de los niños de 0 a 5 meses, un hallazgo que es consistente con los informes anteriores de las tasas de complicaciones entre los niños hospitalizados con varicela. Este hallazgo de que las tasas de complicaciones son 2 a 3 veces mayores entre los lactantes de más edad es probablemente atribuible a la disminución de los anticuerpos maternos contra VZV adquiridos pasivamente después de los primeros meses de vida.
En el presente estudio, el riesgo de hospitalización fue similar en ambos grupos de edad, posiblemente debido a un bajo umbral de ingreso hospitalario entre los niños muy pequeños. La tasa global de hospitalización por varicela en lactantes en este estudio fue aproximadamente 4 veces mayor que la reportada previamente (30 de 1000 vs. 7 de 1000 casos de varicela, respectivamente). Esta última tasa, sin embargo, se basa en los códigos administrativos para diagnósticos de alta, los que probablemente subestiman la contribución de la varicela como causa de hospitalización. Entre los niños hospitalizados, las complicaciones bacterianas como la sepsis después de una sobreinfección cutánea, como la celulitis, fueron la razón más común para la admisión, y la mayoría se vieron agravados por deshidratación y/o convulsiones febriles. Sin embargo, 2 niños tuvieron complicaciones neurológicas y 3 tuvieron neumonía, condiciones que son bien descriptas como complicaciones mediadas por el virus de la varicela. En este estudio, 4 (26%) de los niños hospitalizados fueron tratados con aciclovir y 2 de los 5 niños con complicaciones neurológicas o neumonía recibieron tratamiento con este antiviral. El aciclovir no está autorizado en niños menores de 2 años. Sin embargo, se ha utilizado de forma segura para tratar las infecciones graves por herpes virus en este grupo de edad, incluyendo varicela neonatal e infecciones por virus herpes simplex. De este modo, los médicos deben considerar la terapia antiviral rápida para los lactantes con varicela, sobre todo cuando el estado inmunológico de varicela de la madre es desconocido.
Desde el 2006 se realizaron recomendaciones para evaluar el estado de inmunidad contra varicela en los cuidados prenatales y la vacunación después del parto contra la varicela para evitar que las mujeres alcancen la edad fértil sin inmunidad natural o inducida por vacuna. La cantidad y la persistencia de anticuerpos maternos de VZV transferidos a recién nacidos de mujeres vacunadas, sin embargo, es probable que sea menor que los transferidos de mujeres infectadas de forma natural. Las mujeres vacunadas contra el sarampión tienen títulos significativamente más bajos de sarampión que las mujeres naturalmente inmunes a la enfermedad. Los niveles de anticuerpos contra el sarampión se correlacionan con los valores neonatales, y los niños de madres con inmunidad contra sarampión inducida por la vacuna se ha demostrado que pierden los anticuerpos adquiridos pasivamente contra el sarampión antes que los bebés de madres infectadas de manera natural. A medida que el programa de vacunación contra varicela avanza, nacerá una mayor proporción de niños de madres con inmunidad inducida por la vacuna, y por lo tanto en estos lactantes los niveles de anticuerpos maternos disminuirán con mayor rapidez y pueden estar en mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la varicela si se infectan durante los primeros meses de vida. Esta situación pone de relieve aún más la importancia de mantener altos niveles de cobertura de vacunación entre los grupos no vacunados ya que los cuidadores o miembros de la familia pueden exponer a estos niños.
A pesar de la reducción de la enfermedad por varicela, la exposición al VZV sigue ocurriendo. En el presente estudio, la exposición a otro caso de varicela representa la mayor parte de las fuentes conocidas de infección por VZV entre los niños, y la mitad de las exposiciones fueron el resultado de miembros del hogar no vacunados durante la última parte del período de estudio. La varicela en vacunados (por ejemplo, la infección por VZV en personas previamente vacunadas) también contribuyó a la exposición en los hogares. Por otra parte, también aumentó la proporción de exposiciones a herpes zoster reportadas en el último período del estudio. Del 2004 al 2008, el 28% de los casos de pacientes con varicela en los que se informó que la fuente de infección estaba en el hogar resultó en la exposición a un caso de herpes zoster. Estas exposiciones podrían reducirse con una aplicación más amplia de las recomendaciones de las políticas de vacunación existentes. En junio del 2006, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización recomendó una política de vacunación universal de 2 dosis de vacuna de varicela. Las nuevas recomendaciones también insisten en la vacunación de puesta al día entre los que previamente habían recibido sólo una dosis de la vacuna. El esquema corriente de 2 dosis de vacuna de varicela se espera que reduzca aún más el número de casos de varicela y las exposiciones en las personas vacunadas. Para reducir aún más la exposición al VZV, se debe aconsejar a las personas con herpes zoster que tienen contacto directo con niños que cubran su erupción hasta que las lesiones hayan desaparecido por completo. Para personas de 60 años o mayores, se recomienda la vacuna de herpes zoster para reducir la probabilidad de reactivación de VZV.
El presente estudio tiene algunas limitaciones. No se recolectó información sobre la edad y situación inmunológica de las madres. En el futuro, esta información podría ser importante para determinar los cambios en la susceptibilidad de los lactantes nacidos de madres vacunadas. Sin embargo, debido a que el programa de vacunación contra la varicela se inició en 1995, la mayoría de los niños en este estudio nacieron probablemente de madres con antecedentes de varicela enfermedad y no de vacunación.
Conclusiones
A través de la reducción de la varicela enfermedad y de las exposiciones, el programa de vacunación contra la varicela en los Estados Unidos proporcionó beneficios sustanciales para los niños que son demasiado pequeños para ser vacunados. La puesta al día de la vacunación contra la varicela y la alta captación de la vacuna contra herpes zoster entre los grupos de mayor edad debería reducir aún más el riesgo de infección y proteger a aquellas personas que no son elegibles para la vacunación contra la varicela. Será importante continuar el monitoreo de la epidemiología de la varicela para asegurarse de que los niños nacidos de madres con inmunidad contra la varicela inducida por la vacuna no estén en mayor riesgo de enfermedad grave por varicela.
Comentario: La implementación de un programa de vacunación requiere estudios epidemiológicos posteriores para evaluar el impacto de dicha estrategia. El presente estudio describe el inmenso beneficio de la vacunación contra la varicela, lo que apoya la continuación de esta política en niños y sugiere nuevas aplicaciones de la misma en el ámbito de la comunidad.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol