En 1995, Estados Unidos se convirtió en el primer país en introducir un programa infantil y universal de vacunación contra la varicela. Se recomendó una dosis de la vacuna para los niños de edades comprendidas entre 12 meses y 12 años de edad, y 2 dosis para adolescentes y adultos susceptibles.
El uso de la vacuna contra la varicela disminuyó drásticamente la morbimortalidad. Sin embargo, para mejorar el control de la enfermedad, se indicó una segunda dosis de vacuna contra la varicela, esta se añadió al calendario escolar de vacunación infantil en el año 2006.
Esta revisión resume la carga de la varicela en la época prevaccinal, la experiencia con el programa de vacunación de una sola dosis, las evidencias que llevaron a cambiar por 2 dosis en el calendario, y el resto de los conflictos relacionados con el programa de vacunación contra la varicela.
Para obtener esta información se revisaron publicaciones identificadas utilizando la Biblioteca Nacional de Medicina on-line de PubMed, se usaron los términos de búsqueda "varicela", "la vacuna contra la varicela", y "el herpes zóster (HZ)”. La búsqueda se limitó a las publicaciones de los EE.UU., a excepción del HZ, de este último han revisado todos los trabajos publicados sobre su incidencia.
La incidencia de la enfermedad antes de la introducción de la vacuna contra la varicela, se estima que era de 4 millones de casos de varicela (15-16 por 1000 habitantes) producidos anualmente en los Estados Unidos, dato aproximado con respecto al número de la cohorte de nacimientos. Más del 90% de los casos se produjeron en individuos < de 15 años de edad, con la mayor incidencia entre los niños de 5 a 9 años de edad.
Al comienzo de los años 90, la edad de mayor incidencia se había desplazado a los niños de 1 a 4 años, probablemente como resultado de un aumento de la utilización de las instalaciones de cuidado de niños, esta aumentó en menores de 12 meses de edad. Rara vez se produjo entre los individuos ≥ 40 años edad. La seroprevalencia realizada desde 1988 hasta 1994 son coherentes con los datos de incidencia: 95,5% de los adultos de 20 a 29 años de edad y > del 99,6% de los adultos de ≥ 40 años de edad presentaba anticuerpos específicos contra el virus varicela-zóster (VVZ).
Hospitalización
La varicela puede causar serias complicaciones, como hospitalizaciones y muertes. En los 8 años previos al otorgamiento de las licencias para aplicar estas vacunas, un estimado de 10632 hospitalizaciones anuales se debieron a la varicela, con una variación significativa por años (rango: 8198-16 586; tasa: 2,3 a 6,3 por 100 000 habitantes).
Los niños < 5 años de edad representaban del 43% al 44% de las hospitalizaciones, y las personas > 20 años de edad representaron del 32% al 33%. En comparación con los niños menores de 5 a 9 años infectados con varicela, niños de < 12 meses y adultos ≥ 20 años de edad tenían entre 6 a 13 veces más riesgo de hospitalizarse. Las complicaciones más comunes por las que se internaron fueron resultantes de complicaciones de la varicela como por ejemplo infecciones de partes blandas y piel, deshidratación y encefalitis.
El 70% de los hospitalizados eran personas sanas o tenían comorbilidades que no se consideraban de alto riesgo para varicela grave (19%). Solo el 11 % presentó inmunocompromiso, por ejemplo, infección por HIV, tumores malignos, grave defecto de la inmunidad de células T, y tratamiento con quimioterapia.
Mortalidad
Desde el año 1970 al1994, el número medio anual de muertes por varicela que se registraron fueron de 105 (tasa: 0,4 por cada millón de población). Durante esta época la varicela aportó ser parte de la causa de alrededor de 40 muertes anuales (1990-1994).
Durante los años 1990-1994, los adultos ≥ a 20 años de edad tuvieron 25 veces mayor riesgo de muerte durante la varicela en comparación con los niños de 1 a 4 años (tasa de letalidad: 21,3 y 0,8 por 100 000 casos, respectivamente). El porcentaje de muertes relacionada con varicela en persona < de 20 años, varío entre un 80% durante el período 1970-1974, a un 46% durante 1990-1994.
Durante los años 1990 -- 1994, el 89% de las muertes en niños relacionadas con varicela y el 75% en los adultos se produjeron en personas inmunocompetentes. Las complicaciones más frecuentes que condujeron a la muerte fueron neumonía, complicaciones del sistema nervioso central (incluyendo la encefalitis), infección bacteriana secundaria, y hemorrágicas.
Experiencia con una sola dosis
Epidemiología
Después de la aplicación del programa de vacunación contra la varicela en 1995, la cobertura de vacunación aumentó en los EE.UU. de un 17 % en el año 1997 a un 89% en el año 2006, en los niños de 19 a 35 meses de edad. De esta manera se redujo en forma drástica la morbimortalidad por varicela.
Los datos sobre la incidencia no están disponibles porque la varicela no se notificó hasta el año 2005, sin embargo, en 2 comunidades donde la vigilancia activa se estableció en 1995 (Antelope Valley, CA, y el Oeste de Filadelfia, PA), la incidencia de varicela disminuyó de un 76% a 78% en el año 2000 (la cobertura de vacunación: 82% -- 84%) y a un 90% en el año 2005 (la cobertura de vacunación: 92% -94%) en comparación con el año 1995. En el año 2005, la disminución fue mayor (90% -95%) entre los niños con edades comprendidas entre 1 a 9 años. Tendencias similares se informaron en los Estados, desde un sistemas de información pasiva (Michigan, Illinois, Texas, y West Virginia) en 2005, los casos denunciados se redujeron de un 53% a un 94% (cobertura de vacunación: 81% -93%) en comparación con casos notificados durante el período1993-1995.
En la época postvaccinal, el número y la tasa de hospitalizaciones relacionadas con varicela y los costos asociados han disminuido de un 75% a un 88%. Zhou y col. encontraron que las tasas de hospitalización disminuyeron a un 88% durante el período 1994-2002, con una disminución en todos los grupos etarios estudiados: 100% de los lactantes, el 91% a 92% de las personas de edad ≥ 20 años, y el 78% entre los adultos de 20 a 49 años de edad. La mayor disminución en las hospitalizaciones entre los niños, trajo un relativo aumentó en el porcentaje de los adultos (40% de las hospitalizaciones se produjeron entre las personas de edad ≥20 años en 2002, en comparación con el 21% durante 1994-1995).
Las muertes relacionadas con varicela también han disminuido. Teniendo en cuenta que las muertes por varicela fueron asignadas cuando esta actuó como causa subyacente, las tasas de mortalidad disminuyeron a un 66% desde el período 1990-1994 al período 1999-2001. La tasa de mortalidad fue de 0,14 por 1 millón de habitantes. Esta reducción general se considera una subestimación de los efectos, ya que incluye las muertes entre los las personas de edad ≥ 50 años, para quienes la validez de presentación de informes de muertes por varicela es baja. Entre las personas < 50 años de edad, la disminución de la mortalidad fue ≥ al 74% para todos los grupos etarios, con mayor disminución entre los niños de 1 a 4 años (92%) y de 5 a 9 años (89%) de edad.
Ejecución de la vacunación
La mayoría de las investigaciones encontraron que la efectividad de de la vacuna (EV) para la prevención de todos los tipos de varicela entre los niños es inferior al que se describe en el único estudio que se realizó en forma controlada por placebo, sin embargo sus resultados son similares a los observados en los ensayos clínicos (98% después de 2 años de seguimiento), (70% a un 90%), otros con valores inferiores (44% y 56%) y superiores (100%). La mediana y media de EV para prevenir la enfermedad se estiman en base a 20 publicaciones que van entre el 84,5% y el 81%, respectivamente.
Aunque las definiciones de casos moderados y graves de varicela varían a través de los estudios, la vacuna contra la varicela es altamente eficaz en la prevención de casos moderados y graves, con una mediana y media de EV en 16 publicaciones estimadas del 97% (rango: 86% a un100%) y del 96%, respectivamente. La EV fue del 100% contra las formas graves de la enfermedad, cuando estas se midieron de forma separada.
Factores de riesgo para el fracaso de la vacuna
Se han identificado varios posibles factores de riesgo para la falla de la vacuna, pero estos resultados han sido inconsistentes. Algunos factores como jóvenes en edad para vacunarse (definida como <14, < 16, o ≤ 18 meses), tiempo desde que recibieron la vacuna (que se define como ≥ 3, > 5 o ≥ 5 años), con un antecedente de asma o eccema, se los ha visto asociados a falla de respuesta a la vacuna en algunas investigaciones pero en otras no. Sin embargo, la asociación independiente de cada uno de los factores de riesgo para la falla de la vacuna, se evaluó sólo en unos pocos estudios.
Seguridad de la vacuna
Para la fecha del 31 de diciembre de 2006, un número > 55 millones de dosis de vacunas habían sido distribuido, la vacuna contra la varicela había demostrado un excelente perfil de seguridad. Los efectos adversos más frecuentemente informados por un sistema de vigilancia de seguridad a través de los EE.UU. y de otro internacional, fueron erupción cutánea, fiebre, y reacciones locales en el sitio de la inyección. Esto fue aportado por aproximadamente 2/3 de todos los eventos adversos reportados.
Solo un 5% de los informes recibidos por la vacuna mostraron efectos adversos graves (2,6 por 100 000 dosis distribuidas), esto se consideró poco frecuente. Estos informaron casos de neumonía, hepatitis, y varicela diseminada (todos estos pacientes presentaban graves condiciones médicas que fueron diagnosticadas en el momento de la vacunación), y además se informaron casos de HZ y de meningitis. Se encontraron 5 casos de trasmisión viral a partir de la vacuna desde inmunocompetentes a contactos inmunosuprimidos. La hospitalización por HZ, meningitis concurrente con HZ, y la transmisión secundaria, son casos que se dieron en individuos sanos. Otros efectos adversos graves (trombocitopenia, ataxia aguda, y hemiparesia aguda) se han notificado entre los individuos vacunados, pero no se confirmó mediante pruebas de laboratorio que estos eventos sean atribuibles a la cepa de la vacuna de varicela.
Relacionado a el sarampión-paperas-rubéola-varicela (MMRV) en una sola vacuna, mostró en un estudio preliminar mayor riesgo de convulsión febril luego de 7 a 10 días después de vacunar a niños entre 12 a 23 meses de edad, en comparación con los que recibieron la vacuna MMR y la vacuna contra la varicela en forma individual en la misma visita.
Justificación de la política de cambio de la vacunación contra varicela
En 2006, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización y la Academia Americana de Pediatría recomendaron un programa infantil y universal, aplicando 2 dosis de vacuna contra la varicela, la primera dosis se recomendó de rutina entre los 12 a 15 meses de edad y la segunda entre los 4 a 6 años de edad. La segunda dosis puede administrarse en un período ≥ 3 meses desde la primera dosis. Para los individuos que habían recibido previamente 1 dosis de la vacuna contra la varicela, una segunda dosis había sido recomendada. El cambio de política se basó en la evidencia disponible sobre la epidemiología de enfermedades, respuesta inmunitaria de la vacunación, la EV, y el análisis económico relacionado con el 1 - y 2 dosis.
A pesar de los progresos en el control de la varicela en los Estados Unidos, la incidencia de los últimos años sugiere que el límite de control con una dosis de vacuna se había alcanzado. La disminución en el número de casos de varicela llegó a una meseta entre el año 2003 y 2006. Aunque los casos graves se redujeron a un valor ≥ al 95%, con un 85% de EV con una dosis de vacuna, esta no proporcionó inmunidad de rebaño suficiente para interrumpir la transmisión del VZV en la comunidad, especialmente en entornos con tasas altas de contacto, como fueron las escuelas. Se siguieron informando brotes, aunque fueron menos numerosos y más pequeños que en la era previa a la vacunación.
Durante la fase de madurez del programa de una sola dosis, los brotes ocurrieron entre el 96% y el 100% del total de la población escolar vacunada, había casos que contribuyeron a la transmisión de la enfermedad, estos habían sido previamente vacunados, y la EV en la prevención de la enfermedad osciló entre el 72% y el 87%. En las comunidades con una alta cobertura de vacunación, se informó un valor ≥50% de reportes de casos de varicela. Además los casos se presentaron comúnmente con leve elevación de la temperatura y una mediana < 50 lesiones en la piel (comúnmente lesiones maculopapulares, pápulas que no progresaron a vesículas), solo en 4 casos presentaron lesiones similares a las de los niños no vacunados.
En general disminuyó la incidencia de la enfermedad, y el riesgo de exposición al VZV, tanto en los individuos sensibles no vacunados, como en los niños vacunados al entrar en la adolescencia y en su edad adulta. La acumulación de individuos susceptibles, resultó en brotes de la enfermedad, en etapas más tardías de la vida, cuando es más probable que esta se presente de forma grave. Debido a que la mayor disminución de la incidencia de varicela que se ha producido en los niños < 10 años, el pico de incidencia de casos de varicela en zonas de vigilancia activa paso de las edades de 3 a 6 años en 1995 a 9 a 11 años en 2005. La mediana de edad de infección aumentó tanto para los vacunados, como para los no vacunados, aunque las tasas de incidencia para todos los grupos etarios fueron menores. La aplicación de la vacuna en las escuelas es una estrategia importante para la vacunación de adolescentes.
Los datos epidemiológicos son compatibles con los valores inmunológicos encontrados, lo que sugiere que de un 15% a un 20% de los niños no desarrollan los niveles adecuados de anticuerpos (medido por la sensibilidad a la glicoproteína por medio de una prueba de ELISA o anticuerpos fluorescentes a antígeno de membrana) suficientes para protegerse plenamente contra la varicela. Los niños de 6 semanas post-vacunación con títulos de anticuerpo < 5 gpELISA U / mL, eran 3,5 veces más sensibles a tener varicela que aquellos con un título de anticuerpos ≥ 5 gpELISA U/mL. Entre los niños con 6 semanas post-vacunación y con títulos de anticuerpos < 5 y ≥ 5 gpELISA U / mL, VE fue del 83,5% (95% IC: 76,9% -89,5%) y 95,5% (95% IC: 94,2% -96,8%), respectivamente. Títulos ≥ 5 gpELISA U / mL fueron inducidos en el 76% al 86% de los niños que recibieron una dosis única de vacuna. Por medio de anticuerpos fluorescentes a antígeno de membrana se demostró una seroconversión (títulos≥ 1:4) en el 76% de los niños a las 16 semanas después de la vacunación.
Una segunda dosis de vacuna contra la varicela entre los niños produce una mejora en la respuesta humoral y celular inmune, que se correlaciona con la mejora en la protección contra la enfermedad. Un estudio rabdomizado al azar demostró que con 2 dosis de la vacuna contra la varicela administradas con un mínimo intervalo de 3 meses, los pacientes siempre presentaban niveles más altos de anticuerpos (medido por la proporción de individuos con títulos de anticuerpos ≥ 5 gpELISA U / mL y la media geométrica de los títulos) y una mayor protección contra la enfermedad. Se encontró una mejora en la respuesta inmune, cuando la segunda dosis de la vacuna fue administrada como parte de la combinación de la vacuna MMRV o cuando la segunda dosis fue administrada con 3 a 5 años de separación, ya sea con una u otra formulación.
Se demostró que el riesgo de avance de la enfermedad fue de 3,3 veces inferior entre los niños que recibieron 2 dosis de vacuna contra la varicela y los que recibieron 1 sola dosis. Utilizando las estimaciones anteriores para la tasa de ataque en niños no vacunados, la EV luego de 10 años de período de observación post-vacunación, fue significativamente superior después de 2 dosis (98,3% [IC 95%: 97,3% -99,0%] vs 94,4% [95% IC: 92,9% -95,7%], P< .001).
Retos pendientes
Como en los Estados Unidos la enfermedad de varicela ha llegado a niveles bajos, y como se aplica el programa de vacunación de 2 dosis, será cada vez más importante confirmar cada caso, sin embargo, los pacientes que hayan recibido 2 dosis pueden alterar los test de confirmación. Las pruebas de diagnóstico rápido para la detección de ADN utilizando la reacción en cadena de la polimerasa o la determinación de anticuerpos directa fluorescentes son los métodos de elección para la confirmación de los casos de varicela. La vigilancia de los niveles de inmunidad y la duración de ellos inducida por la vacuna, junto a la comprensión de la respuesta humoral y celular, son datos que se deberían correlacionar para evaluar la protección.
Una de las principales preocupaciones desde el inicio del programa de vacunación contra la varicela ha sido el impacto de la vacunación sobre la incidencia del HZ. Para abordar esta preocupación, una serie de estudios evaluaron la incidencia del HZ en los Estados Unidos en las épocas pre y postvaccinal, sus resultados hasta la fecha no son concluyentes. En un estudio realizado en una organización de mantenimiento de la salud de Seattle, la edad de incidencia ajustada del HZ se mantuvo estable durante el periodo 1992-2002, con una incidencia de varicela en descenso del 65%.
Otros datos a partir de 2 organizaciones de mantenimiento de la salud en Oregon y Washington, no mostraron aumento estadísticamente significativo en la incidencia del HZ en el período 1997-2002, excepto en las tasas de los niños de 10 a 17 años de edad (riesgo relativo: 1,12 [IC 95%: 1,05-1,18]); estos aumentos se atribuyeron a un mayor uso de los esteroides orales. En la interpretación de estos resultados, cabe señalar que algunos estudios mostraron una tendencia creciente en la incidencia del HZ en ausencia de un programa de vacunación. Debido a que no se conocen los factores de riesgo para contraer HZ, que no sean la edad y el estado inmune, la comprensión de las tendencias y la separación del potencial impacto del programa la vacunación contra la varicela será un reto, especialmente entre los adultos de edad ≥ 60 años. Una respuesta definitiva puede no estar disponible en el corto plazo.
La cepa del VVZ de la vacuna tiene el potencial para establecer latencia y más tarde reactivar a causa del virus de la vacuna contra la cepa del HZ. Varios estudios han evaluado el riesgo de la vacuna después de la vacunación contra varicela en inmunosuprimidos y en niños saludables. En un estudio de niños que tenían leucemia y fueron seguidos por una media de 4,1 años (rango: 6 meses a 10 años), la incidencia de HZ fue 3,0 veces inferior entre los niños vacunados en comparación con niños que ya habían sufrido varicela, se evaluaron todos los niños de igual edad y protocolo de quimioterapia (0.80 vs 2.46 por 100 personas-años). Los datos aún son limitados, pero se sugiere que el riesgo de padecer HZ después de una sola dosis de la vacuna contra la varicela es más bajo que el generado luego de la infección con el virus salvaje. El riesgo de HZ entre los individuos que recibieron 2 dosis de la vacuna contra la varicela aún es desconocido.
Conclusiones
En los EE.UU. el programa de vacunación contra la varicela ha sufrido una reducción en la incidencia de esta y las complicaciones relacionadas con ella, como hospitalizaciones y muertes. La vacuna contra la varicela tiene un excelente perfil de seguridad y un alto rendimiento, pero alrededor de un 85% de eficacia con una sola dosis, ya que ha demostrado ser insuficiente para prevenir la transmisión, especialmente en lugares de alto contacto tales como las escuelas. T
ras un examen epidemiológico de la enfermedad, luego de la aplicación de una dosis de vacunación, para mejorar la respuesta inmune, se recomienda una segunda dosis de la vacuna para los niños desde el año 2006. Para la evaluación del impacto epidemiológico de la segunda dosis de la vacuna de la varicela y la infección por HZ, se lleva a cabo una vigilancia que incluye la confirmación de laboratorio, vigilancia de la inmunidad inducida por la vacuna y su correlación con la protección, para así aumentar la comprensión de los factores de riesgo para padecer HZ.
Comentario
Creo que este informe del impacto de la vacuna contra la varicela nos lleva a reflexionar acerca lo importante que podría ser epidemiológicamente el hecho de incorporar dicha vacuna a nuestro calendario oficial. Hecho que por el momento no parece acercarse a la realidad, aunque los datos muestren disminución de la morbimortalidad por la infección por varicela luego de incorporar la vacuna al plan de oficial en otros países. Por otro lado, otro dato relevante de este informe es el hecho de continuar investigando si una o dos dosis de la vacuna serían necesarias para una mejor protección de la enfermedad y sus complicaciones, por el momento las investigaciones se inclinan hacia 2 dosis.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dra. Mercedes Manjarin