Durante el embarazo son comunes tanto los cambios cutáneos fisiológicos como las enfermedades cutáneas. Sin embargo, ciertas enfermedades cutáneas están específicamente relacionadas con el embarazo y el puerperio, diferentes de los eventos fisiológicos y exacerbaciones de condiciones pre-existentes. Estas enfermedades específicas del embarazo (PSDs) son bastante raras, pero pueden causar disconfort significativo y dañar a la madre y el feto. Esta revisión examina éstas condiciones y destaca los descubrimientos más recientes.

Clasificación:

Las dermatosis específicas del embarazo PSDs se clasifican actualmente (basado en las características cutáneas, inmunopatología, histopatología y tiempo del embarazo), en erupción atópica del embarazo (AEP), erupción polimorfa del embarazo (PEP; Fig 1), colestasis intrahepática del embarazo (ICP) y penfigoide gestationis(PG). La AEP puede aplicarse para condiciones que no siempre son de atopía.

Figura 1.  Línea nigra y erupción polimorfa del embarazo.

Erupción atópica del embarazo:

Incluye a las condiciones previamente separadas de eccema en embarazo, prúrigo del embarazo y foliculitis pruriginosa.

La AEP se caracteriza por lesiones papulares o eccematosas pruriginosas en una paciente con niveles elevados de IgE, y una historia personal o familiar de atopía. La AEP generalmente se presenta antes del tercer trimestre.El diagnóstico es de exclusión, ya que deben considerarse primero otras dermatosis específicas del embarazo y otros trastornos eccematosos o papulosos. Existen dos tipos mayores, el tipo E (cambios eccematosos), caracterizados por lesiones eccematosas generalmente en cara o cuello, y el tipo P (cambios papulares), caracterizada por pápulas pequeñas eritematosas diseminadas o por nódulos tipo prúrigo. En la foliculitis pruriginosa, hay pápulas y pústulas, de 2-4 mm, distribuídas en hombros, parte superior de la espalda, pecho, brazos y abdomen, clínicamente similar al acné vulgar. Es más rara que otros subtipos de AEP, y tiende a ocurrir en el segundo y tercer trimestre. La AEP generalmente resuelve a los 2 o 3 meses luego del parto.

Erupción polimorfa del embarazo:

Es una enfermedad pruriginosa urticariana autolimitada del embarazo, que comienza en el último trimestre o inmediatamente postparto (fig 1). Generalmente ocurre en mujeres en su primer embarazo. Los factores de riesgo incluyen mujeres primíparas con aumento de peso materno excesivo, y aquellas con embarazos múltiples. Las mujeres con PEP tienen una elevada proporción de fetos masculinos. Los mecanismos etiológicos propuestos son relacionados con la distensión abdominal excesiva, hormonales, factores autoinmunes y paternos. No existe asociación con atopía. La PEP rara vez recurre en los embarazos posteriores, y si lo hace es generalmente menos severa que en el primer episodio. Aunque la PEP comparte similitudes histopatológicas y clínicas con los estadíos tempranos de PG, la presencia de ampollas es generalmente diagnóstica de PG. Sin embargo, las ampollas muy ocasionalmente pueden desarrollarse en asociación con la clínica típica de PEP. En éstos casos, no se encuentra el patrón de inmunofluorescencia típico de PG.

La PEP puede ocurrir con una distribución fotosensible. 

Colestasis intrahepática del embarazo:

Se presenta en el segundo o tercer trimestre con prurito, ictericia, e incremento de los niveles de aminotranferasas y ácidos biliares.  Resuelve espontáneamente con el parto generalmente a las 2 o 3 semanas.

Es más común en embarazos múltiples.  Aparte de éste efecto en la madre, la ICP incrementa el riesgo de líquido amniótico meconial, arritmias fetales, recién nacidos pretérmino y muerte intrauterina. La ICP se trata generalmente con ácido ursodesoxicólico, que reduce el prurito, mejora la función hepática y puede reducir la frecuencia de prematurez. El parto puede inducirse a las 37-38 semanas.

La etiología de la ICP es compleja y no es entendida completamente, con evidencia de componentes genéticos, inmunológicas y endócrinos.  Aparece en familias, particularmente en embarazos gemelos monocigóticos, sugiriendo un componente genético en su patogénesis. Existen amplias variaciones geográficas de la incidencia de ICP en el embarazo, variando desde el 0.1% al 1.5% en Europa comparado con el 28% en Chile, sugiriendo agregación poblacional de genes susceptibles.

La colestasis intrahepática familiar progresiva (PFIC) es una falla hereditaria de la función de una proteína transportadora hepatocanicular, que conduce a la enfermedad colestásica.

Las femeninas heterocigotas para las mutaciones típicas de PFIC llamadas ATP8B1, ABC11 (BSEP) y ABCB4 (MDR3), es más probable que desarrollen ICP. Un polimorfismo simple de ABC 11 (p.V444A) también se asocia con ICP, sugiriendo que éste gen podría ser particularmente importante en su patogénesis.

Se comparó la expresión de genes entre la placenta de 10 mujeres con ICP y 10 mujeres postparto sin ICP. Se encontró que 280 genes estaban up-regulated y 112 down regulated, incluyendo genes con roles de función de transporte, crecimiento celular, apoptosis e inmunidad.

Algunas citoquinas estaban incrementadas en ICP, llamadas factor de necrosis tumoral alfa e interferón gamma, y ciertas citoquinas estaban disminuídas, como el factor transformador de crecimiento-b2 e interleuquina-4. 

La variación inmunogenética del antígeno leucocitario (HLA) puede ser en parte responsable de la amplia variación de susceptibilidad geográfica a ICP, y podría también explicar la variación en los niveles de citoquinas.  Por ejemplo, HLA-BW16 y HLA-DPB1*0402 se encuentran comúnmente en pacientes chilenos con alta frecuencia de ICP.

La homeostasis endócrina también podría alterarse en ICP. El receptor X de la hormona nuclear pregnane (PXR) está involucrado en la detoxificación de ácidos biliares. Un polimorfismo de nucleótido simple del gene PXR se correlaciona con ICP y con bajo peso al nacer. En lo que respecta a otros sistemas de hormonas, la ICP se correlaciona con niveles circulantes maternos bajos de 1,25-dihidroxi vitamina D e incremento de niveles circulantes maternos de endotelina-1. La epidemiología de ICP sugiere que están involucrados varios factores en su etiología.  Sin embargo, no hay una hipótesis unificadora que combine todas éstas observaciones.

Penfigoide gestationis:

El PG es una dermatosis específica del embarazo asociada con expresión anormal del complejo mayor de histocompatibilidad II en las células estromales amniocoriónicas y trofoblasto, que resulta en exposición al penfigoide ampollar (BP) 180 (colágeno XVII) al sistema inmune materno.Esto conduce a la producción de anticuerpos antiplacentarios IgG, que reaccionan de forma cruzada con BP 180, y BP 230 en la piel.  BP 180 y BP 230 son proteínas estructurales que forman parte de los hemidesmosomas, que son importantes para la adhesión dermoepidérmica. Recientemente, se han detectado en PG ambos anticuerpos IgA22 e IgE 24 ya sea a BP180 o BP230. El PG comparte características clínicas, inmunológicas e histológicas con el penfigoide ampollar, una dermatosis no específica del embarazo que generalmente se presenta en ancianos.

En las mujeres embarazadas, generalmente se presenta en el segundo o tercer trimestre, pero puede presentarse en el primer trimestre o en el postparto. La presentación inicial de PG es prurito alrededor del ombligo, seguido de pápulas urticarianas con placas eritematosas inicialmente presentes en el abdomen. Pueden posteriormente extenderse al tronco, espalda, glúteos y miembros, sin compromiso de cara, cuero cabelludo ni mucosas.  Luego de 1-2 semanas, las ampollas clásicas grandes y tensas de PG se desarrollan sobre las placas rojas, generalmente son de contenido claro y ocasionalmente teñidas de color sangre. Luego de unas pocas semanas postparto, las lesiones generalmente resuelven sin dejar cicatrices.

El PG recurre en embarazos posteriores con incremento de la severidad. Se asocia con recién nacidos pretérmino y retraso en el crecimiento intrauterino. Cuanto más temprano en el embarazo se presente el PG (particularmente la forma ampollar) es más probable que ocurran efectos adversos en el embarazo.

Es crucial diferenciar el PG de la PEP porque el manejo y pronóstico difieren ampliamente. Algunas veces el PG presentará características clínicas e inmunológicas de otras enfermedades ampollares, como el pénfigo vulgar (PV).  Los estudios de inmunofluorescencia directa, inmunoblots o ELISA de anticuerpos de la zona anti-membrana basal contra C3, son importantes en confirmar el diagnóstico de PG.  El depósito de IgG sólo ocurre en el 25% de los casos.

El tratamiento inicial durante el embarazo es con antihistamínicos orales, esteroides tópicos, emolientes y prednisolona oral. Para enfermedad severa en el postparto se han considerado las tetraciclinas, nicotinamida, ciclofosfamida, ciclosporina, goserelin, azatioprina, dapsona, rituximumab, plasmaféresis o inmunoglobulina intravenosa.

Las dermatosis específicas del embarazo están asociadas específicamente con el embarazo y generalmente, pero no siempre, resuelven luego del parto. La clasificación se actualizó recientemente en condiciones claramente distinguibles, que pueden definirse por características clínicas específicas, hallazgos de investigación o histología.

Las dermatosis específicas del embarazo incluyen la AEP, PEP, ICP y PG.  Todas ellas resolverán espontáneamente en la mayoría de los casos luego del parto.

El tratamiento es generalmente de soporte para AEP y PEP, mientras que la ICP y el PG pueden requerir de intervenciones específicas si causan disconfort significativo a la madre y o amenaza la salud del feto.

La AEP es una condición de atopía, que es más probable que ocurra en pacientes con historia personal o familar de atopía, y se presenta antes del tercer trimestre.

La PEP se una condición pruriginosa de la piel, que ocasiona pápulas y placas urticarianas que aparecen tarde en el tercer trimestre, asociadas a embarazos múltiples y generalmente aparece en mujeres en su primer embarazo.

La ICP es una enfermedad más complicada caracterizada por prurito, ictericia y test de función hepática anormal, que debe tratarse con ácido ursodesoxicólico para disminuir el riesgo de complicaciones.

El PG es una enfermedad inmunoampollar con similitudes al penfigoide ampollar, ocurre como resultado de una reactividad cruzada y de anticuerpos antiplacentarios que tienen como objetivo las proteínas hemidesmosomales BP 180 y BP 230.

 ¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.

Durante el embarazo, las mujeres sufren cambios que sostienen y permiten el crecimiento normal y desarrollo del feto.  Los cambios fisiológicos comunes incluyen la línea nigra, pólipos fibroepiteliales, estrías, angioma tipo araña, eritema palmar y prurito gravídico.

Sin embargo, existen algunos cambios que son puramente patológicos, y se denominan dermatosis específicas del embarazo (PSDs). Estas ocurren durante el embarazo o en el periodo de postparto inmediato. No incluyen las condiciones benignas o dermatosis preexistentes ni los tumores que se pueden presentar o empeorar con el embarazo.  Incluyen un número de condiciones distintas e identificables: erupción atópica del embarazo (AEP), erupción polimorfa del embarazo (PEP), colestasis intrahepática del embarazo (ICP) y penfigoide gestationis (PG). 

Estos son un grupo heterogéneo de condiciones cutáneas caracterizadas por prurito y cambios inflamatorios.  Además, el prurito gravídico es algunas veces considerado patofisiológico y por lo tanto parte de éste grupo, en vez de un proceso fisiológico. Cada una de éstas condiciones tiene una patogénesis distinta, pero no completamente entendida. Los mecanismos que conducen a PSD pueden ser consecuencia de cambios hormonales e inmunológicos asociados con el embarazo. El AEP Y PEP son condiciones benignas, y aunque pueden causar malestar en la madre, son menores.  Sin embargo, la ICP y PG son condiciones más serias, y ambas acarrean los riesgos serios potenciales para la madre y el feto.  Por lo tanto, la patofisiología de éstas dos últimas condiciones son consideradas con mayor detalle en éste artículo.

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello