El penfigoide gestationis (PG) es una enfermedad rara con una incidencia de 1: 50,000.  Milton lo denominó herpes gestationis en 1872.  Aunque el PG se considera una dermatosis específica del embarazo, se ha reportado su asociación con la mola hidatiforme y el coriocarcinoma. 

Esta enfermedad puede confundirse con otras dermatosis del embarazo como las pápulas y placas urticarianas pruriginosas del embarazo y otras enfermedades ampollares inmunes como el penfigoide ampollar.  Se prefiere la inmunofluorescencia directa para confirmar el diagnóstico.

Reporte de un caso: 

Se presenta el caso de una mujer ama de casa de 19 años con múltiples lesiones ampollares de 5 días de duración.  Luego de unas horas de su primer parto, aparecieron lesiones pruriginosas rojizas en abdomen y miembros.  Al día siguiente, notó lesiones ampollares en los mismos sitios.  Aparecieron nuevas lesiones en los días siguientes y consultó al hospital.

Al exámen, se observaron lesiones vesiculosas y ampollas múltiples en abdomen, zonas de flexión de antebrazos, muslos y espalda (fig 1 y 2). 

 
Figura 1:
Ampollas tensas en la parte flexural del antebrazo.

Figura 2:
Ampolla intacta y colapsada sobre el antebrazo.

También se observaron placas urticarianas.  El signo de Nikolsky fue negativo.  No presentaba lesiones mucosas.  Las palmas y plantas no presentaban lesiones.  El exámen sistémico era normal.  Su bebé era sano y no mostraba lesiones cutáneas.  El peso al nacer era de 1.8 kg (bajo peso al nacer), que no podía atribuirse a ninguna otra causa.  El diagnóstico presuntivo fue PG.

Los análisis de rutina incluyendo hemograma, tests de función hepática, y renal, glucemia, radiografía de tórax y análisis de orina estaban dentro de límites normales.  La tinción de Tzanck mostró eosinófilos y neutrófilos.  La biopsia de piel evidenció ampolla subepidérmica, edema dérmico e infiltrado inflamatorio perivascular compuesto por linfocitos, eosinófilos y células plasmáticas (fig 3).

Figura 3:
Ampolla subepidérmica con infiltrado inflamatorio mixto. (H y E, ×100)

Estos hallazgos fueron compatibles con el diagnóstico de PG.  Los hallazgos de inmunofluorescencia directa mostraron una banda linear en zona de membrana basal fuerte de C3 y una banda débil discontínua de IgG. IgM, IgA y fibrinógeno eran negativos.  Los hallazgos fueron sugestivos de PG (fig 4).

Figura 4:
Inmunofluorescencia directa que muestra banda linear de C3 en la unión dermoepidérmica (×200)

La paciente comenzó con prednisolona 30 mg día.  Mejoró sin desarrollar nuevas lesiones (fig 5).

Figura 5:
Curación de las lesiones en abdomen.

La prednisolona se disminuyó gradualmente hasta suspender y se dio de alta a las 2 semanas.  Durante las visitas subsiguientes, la paciente no presentó lesiones nuevas, y los esteroides se suspendieron luego de 8 semanas.  La paciente continúa en seguimiento desde hace 9 meses y está asintomática hasta el momento.
El PG es una enfermedad ampollar autoinmune con autoanticuerpos contra las proteinas hemidesmosomales BP 180 y menos comúnmente BP 230.  Los anticuerpos circulantes IgG, principalmente IgG1, que se fijan al complemento en la zona de membrana basal se conocen como factor herpes gestationis (HG). 

Los estudios inmunogénicos han revelado un marcado incremento de los antígenos HLA DR3 y DR4.  Se considera que la falta de coincidencia de HLA entre madre y feto gatilla una respuesta inmune que inicia una respuesta alogénica en la zona de membrana basal placentaria, que luego cruza y reacciona con la piel.  Los estudios inmunohistoquímicos recientes han identificado una población de células T con el fenotipo Th2 prevalente en la piel lesional de los pacientes con PG, que puede estar implicado en el reconocimiento de auto-antígenos y producción de autoanticuerpos patogénicos.

La recurrencia de las lesiones cutáneas en embarazos subsiguientes y posparto puede indicar la persistencia de autoanticuerpos circulantes.  Satoh y col, reportaron que los anticuerpos contra el antígeno BP (AG)2 se detectaban varios meses en el suero de los pacientes post parto con PG aún luego de la desaparición de las lesiones cutáneas.  Sin embargo, el factor HG no se detecta en todos los casos.  Puede haber otros factores además de los anticuerpos BP AG2, que pueden contribuir a las ampollas del PG.  El hallazgo de que la inmunofluorescencia para C3 permanezca positiva por intervalos desde 6 meses hasta 4 años luego del cese de actividad clínica en 8 de 9 pacientes con PG apoya esta especulación.

La histopatología muestra ampollas subepidérmicas con numerosos eosinófilos.  El componente esencial para el diagnóstico de PG es el hallazgo de C3 con o sin IgG en una banda linear sobre la zona de la membrana basal o en piel perilesional en la inmunofluorescencia directa.  Los depósitos de de C3 y de IgG se observan en la placenta y piel fetal.  La inmunofluorescencia indirecta demuestra autoanticuerpos circulantes de IgG en el 20-60% de los casos, pero los test de fijación de complemento revelan éstos autoanticuerpos específicos en el 90% de los pacientes.

El PG típicamente ocurre durante el segundo o tercer trimestre de embarazo o rara vez en el post parto inmediato y generalmente resuelve a los 3 meses del parto.  Comienza como placas urticarianas eritematosas intensamente pruriginosas en la que se desarrollan ampollas.  Las lesiones se describen frecuentemente en abdomen, y en áreas de flexión.  Generalmente están respetadas la cara, mucosas, palmas y plantas. 

La enfermedad generalmente resuelve durante el final de la gestación y puede reaparecer en el parto. 
Rara vez, la enfermedad se manifiesta en el momento del parto como en ésta paciente.  La mayoría de las pacientes experimentan regresión espontánea a las semanas o meses post parto.  Los brotes recurrentes de la enfermedad se han reportado desde las 2 semanas hasta 12 años post parto.

Puede ocurrir recurrencia con la menstruación o con el uso de anticonceptivos.  Existen riesgos fetales con el PG que incluyen abortos, prematurez, bajo peso al nacer y eritema transitorio y ampollas.
Como el HG es una enfermedad rara, no existen estudios controlados disponibles.  Sin embargo, los corticoides sistémicos siguen siendo la terapia principal.  La mayoría de los pacientes responden a prednisolona 0.5 mg/kg día.  La terapia de mantenimiento generalmente con dosis menores puede requerirse durante la gestación.  En casos individuales se han probado la dapsona, ciclosporina, metotrexato, ciclofosfamida y azatioprina con resultados variables.

El PG se considera una dermatosis específica del embarazo, puede manifestarse por primera vez en el periodo del posparto inmediato y puede asociarse con riesgos fetales como bajo peso al nacer, como en el caso presentado.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.

El penfigoide gestaciones (PG) o herpes gestationis es una enfermedad rara autoinmune caracterizada por la formación de ampollas subepidérmicas asociadas al embarazo.  La enfermedad se desarrolla típicamente durante el segundo o tercer trimestre de embarazo, pero raramente se ha reportado en el primer trimestre y en el postparto.  Se reportó el caso de PG que se presentó por primera vez en el postparto, asociado con un bebé de bajo peso al nacer.
 

Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello