Introducción
Los stents de la arteria coronaria se emplean para tratar todas las enfermedades coronarias, desde la angina de pecho estable hasta los infartos de miocardio con supradesnivel del segmento ST. Se pueden emplear los stents metálicos simples o los stents liberadores de fármacos, que liberan fármacos antiproliferativos y reducen la restenosis. Aunque estos últimos se asocian con pocas complicaciones a mediano plazo, tienen algunas complicaciones vasculares tardías más raras, en especial el riesgo absoluto aparentemente pequeño de trombosis del stent. Para prevenir estas complicaciones vasculares, el tratamiento con múltiples fármacos antitrombóticos, como el tratamiento antiplaquetario doble (aspirina y clopidogrel), es parte importante del tratamiento con un stent.
El tratamiento antiplaquetario doble debe ser más prolongado para los stents liberadores de fármacos que para los stents metálicos simples. Sin embargo, los tratamientos antitrombóticos se asocian con mayor riesgo de hemorragia, que puede ser desde leve hasta potencialmente mortal. Al igual que la hemorragia en los sitios del acceso vascular tras la inserción del stent, la hemorragia inducida por la inhibición de las plaquetas puede afectar otros órganos, como los vasos intracraneales o, más frecuentemente, el tubo digestivo superior. El tratamiento de las complicaciones hemorrágicas en pacientes con stents de la coronaria es especialmente difícil, ya que es necesario considerar los riesgos vasculares además de los hemorrágicos.
¿Qué son los stents coronarios?
La intervención coronaria percutánea es menos invasiva que la cirugía y comprende la angioplastia transluminal percutánea, con inserción de stents coronarios o sin ella. Los stents son dispositivos expandibles que se insertan dentro de segmentos estrechados de las arterias coronarias tras la angioplastia. Hay dos clases de stents coronarios: los de primera generación, metálicos, simples y los que surgieron después, liberadores de fármacos.
La complicación principal tras la inserción de un stent es la restenosis de la arteria intervenida, que hará necesarios procedimientos de revascularización. La restenosis se produce por la proliferación de células de la íntima, que, junto con coágulos (trombosis) pueden obstruir la arteria que lleva el stent. Para contribuir a disminuir la restenosis, a comienzos de este siglo se crearon los stents liberadores de fármacos, que liberan una sustancia antiproliferativa, como sirolimus, tacrolimus, paclitaxel y zotarolimus. Las tasas de necesidad de revascularización a un año para estos stents fueron menores del 5%, mientras que las de los stents metálicos simples fueron del 10-25%.
¿Cuál es la evidencia de beneficio para los stents coronarios?
En 2008, en el Reino Unido (RU) el 92% de los procedimientos de intervención coronaria percutánea fueron con stents y más del 60% con stents liberadores de fármacos.
Aunque los stents a veces se emplean para tratar síntomas, un metanálisis de estudios aleatorizados sugirió que no había diferencia entre la intervención coronaria percutánea y el tratamiento médico conservador en cuanto a muerte, infarto de miocardio o tasas de revascularización posteriores en pacientes sólo con síntomas de angina.
En la enfermedad coronaria tratada tradicionalmente con cirugía de derivación aortocoronaria (enfermedad de múltiples vasos o del tronco coronario), metanálisis confirmaron que la intervención percutánea parece ser equivalente en cuanto a mortalidad y episodios vasculares adversos importantes, aunque el riesgo de revascularización posterior de la arteria afectada es mayor.
Aunque la reestenosis es menor con los stents liberadores de fármacos que con los de metal simple, se los ha asociado con trombosis tardía del stent. En un metanálisis de estudios controlados aleatorizados, la incidencia de trombosis del stent comprobada o probable 1-4 años después de su implantación fue del 0,9% en los grupos de stents liberadores de sirolimus y paclitaxel versus 0,4-0,6% en el grupo con stent metálico simple, lo que destaca las tasas absolutas relativamente bajas de esta complicación.
Aunque la tasa absoluta de trombosis del stent es levemente mayor (~1.5% por año) en estudios de observación prospectivos, metanálisis de estudios controlados aleatorizados mostraron que los stents liberadores de fármacos no se asocian con aumento de la mortalidad tras cuatro o cinco años de seguimiento.
Recomendaciones para la administración simultánea de antiplaquetarios
En el tratamiento inmediato y a largo plazo del infarto de miocardio y de la angina inestable, la aspirina administrada junto con otros fármacos antiplaquetarios, como el clopidogrel, disminuye la tasa de episodios vasculares importantes en pacientes con oclusión vascular manifiesta. La duración de este tratamiento es variable, según el tipo y a veces según la ubicación de la lesión coronaria. El riesgo de trombosis tardía del stent es mayor con los stents liberadores de fármacos y por ello los tratamientos antiplaquetarios dobles en general son más prolongados. Algunas recomendaciones indican que estos pacientes deben recibir por lo menos 12 meses de tratamiento doble con aspirina y clopidogrel. Estas recomendaciones se pueden modificar cuando el clopidogrel se reemplaza por fármacos nuevos, como el prasugrel y el ticagrelor.
Riesgos de hemorragia y su tratamiento
Los riesgos de hemorragia asociada con la colocación de un stent se relacionan principalmente con los fármacos antitrombóticos, como los antiplaquetarios, los anticoagulantes y los fibrinolíticos (aunque otros factores, como las comorbidilidades, también son importantes). La hemorragia habitualmente se produce en el acceso vascular, o es digestiva o intracraneal.
Datos de tres grandes estudios aleatorizados recientes mostraron un 5% de riesgo de hemorragia grave dentro de los 30 días de la inserción del stent, con el triple de aumento relativo de mortalidad global a un año. Los factores de riesgo más importantes son la edad creciente, el deterioro renal, la anemia, y ciertos antitrombóticos.
Hemorragia del acceso vascular
El acceso vascular para las intervenciones coronarias percutáneas puede ser por vía transfemoral, transradial o transhumeral, aunque ésta última se emplea raras veces debido al riesgo de isquemia del miembro superior.
Un gran estudio aleatorizado reciente halló que las vías radial y femoral son seguras y eficaces. Sin embargo, a los 30 días, 42 de 3507 pacientes en el grupo radial tenían grandes hematomas en relación con 106 de 3514 en el grupo femoral (P < 0,0001), de modo que la vía radial es preferible.
La incidencia de complicaciones del acceso vascular tras la intervención coronaria percutánea es del 2-6%. El mayor riesgo es durante el primer mes. Los factores de riesgo son la edad, el sexo femenino, el deterioro renal y algunos fármacos antitrombóticos. Las complicaciones son el hematoma, el seudoaneurisma, la fístula arteriovenosa, la isquemia del miembro inferior, la infección de la arteria femoral y la hemorragia retroperitoneal.
La hemorragia retroperitoneal aunque rara (< 1% de todas las intervenciones coronarias percutáneas), se puede producir tras la punción de la arteria femoral por encima del ligamento inguinal. El tratamiento de la hemorragia retroperitoneal suele ser conservador, con reposición de líquidos y monitoreo cuidadoso de los signos vitales, aunque puede necesitar evacuación y reparación quirúrgica.
Hemorragia intracraneal
La hemorragia intracraneal es una de las complicaciones más graves del tratamiento antiplaquetario y se asocia con alta morbimortalidad. La evidencia de metanálisis de estudios aleatorizados sugiere que aquellos pacientes que reciben aspirina sola o tratamiento antiplaquetario doble tienen mayor riesgo relativo de hemorragia intracraneal. Un gran estudio aleatorizado sugiere una tasa absoluta baja (~ 0,3% por año) en pacientes que reciben tratamiento antiplaquetario doble.
El tratamiento de estos pacientes está más allá del alcance de este estudio, pero implica la reanimación del paciente, la corrección de la coagulopatía y la intervención del neurocirujano. Los antitrombóticos se suelen suspender durante el cuadro agudo aunque más adelante se deberá consultar con el cardiólogo.
Hemorragia digestiva
El riesgo de hemorragia digestiva está aumentado en personas que reciben el tratamiento antiplaquetario doble, aunque probablemente también participan otras comorbilidades. Si bien se puede producir a cualquier altura del tubo digestivo, la hemorragia gastroduodenal es la más frecuente. Los pacientes en general llegan a la consulta tras una hematemesis o una melena, con dolor en el epigastrio. Sin embargo, los pacientes pueden tener signos atípicos como resultado de una pérdida intensa de la volemia, con dolor precordial o hipotensión ortostática.
Loa factores de riesgo en pacientes que reciben antiplaquetarios son los antecedentes de úlcera péptica; la edad avanzada; el sexo masculino; el empleo simultáneo de anticoagulantes, corticoides o antinflamatorios no esteroides, la infección por Helicobacter pylori; la anemia; la diabetes y el tabaquismo.
Un gran estudio de casos y controles para evaluar la hemorragia digestiva en pacientes medicados con antiplaquetarios únicos o dobles en la población danesa halló un índice de probabilidades (OR) para hemorragia digestiva de 1,8 en pacientes que recibían sólo dosis bajas de aspirina, 1,1 en los que recibían sólo clopidogrel y 7,4 en los que recibían ambos.
¿Es posible emplear el clopidogrel y los inihibidores de la bomba de protones juntos para disminuir el riesgo de hemorragia?
Según las recomendaciones recientes del Consenso norteamericano conjunto de cardiología y gastroenterología los pacientes que reciben tratamiento antiplaquetario doble y que tienen gran riesgo de hemorragia digestiva deben tomar también inhibidores de la bomba de protones, por su efecto gastroprotector considerable. La administración de rutina de estos fármacos es innecesaria.
Por lo tanto, el tratamiento gastroprotector es conveniente para prevenir la hemorragia sólo en grupos de alto riesgo o para tratar la hemorragia aguda.
Tratamiento de la hemorragia digestiva
Las recomendaciones destacan la necesidad de trabajar en equipo, con gastroenterólogos y cirujanos. La reanimación circulatoria es esencial, inicialmente con cristaloides o coloides, como asimismo con hemoderivados según el estado hemodinámico. Se debe efectuar un hemograma completo, estudios de coagulación, estudios bioquímicos y grupo sanguíneo. Tras la reanimación, es preciso controlar cuidadosamente el estado hemodinámico. El paso siguiente es la endoscopia (para diagnóstico y posible tratamiento). La evidencia de estudios aleatorizados avala la administración de protectores gástricos, como los inhibidores intravenosos de la bomba de protones para estos pacientes.
Importancia de la transfusión de sangre
La importancia de la transfusión de sangre en pacientes con pérdida total de la volemia es evidente, pero no es tan clara en pacientes con hemorragia menos grave.
La British Society of Gastroenterology indicó recientemente que el umbral apropiado para la transfusión es una hemoglobina plasmática menor de 100 g/L. La Scottish Intercollegiate Guidelines Network recomienda transfundir después de la pérdida del 30% de la volemia e indica la manera de calcular este porcentaje.
Estudios de observación en poblaciones con stents coronarios sugieren que la transfusión tiene riesgo de complicaciones isquémicas que son independientes de la hemorragia en sí. No se sabe bien los motivos de esto, pero una causa podría ser el efecto de la transfusión sobre la coagulación.
¿Cuándo se debe efectuar la endoscopia?
La British Society of Gastroenterology recomienda efectuar la endoscopia gastrointestinal dentro de las 24 horas en todos los pacientes con presunta hemorragia digestiva alta, pero en los que tienen riesgo de compromiso hemodinámico se la debe efectuar a las pocas horas.
¿Se debe suspender el tratamiento antiplaquetario durante una hemorragia importante?
Tras la resolución del episodio agudo de hemorragia digestiva alta, se debe considerar la reducción del riesgo de recidiva, por ejemplo la suspensión de los antinflamatorios no esteroides y la erradicación del H pylori. Aunque por intuición se desee suspender el tratamiento antiplaquetario doble en estos casos, se debe evaluar el riesgo vascular de los pacientes y disminuirlo apropiadamente. Por ejemplo, aunque la aspirina se suspende inmediatamente en la hemorragia digestiva alta, un pequeño estudio aleatorizado halló que continuar la aspirina junto con un inhibidor de la bomba de protones tras la hemostasia endoscópica disminuía las muertes a las ocho semanas, principalmente a través de la reducción de los episodios vasculares trombóticos.
Se debe considerar cuidadosamente el riesgo de trombosis del stent (tras el retiro de los antiplaquetarios) y el riesgo de hemorragia (con la continuación de los antiplaquetarios). Aunque la evidencia como base para decidir en un paciente de alto riesgo con hemorragia continua es limitada, se sugiere no administrar aspirina y emplear clopidogrel por sus efectos intestinales relativamente menores.
La hemorragia digestiva alta y los episodios de trombosis tienen muchos factores de riesgo en común- por ejemplo análisis de un gran estudio aleatorizado hallaron que la trombosis del stent a un año después de su inserción fue más probable en pacientes con antecedentes de hemorragia digestiva (5,8%) que en aquellos sin estos antecedentes (2,4%). Entre otros, los motivos de esta asociación son la disminución de la perfusión coronaria como consecuencia del compromiso hemodinámico y la suspensión de los antiplaquetarios cuando se produce la hemorragia y al alta. Otros factores pronósticos independientes de trombosis del stent son su expansión inadecuada al insertarlo, la insuficiencia renal, la diabetes y la baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
Sin embargo, el factor de riesgo más importante para la trombosis del stent es la suspensión del tratamiento antiplaquetario doble: el riesgo es mayor cuanto mayor es el tiempo sin tratamiento, en especial si es más de cinco días y si éste se suspende dentro del primer mes del procedimiento.
Situaciones a futuro
En el futuro, el tratamiento de las complicaciones hemorrágicas en pacientes con stents coronarios será aún más complejo. Por ejemplo, se deben considerar los efectos de tratamiento prolongados frecuentes que pueden empeorar la hemorragia, como los antinflamatorios no esteroides.
Otra situación cada vez más frecuente es la del paciente con un stent coronario que necesita tratamiento anticoagulante oral prolongado para indicaciones como la fibrilación auricular. Las recomendaciones de consenso actuales aconsejan emplear el tratamiento triple (antiplaquetarios dobles y anticoagulantes orales), que, aunque puede ser beneficioso para prevenir problemas vasculares, puede aumentar aún más el riesgo de hemorragia.
Aunque es necesaria más evidencia de estudios aleatorizados, se debe considerar la estratificación y el tratamiento para disminuir el riesgo de complicaciones hemorrágicas cuando se evalúan estos pacientes.
Decidir el tratamiento apropiado para los pacientes con stents coronarios ya constituye un desafío. Se están formulando antiplaquetarios más potentes (como prasugrel y ticagrelor), nuevos anticoagulantes (como bivalirudin, dabigatran, fondaparinux e idraparinux) y nuevos tipos de stents coronarios, que exigirán una evaluación más cuidadosa aún de sus beneficios y riesgos. Son necesarias nuevas investigaciones que proporcionen más evidencia fiable para el empleo apropiado de stents, los tratamientos médicos asociados y las complicaciones. Los pacientes hospitalizados con complicaciones hemorrágicas continuarán necesitando equipos multidisciplinarios para prevenir y tratar las secuelas hemorrágicas y vasculares.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira