Los trastornos del sueño son comunes en la infancia y pueden persistir de no ser adecuadamente manejados. La importancia de la detección y el tratamiento de los trastornos del sueño en pediatría se ve modificada por la creciente literatura que vincula los problemas del sueño con otras morbilidades. Por ejemplo, la morbilidad cardiovascular y el síndrome metabólico han sido relacionados con la apnea obstructiva del sueño (AOS). Los trastornos del sueño también se asocian con alteraciones en el funcionamiento diario y con disminución de la calidad de vida en los niños afectados, así como con efectos secundarios en las familias (por ejemplo, interrupción del sueño de los padres, discordia marital, estrés materno).

Dado que el sueño es esencial para el funcionamiento diario, el sueño es rutinariamente dirigido a través de una orientación preventiva en los entornos pediátricos. Sin embargo, las investigaciones indican que los trastornos pediátricos del sueño pueden pasar desapercibidos durante la evaluación clínica de rutina. Una encuesta a pediatras reveló que aproximadamente la mitad no evalúa las posibles alteraciones del sueño o utiliza preguntas de screening singulares cuando dialogan con los padres de lactantes y niños pequeños (por ejemplo, "¿Su hijo tiene algún trastorno del sueño?"). Además, poco se sabe sobre cómo los padres interpretan e informan sobre los problemas del sueño. Por lo tanto esta indagación superficial y la interpretación de los padres sobre lo que constituye un problema de sueño son factores que probablemente juegan un papel en el infradiagnóstico o en el diagnóstico erróneo de los trastornos pediátricos del sueño. Por ejemplo, síntomas clínicamente importantes, tales como ronquidos, un síntoma característico de la AOS, podrían perderse si no se engloban dentro de las definiciones típicas de los padres de "problemas del sueño." Además, una vez que el trastorno del sueño es identificado, la decisión de intervenir se apoya en parte sobre la creencia del médico acerca de si el problema podría persistir. La mayor parte de la literatura apoya la persistencia de los trastornos del sueño de inicio temprano, pero se basaron en medidas dicotómicas inespecíficas o se centraron en un comportamiento relacionado con el sueño definido con un margen estrecho (por ejemplo, negación a la hora de dormir). Pocos autores han evaluado seriamente una medida integral de los patrones de sueño informados por los padres durante la infancia temprana.

La toma de decisiones clínicas puede verse obstaculizada por los vacíos en el conocimiento de la utilidad de una sola pregunta de screening del sueño inespecífica y de la prevalencia y la persistencia de los problemas del sueño durante la primera infancia. El propósito de este estudio fue llenar estos vacíos mediante la evaluación de la prevalencia, los patrones, y la persistencia de los trastornos del sueño ampliamente definidos y de dominios más específicos de la conducta del sueño durante los primeros 3 años de vida.

Métodos

- Muestra
La cohorte de estudio comprendió pares madre/hijos que participan en el Estudio de Resultados en Salud y Medidas del Medio Ambiente, una cohorte de nacimiento prospectiva en curso en el área metropolitana de Cincinnati, Ohio. Comenzando en marzo del 2003, las mujeres fueron identificadas en 7 clínicas prenatales asociadas con 3 hospitales. Las madres elegibles fueron identificadas con ≤ 19 semanas de gestación, tenían ≥ 18 años de edad, serología negativa para VIH, y no tomaban medicamentos por convulsiones o trastornos tiroideos. Se enviaron cartas  por correo a 5184 posibles participantes; 468 de los 1263 respondedores elegibles dieron su consentimiento y se inscribieron. Sesenta y siete participantes abandonaron antes del parto; 3 niños fallecieron al nacimiento. Se excluyeron 9 conjuntos de gemelos debido a que sus arreglos para dormir podrían fundamentalmente diferir con los de los niños únicos. Treinta (8%) de las 389 mujeres con nacidos vivos únicos no completaron los cuestionarios de sueño, lo que resultó en una muestra final de 359 sujetos.

- Procedimientos
La junta de revisión institucional del Centro Médico del Hospital de Niños de Cincinnati realizó la supervisión del estudio. Todas las madres completaron un consentimiento informado antes de la inscripción. Las enroladas recibieron llamadas telefónicas en forma regular para mantener el contacto y el interés en el estudio. Las variables estudiadas fueron completadas anualmente en la clínica y en las visitas domiciliarias, y se llevaron a cabo encuestas telefónicas en el punto medio de 6 meses de cada año.

- Cuestionario del sueño
Los cuestionarios fueron administrados a través de entrevistas estructuradas por asistentes capacitados en investigación vía telefónica cuando los niños tenían 6 meses de edad. Se realizaron entrevistas cara a cara durante una visita al hogar cuando los niños tenían 12, 24 y 36 meses de edad. No hay un gold estándar para la evaluación del sueño que abarque la infancia y la primera infancia, por lo que se desarrollaron dos cuestionarios en base a instrumentos del sueño validados previamente. El cuestionario para los 6 a 12 meses de edad incluyó 26 ítems adaptados de varias escalas, mientras que el cuestionario para los 24 a 36 meses de edad incluyó 53 ítems adaptados del Cuestionario de Hábitos del Sueño Infantil. Ambos cuestionarios incluyeron el ítem dicotómico  no específico "¿Cree usted que __ (nombre del niño) tiene problemas para dormir?”. Debido a que es similar a la única pregunta que se plantea a menudo en los consultorios pediátricos, la respuesta comprendió uno de los principales resultados: "trastorno del sueño no específico".

Los cuestionarios no fueron directamente en paralelo, porque los cambios en el desarrollo requerían diferencias en los elementos de contenido (por ejemplo, los ítems de sonambulismo no son relevantes para lactantes) y en el rango de opciones de respuesta. En consecuencia, los autores no fueron capaces de comparar directamente cada conducta del sueño a través de todos los puntos de tiempo. En su lugar, primeramente se definieron los dominios  de conductas del sueño  relevantes para el desarrollo en base a la literatura previa sobre sueño y posteriormente se identificaron los ítems específicos del cuestionario representativos de estos dominios del sueño. Los dominios de la conducta del sueño y sus composiciones se basaron en un examen refinado de la variabilidad del ítem y los análisis de los factores para cada punto de tiempo. El contenido final de los ítems se distribuyó en 8 dominios. Los ítems tenían diferentes opciones de respuesta, por lo que se convirtió cada conjunto de respuestas del ítem a una puntuación z métrica común en relación con la cohorte media y con el DE en cada punto de tiempo. Para los dominios con múltiples ítems, los resultados de cada ítem individual fueron promediados antes de continuar el análisis. El resultado fue una matriz de resultados de dominios continuos para cada sujeto en cada punto de tiempo que (a) fue conceptualmente coherente en el tiempo, (b) se ubicó en una estadística métrica común, y (c) reflejó la distribución de los datos en bruto.

- Análisis estadístico
Las pruebas preliminares de x2 y U de Mann-Whitney compararon las características demográficas de los sujetos con los datos sobre el sueño disponibles en cada punto de tiempo contra aquellos con datos faltantes para evaluar el desgaste diferencial a través del tiempo. Estas pruebas y las correlaciones de Spearman también examinaron si las puntuaciones de los dominios de sueño o la tasa total de trastornos del sueño diferían en forma fiable con el sexo del niño, el ingreso familiar, o la raza. Por último, utilizando el test z de Fisher, se examinó si las correlaciones descriptas en los análisis primarios variaban significativamente por la raza o el sexo. Al no encontrar una diferencia sustancial en el patrón de correlaciones entre los subgrupos, se utilizó posteriormente la muestra completa para el análisis primario.

Se calculó la frecuencia de los datos de los reportes de los padres sobre un problema de sueño no específico en las evaluaciones a los 6, 12, 24, y 36 meses. También se examinó cuáles de los 8 dominios de conducta del sueño se asociaban con el reporte parental de un trastorno del sueño en cada punto de tiempo. Se calcularon correlaciones de Spearman para determinar la asociación entre las puntuaciones de los dominios de conducta del sueño continuos en cada punto de tiempo con puntuaciones análogas obtenidas después. Finalmente, para determinar el riesgo de persistencia de los trastornos del sueño reportados por los padres, se calcularon los odds ratios y se asociaron con la prueba exacta de Fisher. Se adoptó un umbral de significación de dos colas de P< 0,05 a través de todos los análisis.

Resultados

- Demografía
De las 359 díadas madre/hijo elegibles, los datos sobre sueño estuvieron disponibles para 342 (95%) a los 6 meses, 335 (93%) a los 12 meses, 280 (78%) a los 24 meses, y 258 (72%) a los 36 meses. La muestra, la cual fue dividida en partes iguales por sexo, comprendió principalmente los primeros y segundos hijos nacidos y cubrió estratos socioeconómicos amplios. En el punto de los 6 meses del estudio, la muestra constó de un 64% de participantes blancos y un 31% de participantes Afroamericanos. Hubo una deserción diferencial a través del tiempo entre los Afroamericanos y entre los grupos con niveles de formación e ingresos menores (P < 0,005).

En los niños afroamericanos y de familias de bajos ingresos se reportó un inicio más prolongado de la latencia del sueño, menor duración del sueño en general, sueño menos independiente, y más ronquidos que en los niños blancos y en aquellos de familias con mayores ingresos en todos los puntos de tiempo (p < 0.01). Sin embargo, la tasa total de trastornos del sueño no específicos reportados por los padres y las conductas en torno al mantenimiento del sueño no difirieron de manera significativa por la raza o el ingreso familiar en cualquier punto del tiempo. El reporte de siesta/sueño diurno, vocalización/inquietud, y pesadillas o terrores nocturnos difirió por la raza o el ingreso familiar en tan solo 1 punto del tiempo cada uno. Las variables del sueño difirieron por el sexo de los niños en sólo 3 de 36 análisis, dentro de las expectativas basadas en la posibilidad de variación sola.

- Prevalencia y patrones de los trastornos del sueño reportados por los padres
La presencia de un problema de sueño no específico fue reportada por aproximadamente un 10% de los padres en cada punto de tiempo. El informe parental de un problema del sueño se asoció significativamente con una mayor latencia del inicio del sueño en todos los rangos de edad, así como con un mantenimiento más pobre del sueño y una menor duración del sueño entre los 6 y 24 meses, pero menos fuertemente a los 36 meses. Las pesadillas o los terrores nocturnos y la inquietud/vocalización se asociaron significativamente con el informe de los padres de un problema del sueño desde los 12 a los 36 meses de edad. El reporte parental de un problema de sueño se asoció significativamente con ronquidos sólo a los 12 meses de edad y con la locación del sueño del niño solo a los 24 meses. La frecuencia de las siestas o del sueño diurno nunca se asoció significativamente con los trastornos del sueño reportados por los padres.

- Estabilidad de las conductas relacionadas con el sueño y problemas del sueño reportados por los padres
Se presentaron las correlaciones entre las puntuaciones del dominio del sueño obtenidas en cada punto de tiempo con la puntuación del dominio equivalente recogida en puntos de tiempo posteriores. Se observaron efectos medios (r = 0,30) y amplios (r = 0,50) para casi todas las correlaciones desde un punto de tiempo al siguiente y fueron evidentes las correlaciones significativas entre los dos puntos de medición más distantes (6 y36 meses) en la latencia del inicio del sueño, la duración del sueño, el lugar del sueño, la inquietud/vocalización, y los ronquidos.

En comparación con aquellos que no tenían un reporte de problemas tempranos del sueño, los lactantes y niños pequeños con un problema de sueño informado tuvieron tasas mucho más altas de problemas de este tipo en los puntos de tiempo más tardíos. Sólo el 6% al 8% de los niños sin un trastorno del sueño reportado en un punto de tiempo desarrollaron tal problema más adelante. En contraste, el 21% al 35% de los niños con un problema de sueño reportado durante la primera infancia mostraron trastornos persistentes del sueño un año a dos años y medio más tarde.

Discusión

- Prevalencia y patrones de los trastornos del sueño
Los hallazgos de los autores indican que la prevalencia total de trastornos del sueño reportada por los padres se mantiene estable durante el desarrollo temprano. En cada punto de tiempo, 1 de cada 10 padres reportaron la presencia de un problema del sueño en respuesta a una sola pregunta de detección inespecífica similar a la que muchos médicos utilizan durante las consultas clínicas de rutina. Esto cae dentro de la amplia gama de tasas de prevalencia reportadas (2%-33%) en base a investigaciones de corte transversal.

Parecería haber cambios en el desarrollo en los primeros 3 años de vida a partir de los cuales los padres reportan un problema del sueño no específico. Los datos de los autores sugieren que las dificultades para el inicio del sueño son consideradas problemáticas por los padres durante la primera infancia, en concordancia con estudios previos que documentan que esta es una queja común de los padres que tienen niños pequeños.

Los resultados de los autores también sugieren que los despertares nocturnos y la menor duración del sueño fueron percibidos como problemas del sueño a los 6 meses de edad y que luego se mantuvieron como una preocupación especial para los padres a través de los 2 años de edad. En contraste, la confirmación de un trastorno del sueño por los padres no se vinculó con los comportamientos característicos del sueño de parasomnias con despertar parcial (es decir, pesadillas o terrores; vocalizaciones o inquietud durante el sueño) hasta los 12 a 36 meses de edad.

Los padres que reportaron que su hijo tenía un problema de sueño no informaron ronquidos atípicos, ubicación del sueño, o siestas/conductas de sueño diurno durante la primera infancia. Es digno de mención que el fracaso de los padres para reconocer e informar los problemas relacionados con estos dominios podría dar lugar a errores en la toma de decisiones clínicas. Por ejemplo, un 12% a 20% de la muestra de los autores presentaba ronquidos varias noches por semana, colocándolos en alto riesgo de AOS, un trastorno de la respiración nocturno asociado con morbilidad médica y con déficits neuroconductuales en niños. Sin embargo, los padres no parecen asociar a los ronquidos con los problemas del sueño, y la investigación previa ha demostrado que el screening de rutina para el ronquido se produce en sólo el 25% o menos de los controles de salud de los niños. Como resultado, el ronquido puede ser completamente pasado por alto durante los controles de niño sano, a pesar de su riesgo conocido de morbilidad. La Academia Americana de Pediatría recomienda que todos los niños sean específicamente evaluados en busca de la presencia de ronquidos y que aquellos niños que sean considerados con riesgo de AOS se deriven para su evaluación por una subespecialidad.

Los arreglos para dormir, particularmente el lugar del sueño del niño, han recibido una atención considerable en la literatura pediátrica. El colecho está en aumento en América del Norte y en otros países industrializados, y es una práctica aceptada y común en muchos grupos étnicos. En el estudio de los autores, los datos sobre el lugar del sueño se colapsaron para examinar el dormir solo vs. el dormir en otros contextos (por ejemplo, cama de los padres / hermanos). En todos los puntos de tiempo, la mayoría de los niños (62,5% - 81,9%) dormían en su propia cama; 16,6% de los lactantes y 17.2% de los niños dormían con sus padres. Estos hallazgos sugieren que los padres no consideran sistemáticamente el lugar del sueño de sus hijos de 6 a 36 meses de edad, en o por sí mismo, un problema. El lugar donde se duerme puede ser más relevante en el contexto de los síntomas/comportamientos específicos del sueño. Por ejemplo, los despertares nocturnos pueden ser considerados más problemáticos para los padres si hacen colecho con el niño. Futuras investigaciones que examinen la locación del sueño en el contexto de la prevalencia y la persistencia de los problemas de sueño pediátricos deberían considerar el hecho de realizar análisis más refinados de los síntomas y comportamientos específicos del sueño (por ejemplo, lactancia materna, exposición al humo del tabaco) que no fueron foco de este estudio.

Por último, los hallazgos de este estudio contrastan con la evidencia anecdótica que indica que los padres de niños pequeños están en conflicto con los temas relacionados con la siesta (por ejemplo, horario irregular para la misma). Los datos de los autores muestran que los padres de lactantes y niños pequeños no relacionan de forma sistemática la conducta de la siesta con la presencia de un problema de sueño; si un médico está interesado en indagar acerca de la siesta, son necesarias consultas específicas.

- Estabilidad de los trastornos del sueño y de las conductas del sueño
Los resultados de los autores proporcionan orientación para los pediatras acerca de la persistencia de los problemas del sueño en los niños pequeños. En comparación con los niños sin trastornos del sueño de la misma edad, los niños con problemas de sueño reportados por sus padres en cualquier punto de tiempo de la primera infancia tuvieron un riesgo tres a cinco veces mayor de tener problemas de sueño posteriormente. En los datos de los autores, el 23% al 35% de los niños con reporte de un problema de sueño a los 6, 12 o 24 meses de edad pasaron a tener también un problema similar en los puntos de medición posteriores. Estas observaciones son en general consistentes con otros estudios longitudinales que han documentado la persistencia de los problemas de sueño de aparición en el periodo de lactancia en el 30% a 40% de los niños hasta los 36 meses de edad. Así, aunque la mayoría de los lactantes y niños pequeños identificados con un problema del sueño en un momento dado no se identifican por tener un problema más adelante, una minoría significativa sigue teniendo problemas por tramos de meses a años.

También se examinó la estabilidad de más dominios específicos de la conducta del sueño (por ejemplo, duración del sueño, ubicación para dormir, ronquidos), lo que permite hacer 3 inferencias generales. En primer lugar, como se podría esperar, las puntuaciones de los dominios del sueño medidas cercanamente en el tiempo se correlacionaron más fuertemente que las recogidas a través de largos períodos de tiempo, lo que sugiere una estabilidad particular en las conductas de sueño a través de intervalos de tiempo de 6 a 12 meses. En segundo lugar, hubo en general una estabilidad moderada en las conductas de sueño a través del tiempo, con una mayor estabilidad en los comportamientos de sueño que tienden a estar en los dominios de latencia de inicio del sueño, duración del sueño, lugar del sueño, inquietud/vocalización, y ronquidos. Por lo tanto, no se puede esperar que el reporte de los padres en estas áreas cambie notablemente durante los años de lactancia y preescolar. En contraste, el sueño diurno/siesta, las pesadillas o terrores, y los despertares nocturnos fueron menos estables con el tiempo. Por último, las correlaciones significativas entre los dos puntos de medición más distantes (6 y 36 meses) en la latencia del inicio del sueño, la duración del sueño, el lugar del sueño, inquietud /vocalización, y ronquidos sugieren que estas conductas del sueño, o al menos el reporte de los padres sobre estos comportamientos, puede establecerse muy pronto en el desarrollo.

- Limitaciones del estudio
Existen varias limitaciones en este estudio que deben tenerse en cuenta al interpretar los resultados. En primer lugar, el error de muestreo puede haber influido en las estimaciones de prevalencia de los problemas de sueño; aproximadamente un tercio de los encuestados elegibles completaron los procedimientos de referencia del estudio y aproximadamente un cuarto de la muestra original se perdió por desgaste en el último intervalo de seguimiento. Además, a la luz de la metodología de muestreo que implicó el reclutamiento desde clínicas prenatales del área metropolitana de Cincinnati, Ohio, los resultados pueden no ser aplicables a la población general de niños de toda América del Norte. En segundo lugar, todas las medidas de sueño se basaron en el informe de los padres, y aunque es probable que sea la principal fuente de información en el ámbito clínico, el sesgo del evaluador no puede ser descartado. En tercer lugar, puesto que no hay un único instrumento validado para evaluar los problemas de sueño en niños de 6 a 36 meses, los autores se vieron obligados a agrupar los datos de 2 cuestionarios sobre sueño independientes. Los autores tomaron medidas en los análisis estadísticos para garantizar la comparación de datos, y fue tranquilizador que las correlaciones entre las puntuaciones de los dominios de comportamiento recogidas a los 12 y a los 24 meses (que abarcan los cuestionarios de lactantes y niños en edad preescolar) fueron similares a las existentes entre los 6 y 12 meses o entre los 24 y 36 meses (dentro del cuestionario aplicado). Sin embargo, podría haberse producido una imprecisión en la medición por la falta de medidas paralelas en todos los puntos de evaluación. En cuarto lugar, debido a que los problemas del sueño y los dominios del comportamiento que fueron el foco de este estudio son culturalmente definidos en diversos grados, debe considerarse el impacto potencial de las diferencias culturales en la definición de los problemas del sueño. Los análisis indican que hubo diferencias entre los grupos mayoritarios y minoritarios en relación con  varios dominios de la conducta del sueño. Sin embargo, no hubo diferencias en la prevalencia y persistencia de los problemas del sueño entre los grupos, y por lo tanto, las diferencias culturales no parecen tener materialmente influencia en los resultados del estudio. Por último, este estudio descriptivo no propuso examinar los posibles mecanismos que subyacen a los problemas del sueño. En consecuencia, no se tuvieron en cuenta las potenciales variables de confusión durante el análisis de datos. Futuras investigaciones que examinen la persistencia de los trastornos del sueño deberían considerar los mecanismos subyacentes y las posibles variables de confusión.

Conclusión

La interpretación e informe de los padres de un problema del sueño durante la primera infancia puede ser inconsistente con los criterios clínicos para el diagnóstico de los trastornos del sueño en los niños, especialmente cuando se evalúan a  través de una pregunta  inespecífica. Para aclarar las preocupaciones de los padres sobre el sueño durante el desarrollo temprano y asegurar que los puntos clínicamente relevantes del sueño no sean pasados por alto, se recomienda que los problemas del sueño sean evaluados mediante el uso de un sistema flexible centrado en la familia, mientras se enfoca en conductas específicas del sueño y los síntomas que tienen significancia clínica conocida. Owens y Dalzell tienen desarrollada una herramienta que ha demostrado ser de utilidad en la práctica clínica, que facilita el screening de sueño en forma breve, es sensible al desarrollo, y es conducta/síntoma específica. A pesar de que no se evaluó directamente la utilidad de esa herramienta, el estudio actual confirma la importancia de centrarse en la detección de los problemas del sueño durante la lactancia y la infancia temprana, más allá de simplemente preguntar si el niño tiene problemas para dormir.

Comentario: Los trastornos del sueño durante la lactancia y la infancia temprana no solo repercuten en la salud del niño, sino que también alteran el funcionamiento cotidiano familiar. Muchas veces estos problemas del sueño suelen pasar desapercibidos por los padres o no son detectados durante la consulta médica. Resulta importante que el pediatra focalice puntualmente en los patrones de conducta del sueño del niño durante los controles de salud a fin de detectar posibles trastornos y dar pautas saludables, mejorando de esta manera la calidad de vida del niño y de su familia.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol