Introducción

El impacto que pueden tener los trastornos del sueño en los niños y sus cuidadores habitualmente es fácil de ser observado. Las familias se encuentran física y emocionalmente exhaustas y con frecuencia solicitan intervenciones terapéuticas sobre el niño.

Sin dudas que los niños necesitan un “buen sueño nocturno“ para tener un buen día en lo referente a aprendizaje y conductas del mismo. El impacto de la pérdida de sueño en la plasticidad cerebral sobre efectos cognitivos serían aún más importantes en la infancia temprana que en cualquier otro período de la vida. Además, por un sueño inadecuado también se compromete la salud física, existiendo una importante asociación entre obesidad y trastornos del sueño.

Los trastornos del sueño en pediatría habitualmente no son tenidos en cuenta, o no tienen la suficiente relevancia para el pediatra y su familia. Los niños suelen presentarse durante el día como irritables, con escasez de memoria y  poca inteligencia creativa. Este tipo de problemas pueden no ser comprendidos por maestros y profesionales de la salud sino se tienen en cuenta este tipo de diagnósticos.

Una vez identificado el niño con trastornos del sueño, es necesario conocer bien las características del sueño de los pacientes. Realizar una historia clínica detallada del niño, cuando sea posible, y de sus cuidadores en todos los casos. Los más pequeños y aquellos con dificultades en el desarrollo necesitan estar relajados y tener la posibilidad de poder hablar, dibujar, escribir, hasta identificar por figuras sus síntomas relacionados con el sueño. En la mayoría de los casos se pueden establecer diagnósticos formales del trastorno del sueño, según la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño (International Classification of Sleep Disorders, ICSD).

A partir de los avances realizados en adultos con trastornos del sueño, son inevitables las extrapolaciones a la edad pediátrica. Se debe tener en cuenta que, los tipos de intervenciones difieren según las edades. La mayoría de las intervenciones terapéuticas en niños carecen de una evidencia clínica robusta. Habitualmente, los trabajos publicados pertenecen a muestras pequeñas, no controlados y abiertos, aunque la situación se esta modificando en la actualidad. El equilibrio entre los aspectos éticos, económicos y de evidencia científica es difícil, en esta revisión los autores intentan clarificar un poco el panorama.

Método

Los niños con trastornos del sueño podrían ser encuadrados en cuatro categorías de problemas: pacientes que no se duermen durante la noche (insomio), pacientes que se mantienen despiertos todo el tiempo, conductas inusuales durante la noche, y somnolencia diurna.

El manejo farmacológico de los trastornos del sueño relacionados con algunas formas de epilepsia y con problemas psiquiátricos excede los alcances de este trabajo.

Las estrategias de manejo sugeridas están basadas en la evidencia disponible. Se realizaron búsquedas en la literatura para todos los  trastornos del sueño en pediatría en MEDLINE, Embase, Cochrane y Google Scholar, desde 1950 a 2008 limitados por edad menor de 18 años.

El enfoque de la presente revisión es hacia los tratamientos farmacológicos de los trastornos del sueño. 

• Pacientes que no concilian el sueño durante la noche

Los trastornos del sueño en pediatría habitualmente son descriptos por los cuidadores y no por el paciente. El diagnóstico de insomnio en pediatría es un desafío mucho mayor que en adultos.

Insomnio

El niño que se duerme perfectamente sobre su madre mientras le acaricia el pelo requerirá la misma rutina cuando se despierte durante la noche. Los autores creen que este es un ejemplo demostrativo de las conductas que debe tomar el personal médico que atiende al niño y sus padres.

Una pequeña minoría de niños podrán tener algún problema físico, incluyendo reflujo gastro-esofágico, alergia a la proteína de la elche de vaca, o algún tipo de dolor físico. En niños más grandes, los trastornos del ánimo o del humor también son la causa más frecuente de insomnio y escasez de sueño.

El insomnio, es todavía más común en niños con dificultad en el aprendizaje, autismo, y el déficit de atención con hiperactividad.

- Intervenciones para el insomnio:

Conductuales

La prescripción de medicación previa a una intervención sobre las conductas del niño puede ser la consecuencia de la conjunción de una familia exhausta de la “higiene del sueño” y un médico ocupado y sin el tiempo suficiente para la consulta. Sin embargo, la evidencia muestra la importancia sustancial de los cambios conductuales del niño y la familia referidos a la “higiene del sueño”. En cuanto a los cambios conductuales, se sugiere dejar al niño llorar, o bien acudir luego de pasados algunos minutos e ir aumentando el tiempo en que se lo deja llorar. Además, y según la experiencia de los autores en este trabajo se sugiere que en todos los trastornos del sueño en pediatría debería realizarse la consulta con psicología.

Melatonina

El uso de melatonina en trastornos del sueño aumentó en forma considerable en los últimos años. Su uso comenzó en adultos con problemas visuales y trastornos del sueño. El uso en pediatría es frecuente, sin embargo, no existe evidencia suficiente sobre su utilidad, rango de dosis y principales indicaciones.

Si bien se conoce que la melatonina estimula los receptores 1 y 2 a nivel del cerebro, no se sabe exactamente el modo de acción en pediatría. Aparentemente la melatonina podría corregir el ritmo circadiano del sueño, o bien simplemente aumentar la profundidad de los estados del sueño.

En estudios randomizados realizados en niños con insomnio la melatonina mejoró de forma significativa la latencia del sueño (tiempo para dormirse),  y la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, no se modificó el tiempo total de sueño.

Un estudio randomizado controlado sobre 105 niños con déficit de atención e hiperactividad con trastornos del sueño, demostró una disminución de la latencia del sueño. No obstante, no se encontraron modificación conductuales durante el día, aprendizaje, ni en la calidad de vida.

Otros estudios realizados en pacientes con retraso mental, autismo y epilepsia mostraron resultados similares, incluso estos resultados ya fueron incluidos dentro de revisiones sistemáticas realizadas al respecto.

En estos y en estudios posteriores con melatonina no se reportaron efectos adversos significativos a corto ni a largo plazo.

Antihistamínicos

Los efectos sedativos de este tipo de fármacos han sido usados durante mucho tiempo en el tratamiento de niños con insomnio. Pueden mejorar el sueño durante períodos cortos,  ya que rápidamente aparece tolerancia, hasta incluso un dramático efecto paradojal.

El estudio TIRED, randomizado controlado, sobre lactantes de 6 a 15 meses tratados con difenhidramina no encontró diferencias significativas con el placebo para mejorar el sueño.

Clonidina

La clonidina es un antihipertensivo con efecto sedativo. El margen terapéutico de este fármaco es muy estrecho. Rápidamente genera tolerancia que obliga al aumento de la dosis y como consecuencia mayor riesgo de efectos adversos.

A pesar de todo lo expuesto, los autores aseguran que es un fármaco usado en Estados Unidos en adultos. 
 
Benzodiazepinas e hipnóticos no – benzodiazepínicos

Su uso en adultos con insomnio es controvertido y se plantea un debate sobre la posible superioridad de las nuevas “drogas z” (z drugs).

Las benzodiazepinas pueden acortar la latencia del sueño y aumentar el tiempo de sueño en adolescentes, pero al mismo tiempo, producen un cambio en la arquitectura del sueño. Los niños son más sensibles a los efectos adversos de estas drogas que incluyen desinhibición diurna y otros trastornos conductuales, ataxia y amnesia. 

Los nuevos hipnóticos no – benzodiazepínicos, llamadas drogas z incluyen el zolpiden, la zoplicona y el zalepon. No existen datos sobre el uso en pediatría de la zoplicona o el zalepon. Respecto del zolpiden, fue utilizado en un estudio randomizado controlado en niños con insomnio asociado a déficit de atención e hiperactividad. Los resultados de este estudio no mostraron superioridad de la droga respecto del placebo.

Hidrato de cloral

El hidrato de cloral es un hipnótico conocido en pediatría. Esta droga tiene una vida media de eliminación muy prolongada, en realidad, los metabolitos activos son los que prolongan su vida media y en consecuencia los efectos adversos.

Se usa generalmente como sedante en procedimientos diagnósticos. Dentro de los principales efectos adversos se destacan la acción depresora del sistema nervioso central y su potencial efecto arritmogénico (prolongación del intervalo Q-T).

Preparaciones herbarias

El aceite de lavanda y otras opciones herbarias para mejorar el sueño han sido utilizadas desde los tiempos de Hipócrates y Galeno. La Valeriana también fue usada desde hace un tiempo, su rol en el tratamiento del insomnio no es esta comprobado, y solo hay un estudio controlado en niños sin resultados concluyentes.

Síndrome de fase del sueño retrasada

En este trastorno el comienzo del sueño esta significativamente retrasado como consecuencia de un retraso en el ritmo circadiano. La calidad del sueño es adecuada, pero es dificultoso poder despertar a los niños por la mañana. Con frecuencia existen antecedentes familiares, revelando un posible componente genético.

- Intervenciones para el síndrome de fase del sueño retrasada:

El objetivo terapéutico es detener las pequeñas siestas durante el día, permitir un buen sueño por la noche, y lograr un apropiado despertar durante la mañana. Esto puede ser difícil de realizar, pudiendo ser necesario una modificación gradual del tiempo de sueño y vigilia.

Existe buena evidencia sobre el uso nocturno de melatonina en adultos jóvenes para acortar el síndrome de la fase de sueño atrasada, aunque no existen estudios en niños. Es importante la dosificación y el momento en que se administra, idealmente, debe ser administrada 6 a 4 horas antes de que oscurezca el día.

La combinación de melatonina exógena y fototerapia matutina ha resultado beneficiosa. Los autores describen un tratamiento en base a la administración de melatonina temprano por la noche y tratamiento matutino con fototerapia  (morning bright light) con el objeto de mantener un ritmo circadiano apropiado.

• Conductas inusuales que ocurren durante la noche

Parasomnias que ocurren durante el sueño no-REM:

Varios trastornos del sueño surgen de transiciones incompletas del sueño no-REM. Entre ellas se incluyen despertares confusionales, sacudidas, deambular durante la noche y terrores nocturnos.

Este tipo de trastornos habitualmente ocurren en el primer tercio de la noche. En el caso de los terrores nocturnos son eventos benignos, alcanza con explicara a los padres el evento y nada más. En casos severos o persistentes se deben descartar factores precipitantes tales como alteraciones de la respiración y trastornos del sistema límbico.

Los autores proponen como estrategia terapéutica despertar al niño previo a que el niño se duerma por completo. Cuando este tipo de trastornos son severos e interfieren con su calidad de vida esta indicado usar benzodiazepinas a bajas dosis, por períodos breves.

Pesadillas y parasomnias que ocurren durante el sueño REM:

Las pesadillas que ocurren durante el sueño REM se recuerdan como vividas, a diferencia de los terrores nocturnos, dónde los niños no recuerdan nada sobre el evento sufrido. No existe evidencia que indique el uso de tratamiento farmacológico en este tipo de parasomnias.

Los trastornos conductuales durante esta etapa del sueño muestran el retorno del tono muscular durante el sueño REM (normalmente en esta etapa el tono esta disminuido o ausente). En estos casos se observa a los niños saltar, golpear hasta correr durante el sueño. Es un trastorno raro en niños y antes de considerarlo como de origen idiopático se deben descartar otros diagnósticos tales como narcolepsia, tumores del sistema nervioso central y otros trastornos neurológicos.

Trastornos de movimientos rítmicos:

Este tipo de alteración ocurre durante el paso del estado de vigila al sueño, aunque también pueden ocurrir durante la noche. Se incluyen los movimientos de la cabeza, movimiento de rocking con el cuerpo (balanceo ritmico del tronco hacia delante y atrás). A pesar de la preocupación de los padres, los niños habitualmente no tienen memoria del episodio.

• Pacientes que no mantienen el sueño durante la noche

Síndrome de las piernas inquietas:

Se describe como una sensación en las piernas que impide mantenerlas en reposo y la necesidad de estar de pie y caminar. Los síntomas empeoran durante la noche y siempre son mas leves durante la mañana. Siendo cada vez más diagnosticado en pediatría, hay autores que sugieren que muchos casos de dolores del crecimiento son consecuencia de este síndrome.

Habitualmente se acompaña de movimientos rítmicos de las piernas o más raramente de los brazos, conocido como Trastorno de Movimiento Periódico Límbico (periodic limb movement disorder). Para su diagnóstico es imprescindible la realización de un estudio polisomnográfico con electromiograma de ambas piernas.

Ambos trastornos deben ser considerados cuando interfieren con las actividades habituales por el cansancio y la falta de atención. Sin embargo, no es necesaria terapia farmacológica en la mayoría de los casos.

Síndrome de apneas obstructivas del sueño:

Es un trastorno bastante común en niños relacionado con alteraciones de la respiración. Dado como consecuencia que en la mayoría de los casos existe hipertrofia de adenoides y amígdalas, el tratamiento habitual consiste en la extirpación quirúrgica de ambas estructuras. En casos leves, más específicamente sin apneas se puede ensayar el tratamiento con corticoides intranasales, habitualmente fluticasona. 
  
• Pacientes con somnolencia excesiva durante el día

Narcolepsia

En niños este trastorno suele comenzar con somnolencia diurna. Puede manifestarse como alucinaciones visuales que aparecen luego de comenzado el sueño, o bien, como pérdida brusca del tono muscular (cataplejía).

Si bien el diagnóstico de narcolepsia es mas frecuente en la segunda década de la vida, un tercio de las personas pueden presentar episodios desde la edad pediátrica. El diagnóstico temprano es dificultoso y generalmente el comienzo es con somnolencia diurna. En adolescentes, se puede sospechar incluso el uso de drogas ilícitas. Los episodios de cataplejía pueden ser confundidos con torpeza o erróneamente diagnosticados como epilepsia.

Por tanto, la somnolencia diurna puede ser en la mayoría de los casos el síntoma inicial y a veces hasta el único síntoma de narcolepsia. La primer línea de tratamiento consiste en la explicación a los padres y a los maestros y la organización con algunas siestas durante el día.

Existe buena evidencia en adultos sobre el tratamiento con modafinilo y metifenidato en la disminución de la somnolencia diurna. Existen algunos datos del tratamiento en adolescentes, pero no en pacientes pediátricos.

La cataplejía ha sido habitualmente tratada en adultos con clorimipramina u otros antidepresivos. Recientemente se ha utilizado el oxibato de sodio  con buenos resultados aunque no existen aun datos concluyentes.

Síndrome de Kleine Levin:

Se denomina así a la hipersomnia recurrente. Es un síndrome raro con episodios recurrentes de hipersomnia que  ocurren durante semanas o meses. Con frecuencia se asocian a trastornos de conducta, hiperactividad, irritabilidad y aumento del apetito. El comienzo habitualmente ocurre entre los 20 y 25 años y el pronóstico es bueno.

Conclusión

Existen varios desafíos diagnósticos y terapéuticos en lo referente a la medicina del sueño en pediatría. Al igual que ocurre en otras especialidades de la pediatría, la medicación usada y aprobada en adultos no a sido correctamente estudiada en niños.

En cuanto a las causas, en el insomnio son heterogéneas incluyendo factores psicológicos y fisiológicos que deben ser tenidos en cuenta en el manejo.

Si bien existen algunas falencias sobre el conocimiento acabado de los trastornos del sueño y su manejo, el rápido crecimiento de la medicina del sueño y la posibilidad de realizar estudios multicéntricos podrán en breve dar mayor cantidad de respuestas a los interrogantes que aun están presentes.

Comentario

En el presente trabajo se realiza un revisión sobre distintos tipos de trastornos del sueño y su enfoque terapéutico. Se enfatiza la realización de una correcta historia clínica realizada al paciente y a los cuidadores. 

Los autores en este trabajo sugieren que en todo niño con trastorno del sueño se debería realizar la una consulta con psicología. Si bien, la terapia psicológica puede ser útil aún en trastornos orgánicos, los autores generalizan demasiado en esta observación. Posiblemente la misma este sesgada por la conformidad del grupo de trabajo al que pertenece el autor.

Cuando el autor se refiere al uso de clonidina Estados Unidos, no aclara en el trabajo si es en adultos o pediatría, sin embargo la cita es “Schnoes CJ, Kuhn BR, Workman EF, et al. Pediatric prescribing practices for clonidine and other pharmacologic agents for children with sleep disturbance. Clin Pediatr 2006;45:229–38. Por lo que cabe interpretar que se refiere al tratamiento en niños.

Si bien en la mayoría de los casos se tratan de trastornos benignos y que no requieren terapéutica farmacológica, se debe estudiar exhaustivamente a cada paciente dado que los diagnósticos diferenciales son variados y en algunos casos requieren de un seguimiento por especialistas y terapia farmacológica.

♦ Traducción objetiva y comentario: Dr. Fernando Adrián Torres