La trombosis de vena retiniana central, es un problema vascular común, que sigue siendo causa de pérdida de visión indolora en pacientes de más de 50 años. El edema macular es la causa común de la pérdida de visión en estos casos. Hasta el momento no hay suficientes pruebas que respalden ningún tratamiento específico para mejorar la visión en la trombosis de vena retiniana central. Sin embargo, existen una serie de intervenciones como anticoagulación sistémica, fotocoagulación panretiniana y en grilla, hemodilución, anastomosis venosa corioretiniana con láser, neurotomía óptica radial, etc.

Los niveles intravítreo de factor de crecimiento endotelial vascular en la trombosis de vena retiniana central son los más altos de los medidos en patologías vasculares retinianas. Varios estudios han confirmado que la inyección intravítreo de bevacizumab mejora la agudeza visual de estos pacientes mediante la reducción del edema macular y revirtiendo los cambios observados en el fondo de ojo.

El tratamiento precoz al comienzo de la trombosis de vena retiniana central, se asocia a reducción de la dilatación y tortuosidad venosa, de la  inflamación del disco óptico y edema macular y con un drástica mejora de la agudeza visual. La principal desventaja de dicho tratamiento es la necesidad de repetir las inyecciones a intervalos regulares para mantener el efecto. Las investigaciones también han demostrado que la fotocoagulación retiniana tiene un efecto estabilizador. En el presente estudio, se ha combinado el efecto de un tratamiento precoz con bevacizumab intravítreo y el efecto estabilizador del tratamiento láser para evitar la repetición de las inyecciones intravítreo.

Pacientes y métodos:
Estudio prospectivo, no aleatorizado, de nueve ojos de nueve pacientes con una trombosis de vena retiniana central de menos de 10 días. Los pacientes recibieron una inyección intravítreo de bevacizumab 2,5 mg, seguida a las tres semanas de fotocoagulación láser panretiniana y en grilla. Se analizaron los efectos sobre la agudeza visual y características anatómicas.

Fig. 1. a) Angiograma fluoresceínico al presentarse uno de los pacientes con trombosis de vena retiniana , donde se observa dilatación y tortuosidad severa de la circulación venosa, bloqueo de la fluorescencia debido a hemorragias retinianas superficiales, hiperfluorescencia del disco y filtración macular. b) Angiograma fluoresceínico post-tratamiento, del mismo paciente, con resolución total del edema macular. Se observan cicatrices de la fotocoagulación láser.

En la trombosis de vena retiniana central se observan normalmente cuatro cuadrantes de hemorragias intrarretinianas con venas dilatadas y tortuosas. Puede haber en distintos grados, edema macular, edema del disco óptico y puntos algodonosos. Existen dos tipos de trombosis de acuerdo al grado de isquemia, la trombosis de vena retiniana central no isquémica, que está asociada con una visión relativamente mejor y mejor pronóstico de resolución espontánea, y la de tipo isquémica  asociada con una pérdida de visión más profunda desde el principio, un defecto pupilar aferente relativo y riesgo relativo mayor de glaucoma neovascular.

Varias investigaciones han informado mejora del edema vascular asociado con trombosis de vena retiniana central mediante bevacizumab, al menos en el corto plazo. Los pacientes experimentan una drástica mejora de la agudeza visual y en la apariencia del fondo de ojo, sin formación de vasos colaterales.

Asimismo, bevacizumab pareciera actuar contra la neovascularización del segmento anterior. Los efectos en la visión del bevacizumab se notan rápidamente pero no pueden sostenerse sin repetir las inyecciones. El Estudio de la trombosis de vena central comprobó que la fotocoagulación lograba la regresión de neovascularización en 56% de los ojos sin tratamiento previo y en 22% de los ojos tratados anteriormente con fotocoagulación. La neovascularización del iris se desarrolló con menos frecuencia en ojos tratados profilácticamente. Asimismo, en un tercio de los pacientes con trombosis de vena retiniana central no isquémica, la trombosis se tornó isquémica. Sobre esta base, todos nuestros pacientes recibieron fotocoagulación panretiniana profiláctica. Asimismo, todos recibieron fotocoagulación en grilla para evitar la recurrencia del edema macular, principal causa de pérdida de visión y razón para la indicación de repetir las inyecciones.

En el Estudio de la trombosis venosa central se observó que aunque la fotocoagulación en grilla no lograba una mejora significativa de la visión, disminuía significativamente el edema macular.

En este estudio combinamos los efectos de bevacizumab intravítreo para aumentar la visión con el efecto estabilizador del tratamiento láser para mantener dicho resultado y así evitar la necesidad de repetir las inyecciones intravítreo.

Fig. 2. Gráfico que muestra el cambio en la agudeza visual mejor corregida (Log MAR) a lo largo del tiempo, en todos los pacientes.

 A pesar de que la agudeza visual no mejoró significativamente en todos nuestros pacientes, sí se observó en todos ellos que las características anatómicas se revirtieron significativamente. Ninguno de nuestros pacientes desarrolló vasos colaterales, lo que implica que el tratamiento mejora la circulación venosa. Tampoco en ningún paciente la trombosis de vena central se transformó en isquémica.

Aunque se trata de un estudio piloto, de pocos casos no se puede minimizar el valor de estos resultados. Estos indicarían que el tratamiento precoz con bevacizumab logra revertir rápidamente la tortuosidad capilar y el edema macular. Además mejora la circulación inhibiendo el FCEV que disminuye el flujo venoso y la perfusión retiniana. Uno de los hallazgos más impactantes es que no hubo necesidad de repetir las inyecciones intravítreo. También suponemos que el efecto estabilizador de la fotocoagulación mantiene el efecto de bevacizumab, evita la conversión a isquémica, las complicaciones de neovascularización y la recurrencia del edema.

Conclusiones:
Los resultados del presente estudio indican que el tratamiento precoz con bevacizumab intravítreo seguido de fotocoagulación láser logra mejorar la visión y favorece la recuperación anatómica en casos de trombosis de vena retiniana central. Asimismo, evita la necesidad de repetir las inyecciones.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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