Introducción

El éxito del tratamiento del dolor crónico depende de la identificación de los mecanismos implicados y del uso de abordajes terapéuticos adecuados. De acuerdo con el mecanismo generador de dolor, el dolor crónico puede clasificarse en dos grandes grupos: dolor por lesión de los tejidos (nociceptivo) o dolor por lesión del sistema nervioso (neuropático).

El dolor lumbar (DL) agudo es uno de los cinco principales motivos de consulta en los EE.UU. Entre las personas que buscan atención médica, el dolor, la discapacidad y la capacidad laboral suelen mejorar en el primer mes; sin embargo, hasta un tercio de los pacientes manifiestan que continúan sintiendo dolor de espalda de intensidad moderada por lo menos un año después de un episodio agudo.

La recomendación más frecuente para el DL es la utilización de medicamentos. En un estudio, al 80% de los pacientes que consultaron al servicio de atención primaria por DL se les indicó al menos un medicamento en su visita inicial, y más de un tercio recibió dos o más drogas. Los fármacos más comúnmente recetados para el dolor lumbar son antiinflamatorios no esteroides (AINE), relajantes musculares y analgésicos opioides, aunque también suelen prescribirse benzodiazepinas, corticoides sistémicos, antidepresivos y antiepilépticos.

El DL crónico puede ser producido por mecanismos neuropáticos o nociceptivos, por lo que se considera un síndrome de dolor mixto. El dolor nociceptivo no específico es el resultado de la respuesta inflamatoria a la lesión tisular, mientras que el dolor neuropático consiste en un dolor cutáneo proyectado que se origina en la columna lumbar o en las raíces nerviosas (radiculopatía).

Se ha sugerido que la combinación de antidepresivos o anticonvulsivos con opioides, AINE tradicionales o relajantes musculares podría ser útil en el tratamiento de esta entidad. El objetivo de esta revisión sistemática es evaluar los datos que dan cuenta de la eficacia de la terapia farmacológica combinada en el tratamiento del dolor lumbar crónico, con un enfoque específico en el manejo de los componentes nociceptivos y neuropáticos de dolor.

Materiales y métodos

Los autores buscaron ensayos clínicos publicados entre 1990 y 2011 en bases de datos internacionales como por ejemplo Embase, PubMed/Medline, Google Scholar, Scopus, CINAHL, Cochrane Central de Ensayos Controlados, y la base de datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas. Se seleccionaron los trabajos que informaban los resultados de los tratamientos farmacológicos combinados para el dolor lumbar crónico, en comparación con monoterapia o placebo. Esta estrategia identificó 112 artículos, seis de los cuales se consideraron relevantes y se incluyeron en esta revisión.

Resultados

Se analizaron seis estudios. Las combinaciones farmacológicas que arrojaron mejores resultados fueron celecoxib más pregabalina y paracetamol más tramadol.

En un estudio (n = 318), un tratamiento de tres meses con 37.5 mg de tramadol más 325 mg de paracetamol produjo mejorías significativamente mayores que el placebo en la escala visual análoga (EVA) de dolor (p < 0.015) y en la escala de alivio del dolor (p < 0.001). Además, la proporción de pacientes y de investigadores que calificaron el tratamiento como “bueno” o “muy bueno”, fue mayor con la terapia combinada que con el placebo (p < 0.001 para los pacientes y p = 0.002 para los investigadores).

Los eventos adversos fueron más frecuentes con la terapia combinada (68.9%) que con placebo (46.5%), al igual que las reacciones adversas farmacológicas (23.6% versus 3.8%) y las tasas de abandono debido a eventos adversos (18.6% versus 5.7%).

La aparición de náuseas, somnolencia y estreñimiento fue significativamente más frecuente con el tratamiento combinado que con el uso de placebo (p < 0.05). Por otra parte, la terapia combinada se asoció con un alivio del dolor en la mayoría de los pacientes que cumplieron con el tratamiento indicado, aunque su beneficio en los sujetos con dolor neuropático fue menos marcado.

En un estudio prospectivo, a simple ciego, aleatorizado, se comparó la seguridad y la eficacia de la asociación de celecoxib y pregabalina con las de sus respectivas monoterapias para el tratamiento del dolor lumbar crónico de diversas causas. Esta asociación mostró una reducción estadísticamente significativa del dolor informado por los propios participantes; esto se vio tanto al examinar a todos los pacientes reclutados como a las subpoblaciones de individuos luego de ser subdivididos de acuerdo con los resultados que obtuvieron en la escala LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs).

Por el contrario, cada droga por separado sólo produjo una reducción estadísticamente significativa del dolor informado, tanto en pacientes con una puntuación de LANSS < 12 (p = 0.01, dolor nociceptivo) como en aquellos con una puntuación de LANSS > 12 (p = 0.03, dolor neuropático), pero no cuando se incluyó la totalidad de los pacientes.

La combinación de estos fármacos también demostró ser más eficaz que la pregabalina sola y que el celecoxib solo, excepto para los pacientes con un puntaje < 12 en la escala LANSS, en quienes el tratamiento combinado logró resultados similares a la monoterapia. La mayor reducción del dolor (51.8%) se observó con la asociación de pregabalina y celecoxib en los individuos con un puntaje > 12 en la escala LANSS. La aparición de efectos secundarios fue similar entre los sujetos que realizaban monoterapia y los que recibían un tratamiento combinado.

Otros medicamentos que suelen indicarse, como los relajantes musculares, no han sido investigados en ensayos clínicos aleatorizados en el marco del tratamiento del dolor lumbar crónico, por lo cual no se incluyen en este informe.

Discusión

Esta revisión sistemática muestra que, pese a que se cree que el dolor lumbar crónico es producto de dos mecanismos (nociceptivo y neuropático) y, por lo tanto, se debería emplear una estrategia farmacológica combinada que ataque los diferentes mecanismos del dolor, existen muy pocos ensayos clínicos disponibles para validar esta hipótesis.

Esto puede deberse a diferentes razones, que incluyen la dificultad en diseñar y llevar a cabo ensayos clínicos con varios tratamientos al mismo tiempo; las posibles interacciones medicamentosas y reacciones adversas; las complicaciones para determinar un régimen de dosificación, dada la dificultad para identificar la mejor dosis para cada paciente y para equilibrar la eficacia y la tolerabilidad de un fármaco único dentro de una combinación fija, y finalmente, al escaso interés económico de las compañías farmacéuticas en cuanto a este tipo de investigaciones.

Todos estos inconvenientes potenciales pueden, en distinta medida, explicar la escasa investigación que existe sobre las combinaciones de drogas, a pesar de que en teoría se cree que podrían ser de gran utilidad, y de que el uso empírico de las asociaciones farmacológicas está altamente generalizado en la práctica clínica.
En cuanto a los resultados de este estudio, los gabapentinoides ya se han utilizado con éxito en combinación con otros analgésicos para mejorar el control del dolor neuropático.

Curiosamente, en este estudio, la utilización de celecoxib o pregabalina como monoterapia no logró demostrar eficacia en pacientes con dolor lumbar neuropático o nociceptivo, respectivamente, de acuerdo con lo evaluado mediante la escala de LANSS. Esto no es sorprendente, dado que la pregabalina tiene una capacidad específica para aliviar el dolor neuropático, mientras que el celecoxib es un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de diferentes modelos de dolor que se consideran predominantemente de origen nociceptivo. Sin embargo, este hallazgo también apoya la hipótesis de que se puede conseguir una mayor eficacia a partir de un enfoque combinado, y señala la importancia de la selección de los pacientes cuando se examina la eficacia analgésica de cualquier tratamiento específico.

Vale la pena señalar nuevamente la escasez de publicaciones que estudien la combinación de fármacos, aunque es frecuente que se evalúen varios medicamentos y se comparen como monoterapia. La falta de datos disponibles puede explicar, en cierto modo, la ausencia de indicaciones en este sentido, y señala la necesidad de realizar nuevas investigaciones y ensayos clínicos bien diseñados.

Conclusiones

El dolor lumbar crónico suele comprender componentes nociceptivos y neuropáticos. Por lo tanto, es recomendable diseñar un tratamiento individualizado, multimodal, que involucre la combinación de fármacos con diferentes mecanismos de acción. Sin embargo, existen muy pocos estudios dedicados a la investigación de las terapias farmacológicas combinadas.

Después de este análisis, los autores afirman que la combinación de celecoxib y pregabalina es más eficaz que la monoterapia con cualquiera de estas drogas, y relativamente segura. Por otra parte, la asociación de paracetamol con tramadol también ha demostrado ser eficaz para aliviar el dolor lumbar crónico.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica