Introducción

Una revisión sistemática reciente estimó el riesgo de dolor postquirúrgico persistente (DPQP) como del 7%-12%, después de la herniorrafia inguinal, dependiendo del método de meta-análisis [1]. Ese hallazgo pudo tener consecuencias relevantes sobre la salud pública, dado que la herniorrafia inguinal es una de las cirugías más frecuentemente practicadas en los países industrializados.

Asimismo, se sospecha que una proporción de los casos reportados de DPQP después de la herniorrafia inguinal es neuropático, porque se ha comprobado la disfunción nerviosa después de la herniorrafia inguinal [2]. Además, una estimación basada en la literatura que tomó en cuenta ciertos síntomas de dolor persistente, tales como adormecimiento, dolor paroxístico o alodinia provocada por el tacto, estableció que el 30,5% del dolor persistente tuvo probable o definitivamente un origen neuropático [1].

Se ha sugerido también que existe un menor riesgo de dolor persistente con la reparación laparoscópica de la hernia que con la abierta [3]. No obstante, se desconoce si esa diferencia entre las 2 técnicas es mantenida por los aspectos neuropáticos del dolor persistente. Ese mecanismo es ampliamente considerado como un factor de severidad y cronicidad [4].

En un estudio francés prospectivo multicéntrico de cohorte recientemente publicado, el riesgo de dolor neuropático persistente en los 6 meses siguientes a la reparación de una hernia inguinal, fue estimado como del 12,4% para la cirugía abierta con malla y del 3,2% para la cirugía laparoscópica [5]. Los autores estudiaron ulteriormente esas 2 subcohortes, para evaluar el riesgo de dolor neuropático persistente asociado con la reparación laparoscópica y abierta de la hernia inguinal. El diseño observacional no randomizado resultó en una distribución desigual de las covariables relevantes entre los grupos de comparación, pero el nivel de evidencia fue mejorado utilizando un análisis basado en puntaje de propensión.

Métodos

La metodología de los autores está descrita en detalle en otra publicación [5]. Resumidamente, este estudio francés multicéntrico fue aprobado por los comités institucionales de ética y el ensayo fue registrado en ClinicalTrial.gov (NCT00812734). En cada centro, el estudio fue coordinado por un referente anestesiólogo y conducido por el equipo de anestesiología.

La población de estudio consistió en pacientes adultos prospectivos que, habiendo dado un consentimiento informado por escrito, fueron programados en un centro de reclutamiento para herniorrafia inguinal primaria. Se examinaron 2 procedimientos: abierto con malla y laparoscópico (transabdominal preperitoneal). Los centros asistenciales del estudio fueron seleccionados sobre la base de su actividad para esos 2 procedimientos, apuntando a un balance entre ellos.

Los criterios de exclusión para ambos procedimientos fueron: laparotomía planificada, reoperación, cirugía para eventración, dificultad esperada en el paciente para entender o completar los cuestionarios y potencial imposibilidad para localizar al paciente durante los 6 meses siguientes a la cirugía. El criterio de exclusión específico para el procedimiento abierto con malla fue un procedimiento bilateral o intraperitoneal. La laparoscopía tenía que haber sido planificada como tal. Se requirió un reclutamiento consecutivo de pacientes.

La evaluación de los pacientes para su inclusión en el estudio ocurrió 1-2 semanas antes de la cirugía. Los pacientes completaron un cuestionario sobre sus actividades laborales y antecedentes de dolor previo; luego el médico registró información sobre síntomas potenciales de neuropatía periférica y posibles factores de riesgo para neuropatía periférica. La hoja de datos médicos fue completada al egreso de la guardia quirúrgica, e incluyó información sobre las estrategias usadas para la anestesia, analgesia peri y postoperatoria y ocurrencia de complicaciones tempranas.

A los 3 y 6 meses después de la cirugía, los pacientes recibieron por correo un cuestionario, en donde se les solicitaba que reportaran si sentían dolor en el sitio quirúrgico. De ser así, se les pedía que describieran la intensidad de ese dolor durante las 48 horas previas, usando una escala visual análoga (EVA). Otras cuestiones se relacionaron con el curso de tiempo del dolor desde la cirugía y las características clínicas, algunas cuestiones fueron derivadas del cuestionario diagnóstico DN4 [6] y se incluyeron en el cuestionario de los autores. Si los cuestionarios eran retornados sin completar, se contactó telefónicamente a los pacientes.

El DPQP fue definido como dolor auto-reportado en el sitio quirúrgico; el dolor fue considerado neuropático en los casos de 4 o más respuestas positivas a las cuestiones del DN4. A través de todo el período de seguimiento, los pacientes pudieron visitar al médico referente si requerían tratamiento analgésico, o podían solicitar una derivación al centro especializado en dolor más cercano.

El resultado primario fue la incidencia acumulativa de dolor neuropático persistente postquirúrgico, definido por la ocurrencia a los 3 o 6 meses del seguimiento alejado. El objetivo primario final fue el efecto del tipo de procedimiento (abierto con malla vs laparoscópico) sobre el resultado primario, ajustado por covariables probables de influenciar tanto la ocurrencia del dolor persistente como la elección de un procedimiento determinado.

Análisis estadístico

Los análisis se efectuaron utilizando el programa SAS versión 9.3 (SAS Institute Inc.). Los resultados son expresados como medias ± desvío estándar (DE) para los datos normalmente distribuidos y como medianas y rangos intercuartilares (RIC) para los datos distribuidos no normalmente. Los datos categóricos son expresados como número de casos y porcentaje del total. El error de Tipo-I fue ajustado al 5%. Se realizaron análisis de factores riesgo sobre los datos agrupados de las 2 subcohortes. Las covariables a ser consideradas en el análisis multivariado, fueron definidas primero sobre la base de su probabilidad de influenciar el resultado dependiente.

Esas covariables fueron: edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), el centro en donde se efectuó la cirugía, la escala PCS (Pain Catastrophizing Scale) [7], tipo de cirugía, ubicación del dolor preoperatorio (si existía), antecedentes de neuropatía periférica, reporte de una condición neurotóxica putativa (ver Duale y col. [5], para una descripción detallada de esos 2 resultados compuestos precedentes), el uso y momento de uso de anestesia locorregional, uso intraoperatorio de opioides y de ketamina intra o postoperatoria, y el reporte de cualquier complicación postoperatoria temprana. Debido al gran número de centros, no se retuvo en el análisis el centro en donde se efectuó la cirugía.

Para evaluar el riesgo de dolor neuropático persistente, dependiendo del tipo de cirugía, se calcularon las odds ratios (OR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95%, utilizando diferentes métodos, con un nivel progresivo de relevancia presumido: análisis univariado crudo; análisis multivariado con ajuste simple, selección de factores y ajuste por puntaje de propensión; y apareamiento por puntaje de propensión. La cirugía abierta con malla fue considerada como el referente con el que se comparó la laparoscópica.

Se realizó un análisis multivariado de factor de riesgo utilizando un abordaje de pasos múltiples:

1) Reducción del número de covariables ya sea eliminando aquellas con variabilidad muy baja, o construyendo nuevas variables compuestas con relevancia mayor.

2) Transformación de las variables continuas en variables ordinales de acuerdo con los terciles tomados de los valores de corte, para evitar el desvío debido a la relación no lineal con el resultado dependiente.

3) Eliminación de las covariables para las que el valor p de la prueba univariada de Walt excedía 0,25 (con la excepción del centro, edad e IMC, que fueron forzados dentro del modelo independientemente del valor de p).

4) Regresión logística con un procedimiento regresivo de eliminación automática, con un nivel de significación de p < 0,05 para permanecer en el modelo.

Se utilizó un puntaje de propensión para representar la probabilidad de que un paciente con características de fondo particulares (esto es, resultados preoperatorios) pudiera ser sometido a la técnica abierta con malla en lugar de la laparoscopía.

Ese puntaje fue calculado usando regresión logística, con el tipo de cirugía como la variable dependiente y todas las características de fondo como variables explicativas, seleccionadas sobre la base de su asociación putativa, ya sea con el resultado dependiente o con la exposición al procedimiento quirúrgico [8]. Esas características fueron: sexo, IMC, puntaje PCS, antecedentes de neuropatía periférica, condición neurotóxica putativa y existencia/localización de dolor preoperatorio. Las variables continuas fueron separadas en terciles.

La hipótesis fue que las características de fondo en ambos grupos podían estar distribuidas similarmente dentro de estrato del puntaje progresivo. Se realizó un análisis multivariable con el puntaje de propensión ajustado por las covariables perioperatorias adicionales. El paso final consistió en construir dos muestras apareadas de pacientes (1 en cada subcohorte) de acuerdo con un algoritmo 1:2, sin reemplazo dentro de las desviaciones estándar de 0,25 del logaritmo de sus puntajes de propensión estimados.

La regresión logística condicional, responsable de la correlación entre los pares apareados, fue usada para comparar el resultado de interés entre los pacientes que fueron sometidos a la técnica abierta con malla, con aquellos sometidos a laparoscopía.

El cálculo del tamaño de la muestra fue efectuado sobre la base de la prevalencia de dolor persistente después de una herniorrafia inguinal, como se ha reportado en la literatura. Dado que diferentes tasas fueron reportadas en la literatura, los autores estimaron una tasa del 30% antes de agrupar todos los trabajos relacionados, disponibles al momento de su estudio (ver Dualé y col. [5], por los detalles). Con un riesgo ajustado al 5%, una medición de precisión ajustada al 5% y una predicción de pérdida durante el seguimiento alejado del estudio del 20%, se planificó una muestra inicial de 389 pacientes para cada subcohorte.

Resultados

Hubo cierta dificultad para reclutar a los pacientes de la cohorte laparoscópica; los resultados de un análisis intermedio del resultado primario, obtenidos en septiembre de 2009, mostraron una incidencia acumulativa claramente inferior a la esperada, y se discontinuó el reclutamiento al 40% del objetivo inicial. Para la cohorte de cirugía abierta con malla, el mismo análisis intermedio mostró una incidencia acumulativa levemente inferior a la esperada, y el reclutamiento fue discontinuado al 96% del objetivo inicial. Un total de 530 pacientes fueron incluidos (156 en el grupo laparoscópico y 374 en el grupo abierto con malla) y las operaciones se llevaron a cabo entre junio de 2006 y diciembre de 2008.

Los análisis incluyeron sólo a los pacientes de los que se disponía información completa de los resultados de los estudios: 126 pacientes sometidos a laparoscopía y 242 pacientes sometidos a reparación abierta con malla, representando el 80,7% y el 64,7%, respectivamente, de todos los pacientes. Diez pacientes estaban tomando medicación por dolor 6 meses después de la cirugía y 4 de ellos fueron considerados como teniendo dolor neuropático, basado en las respuestas positivas al cuestionario diagnóstico DN4.

Cuando se clasificó la escala analgésica de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), 4 pacientes tenían un primer nivel y 3 tenían un segundo nivel de tratamiento, y 1 fue tratado por dolor neuropático (antidepresivos más gabapentina).

El centro asistencial en donde fue realizó la cirugía no fue retenido como un factor en el análisis multivariado, porque el número de centros fue muy grande y el número de pacientes por centro muy pequeño, y porque, globalmente, cada centro realizó predominantemente 1 de los 2 tipos de cirugía. El uso intraoperatorio de opioides sistémicos, fue el único factor representando la práctica anestésica que fue retenido para análisis, porque estuvo menos asociado con el tipo de cirugía y representó tanto la práctica de anestesia general, como el curso de tiempo de la anestesia locorregional (por ej., los opioides sistémicos no fueron dados para una cirugía realizada bajo una anestesia espinal exitosa).

Se identificaron 2 factores facilitando la incidencia del dolor neuropático, con el modelo de regresión logística paso a paso: cirugía abierta con malla y antecedente de evento neuropático (OR 3,19; 95% IC: 1,45-7,05; p = 0,004). Se encontró que la edad mayor que el tercer tercile era un factor protector (OR 0,18; 95% IC: 0,06-0,53; p = 0,049).

En el análisis multivariado con ajuste por puntaje de propensión, el uso perioperatorio de ketamina y la ocurrencia de complicaciones postoperatorias, fueron tomados como covariables perioperatorias adicionales. Las OR fueron bastante estables independientemente del método de análisis, lo que tuvo una precisión más baja, debido al pequeño tamaño de la muestra. La OR tendió a aumentar con el nivel de evidencia, alcanzando un valor levemente inferior a 7 para el análisis de propensión apareada.

Discusión

El resultado principal del presente subestudio es la fuerte diferencia en el riesgo de ocurrencia de dolor neuropático persistente, con un riesgo para el dolor cerca de 7 veces mayor, asociado con la cirugía abierta con malla, comparado con la cirugía laparoscópica. Por otro lado, el riesgo de dolor persistente, independientemente del mecanismo sospechado, no fue substancialmente mayor después de la cirugía abierta con malla que de la laparoscópica. Esa información se suma al debate sobre la técnica óptima para la herniorrafia, dado que un mecanismo neuropático es considerado un factor de severidad y cronicidad del DPQP [4,9].

Además, el rol de los antecedentes preoperatorios de neuropatía periférica. en la ocurrencia de dolor neuropático persistente, como se ha mostrado previamente [5], fue confirmado en las subcohortes de este trabajo. Asimismo, no se observó un rol protector de la anestesia locorregional, probablemente porque esa técnica actúa bloqueado la sensibilidad central más que los procesos neuropáticos.

Dado que tanto la cirugía abierta con malla como la laparoscópica fueron desarrolladas a finales de la década de 1990, como una alternativa a la herniorrafia sin malla, se ha evaluado la cuestión de las complicaciones a largo plazo de esas dos técnicas actuales.

Dos meta-análisis conducidos por la European Hernia Society, que abarcaron los períodos de publicación antes y después de mayo de 2008, respectivamente [10,11], fracasaron en mostrar un riesgo diferente de dolor persistente entre las 2 técnicas. No obstante, un revisión reciente sugirió un riesgo 3 veces más grande (18% vs 6%) con la cirugía abierta que con la laparoscópica [12], y ese hallazgo es apoyado por un foco sobre los ensayos randomizados más prominentes [13-17] o los estudios prospectivos con buen tamaño [18-20]. Se debe señalar que el dolor no fue el resultado primario en los ensayos y que ninguno de esos estudios cuantificó el aspecto neuropático del dolor.

Recientemente se ha obtenido mayor información, brindada por un estudio prospectivo del dolor persistente, 6 meses después de la herniorrafia, en 244 pacientes que fueron sometidos a un procedimiento de Lichtenstein y 198 sometidos a un procedimiento laparoscópico, respectivamente, con examen clínico y psicofísico [3]. La OR ajustada para dolor persistente fue de 0,45 (95% IC: 0,23-0,87) para la laparoscopía, comparado con el procedimiento de Lichtenstein (esto es, la cirugía abierta con malla duplicó el riesgo).

El estudio mostró también que los pacientes que fueron sometidos a cirugía abierta con malla, exhibieron umbrales aumentados para las sensaciones de tibieza y calor en el área inguinal, un síntoma sugestivo de lesión nerviosa [2,21]. Se debe señalar que, en ese estudio, cada centro ofreció sólo 1 tipo de cirugía, pero no se hicieron ajustes basados en el puntaje de propensión. Esos ajustes reducen el desvío debido a factores que podrían influenciar la probabilidad, para cada paciente, de ser sometidos a un procedimiento sobre el otro [22].

Como se estableció en la estimación del tamaño de la muestra, basado sobre la literatura disponible, se esperó una tasa del 30% de dolor persistente, independientemente de las características neuropáticas, al menos para la cirugía abierta con malla. Las tasas observadas en el presente estudio fueron más bajas que lo esperado, aunque eso no alteró la precisión estadística en la estimación del riesgo. Eso también fue concordante con un reciente meta-análisis de 89 estudios, que estimó un 7%-12% de riesgo de dolor persistente después de la herniorrafia, independientemente de la técnica realizada [1].

Esa disminución en el riesgo global con los años, puede ser explicada ya sea por una mejora en las técnicas quirúrgicas o por una mejor precisión en la evaluación del dolor. Los autores estimaron también que el 30,5% del dolor reportado fue, probablemente o definitivamente, neuropático, lo que es concordante con la observación de las tasas crudas de prevalencia de dolor, a los 6 meses después de la cirugía abierta con malla (18,3% para todo el dolor y 7,9% para el dolor neuropático).

La falta de literatura relacionada con la asociación entre dolor neuropático y laparoscopía, hace difícil cualquier comparación con los presentes resultados. La validez interna del presente estudio es apoyada por los resultados del análisis del factor de riesgo, dado que se ha sugerido previamente un rol protector de la edad avanzada, en la herniorrafia [18].

Limitaciones

El presente estudio tiene algunas limitaciones metodológicas. Primero, los cuestionarios auto-reportados para el dolor neuropático no tienen un 100% de sensibilidad y especificidad, y el diagnóstico debería ser confirmado mediante examen clínico [23]. Segundo, los detalles de la localización precisa del dolor neuropático no fueron recolectados, aunque esa información es importante para estimar qué terminaciones nerviosas pueden estar involucradas. Tercero, la información sobre el dispositivo usado para la reparación abierta con malla (por ej., malla plana, tampón, bicapa), no fue registrada. Las técnicas de preservación nerviosa tampoco fueron anotadas, porque no fueron identificadas como una técnica estándar al momento de la administración de la encuesta; no hubo noción durante el período del estudio de ninguna práctica en Francia, de neurectomía intencional por herniorrafia.

Además, la tasa de incidencia reportada aquí no implica que todos los casos se tornarán en dolor crónico, con consecuencias relevantes sobre la vida diaria. Varios casos reportados de dolor, 6 meses después de la cirugía, constituyen sólo el 4% de toda la cohorte (18/458) y unos pocos pacientes tuvieron tratamiento más allá del primer nivel de la escala analgésica de la OMS. Eso concuerda con la literatura, con tasas respectivas del 2%-7% para el dolor persistente severo y del 1%-3% para la necesidad de tratamiento [20,24-26].

No puede descartarse que el dolor se resuelva espontáneamente en algunos pacientes, dado que algunos estudios con seguimiento alejado longitudinal, mostraron una disminución en la tasa de dolor persistente con el retardo postquirúrgico [27-29]. En este punto, sólo cohortes a largo plazo, sometidas a exámenes clínicos, pueden ayudar a obtener información relevante.

Conclusión

Los resultados del presente estudio no son suficientes para recomendar el uso sistemático de la cirugía laparoscópica, en lugar de la abierta con malla, para la herniorrafia inguinal. Primero, la reparación laparoscópica puede tener desventajas, tales como una mayor duración del procedimiento y una tasa más alta de complicaciones serias, incluyendo lesiones vasculares y viscerales [19]. Segundo, la experiencia de los cirujanos, la preferencia de los pacientes y su confianza en el equipo, son factores bien conocidos que influencian la calidad de los resultados

Una revisión reciente efectuada por un conjunto de cirujanos expertos, puntualizó el desafío de desarrollar estrategias para identificar y alentar la correcta manipulación de los nervios involucrados en esta cirugía (esto es, nervios ilioinguinal, iliohipogástrico y genitofemoral). No existe aún evidencia de alto nivel para recomendar una técnica particular de preservación nerviosa [30]. Se debe añadir que la lesión nerviosa intraoperatoria no es el único mecanismo posible de dolor neuropático. En pacientes que experimentan dolor neuropático y que han sido reoperados por esa razón, el examen ha revelado no sólo casos de transección, neuroma o atrapamiento por suturas, sino también atrapamiento en la fibrosis alrededor de una malla suturada [31,32].

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi