Introducción

Los datos sobre la eficacia de los desfibriladores cardioversores implantables (DCI) en el tratamiento de la miocardiopatía chagásica (MCCH) son contradictorios. Las tasas de mortalidad anual registradas varían entre 5.5% y 16.6%. El mayor valor es superior a las tasas de mortalidad comunicadas en estudios de pacientes con taquicardia ventricular (TV) sostenida tratados con fármacos antiarrítmicos.

El objetivo de la presente investigación fue evaluar la eficacia de los DCI en una cohorte de pacientes con MCCH mediante un seguimiento a largo plazo y analizar el valor predictivo de las diferentes variables.

Métodos

El presente fue un estudio retrospectivo basado en el seguimiento de una cohorte de pacientes con MCCH y DCI colocado para la prevención secundaria de muerte súbita cardíaca. Los criterios de exclusión fueron la edad menor de 18 años, presentar bloqueo aurículo ventricular avanzado o contar con un marcapasos o aparato de resincronización cardíaca en el momento de la implantación del DCI.

Se registraron datos de numerosos factores potenciales de riesgo, como la edad, el sexo, la clase funcional según la New York Heart Association (NYHA), la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y otros parámetros ecocardiográficos, tener antecedentes de síncope, el uso de fármacos (amiodarona, beta bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA]), el porcentaje de estimulación acumulada en el ventrículo derecho y el uso apropiado e inapropiado de la terapia de shock. La ablación por radiofrecuencia se realizó según el cuadro clínico.

La programación del DCI incluyó la estimulación antitaquicardia en combinación con tratamientos de shock de baja energía para la fibrilación ventricular (FV). El tratamiento con shocks fue considerado inapropiado cuando se lo aplicó a la taquicardia supraventricular, al ruido, a la sobredetección de miopotenciales o al conteo doble de ondas R. La decisión de activar el tratamiento con marcapasos quedó a discreción de cada médico del centro ambulatorio donde se realizó el estudio. El seguimiento promedio fue de 45 ± 32 meses e incluyó 3 evaluaciones anuales.

El criterio principal de valoración fue la muerte por cualquier causa. Las circunstancias de las defunciones fueron revisadas y categorizadas de acuerdo con causas cardíacas y no cardíacas.

La supervivencia fue evaluada con el método de regresión de Cox con ajustes según covariables independientes. Se realizaron comparaciones mediante modelos de riesgos proporcionales de Cox.

Resultados

La cohorte de estudio incluyó 116 pacientes (73 hombres; edades entre 18 y 79 años [promedio de 54 ± 10.7 años]). El 82.7% presentó clase funcional, según la NYHA, de I o II. La FEVI promedio fue de 42.4 ± 15.7%. El 77.6% recibía una dosis diaria de 400 mg de amiodarona (mediana; rango entre 100 mg y 600 mg) y el 32.8% utilizaba beta bloqueantes.

Durante el seguimiento se produjeron 31 muertes (26.7%) que resultaron en una tasa anual de mortalidad de 7.1%. Las variables potenciales de confusión aplicables a los modelos de riesgos proporcionales de Cox (aquellos asociados con la mortalidad en análisis univariados, p < 0.05) fueron la clase funcional según la NYHA, el uso de amiodarona, la FEVI, el diámetro diastólico del ventrículo izquierdo, el diámetro auricular izquierdo, la TV no sostenida, la tasa de estimulación acumulada al ventrículo derecho y el número de shocks empleados de manera apropiada.

El pronóstico fue adverso para los pacientes con clase funcional III según la NYHA (hazard ratio [HR]: 3.09; intervalo de confianza del 95% [IC]: 1.37-6.96, p = 0.0064). La FEVI fue un predictor de mejor supervivencia (HR: 0.972; IC: 0.94-0.99, p = 0.0442). La presencia de una tasa baja de estimulación acumulada al ventrículo derecho (< 40%) también fue un predictor de mejor supervivencia (HR: 0.23; IC: 0.11-0.49, p = 0.0001).

Se registraron 750 episodios de TV o FV en 58 pacientes (50%). En 18 enfermos se administraron shocks de manera inapropiada (15.5%; 3.6 por persona). Las causas de esto fueron fibrilación auricular (n = 8 sujetos), ruido (n = 8), sobredetección de miopotenciales (n = 1) y conteo doble de la onda R (n = 1). Diecisiete participantes fueron sometidos a ablación por radiofrecuencia.

La insuficiencia de la válvula mitral y el diámetro diastólico del ventrículo izquierdo fueron las variables de confusión aplicables a los modelos de regresión multivariada de Cox empleados al analizar los shocks realizados de manera apropiada. El diámetro diastólico del ventrículo izquierdo resultó ser un predictor independiente de este criterio de valoración (HR: 1.032; IC: 1.004-1.060; p = 0.025).

Discusión

En este estudio, la tasa anual de mortalidad por cualquier causa fue del 7.1%. El 50% de los pacientes recibió tratamiento apropiado con el DCI. La media de edad fue 54 años, es decir, un promedio de 10 años más jóvenes en comparación con pacientes con cardiopatía coronaria (media de 65 años). La FEVI promedio del 42% fue notablemente diferente de la registrada en pacientes con cardiopatía isquémica (32% y 34%, según 2 investigaciones anteriores).

El 82% de los sujetos estudiados presentaba signos de insuficiencia cardíaca congestiva (clase I o II). Un trabajo anterior sobre pacientes con MCCH e insuficiencia cardíaca congestiva (de clase II) comprobó una supervivencia del 97% durante el seguimiento. Esto sugiere la importancia de la arritmia ventricular como causa de la mortalidad. La muerte es súbita en casi el 60% de los pacientes con MCCH, en mayor medida debida a TV o a FV.

En el presente estudio, la tasa anual de mortalidad por cualquier causa fue menor a la hallada en pacientes tratados con fármacos antiarrítmicos únicamente. Una investigación con un seguimiento de 27 ± 20 meses encontró una tasa anual de mortalidad del 5.1% (el 40% por muerte súbita cardíaca). Otros 2 estudios comunicaron tasas anuales de mortalidad de 11.9% (71% por muerte súbitas) y 10.7% (78% por muertes súbitas).

La eficacia del DCI parece haber desempeñado un papel importante en disminuir la mortalidad y el número de casos de muerte súbita cardíaca en este estudio. También es probable que el uso de amiodarona tuviera un efecto en la supervivencia de la cohorte, si bien no resultó ser un predictor independiente en este aspecto. Un estudio de DCI que incluyó 89 pacientes durante un año de seguimiento comprobó valores similares (6.7%).

Otra investigación que incluyó 90 pacientes con diagnóstico de MCCH con DCI encontró una tasa anual de mortalidad mayor (16.6%). La razón del valor inferior hallado en el presente estudio fue la utilización de la ablación por radiofrecuencia realizada previamente al implante del DCI y el tratamiento luego de la implantación. Los autores infieren que el alto porcentaje de pacientes que utilizaba IECA (81%) debe haber influido en estas diferencias.

El alto riesgo de taquiarritmia grave de los pacientes con MCCH se vio reflejado en la presencia de tratamientos de shock con el DCI (50% de la cohorte). La tasa de supervivencia del 63.1% reflejó la eficacia de la terapia con DCI.

El presente estudio comprobó tres factores clínicos o funcionales involucrados en la supervivencia. Primero, aquellos pacientes cuya condición clínica se encontraba en clase funcional III según la NYHA tuvieron peor pronóstico (mortalidad del 50% en 5 años). Segundo, la FEVI más baja también se asoció con peor pronóstico. La reducción de la FEVI en una unidad aumentó el riesgo de muerte en 2.8%.

Otra investigación demostró que los pacientes con MCCH en tratamiento con antiarrítmicos y con una FEVI de 0.31 a 0.50 tuvieron una supervivencia del 70% a 3 años, pero aquellos con valores de FEVI inferiores a 0.30 tuvieron una supervivencia del 16%. Tercero, la programación del DCI sin estimulación del ventrículo derecho fue un marcador de mejor pronóstico. Esto puede estar relacionado con el efecto perjudicial de la estimulación acumulada del ventrículo derecho en la función del ventrículo izquierdo. También podría ser una consecuencia de la progresión natural de la enfermedad.

El presente estudio fue retrospectivo y carente de controles. Los pacientes con DCI no fueron comparados con aquellos con riesgos similares pero sin DCI, por lo que no pudieron cuantificarse los beneficios en la supervivencia. Además, los autores señalan que las variables clínicas fueron consideradas desde el momento del implante del DCI, sin tener en cuenta los cambios durante el seguimiento.

La estimulación ventricular podría tomarse como un marcador de gravedad de la enfermedad y, por ello, de un peor pronóstico. Sin embargo, los pacientes con marcapasos previo al implante del DCI y con bloqueo aurículo ventricular avanzado fueron excluidos de este estudio. El bajo número poblacional no permitió el análisis por subgrupos, concluyen los autores.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica