Introducción
| Las características electrocardiográficas del complejo QRS durante un episodio de taquicardia ventricular (TV) pueden ser utilizadas para identificar el comienzo de la activación miocárdica normal, que es contiguo al sitio de salida de conducción lenta del tejido cicatrizal en pacientes con enfermedad estructural cardíaca (EEC). |
Se han propuesto varios algoritmos basados en el electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG). El primero fue desarrollado por Miller y cols. y se restringía únicamente a pacientes con antecedentes de infarto de miocardio (IM) anterior o inferior.
Kuchar y cols. desarrollaron un nuevo algoritmo en pacientes con antecedentes de IM utilizando mapeo que permitía diferenciar con exactitud (80% a 90%) entre las regiones anterior, lateral septal e inferior, pero la localización exacta solo pudo determinarse en el 39% de los casos.
La identificación del sitio preciso de salida del circuito de TV usando mapeo o cartografía electroanatómica de contacto, el cual posee mayor exactitud anatómica que la cartografía fluoroscópica, no se ha relacionado con las características electrocardiográficas de las TV asociadas a las áreas cicatrizales ni se han probado algoritmos basados en ECG para predecir el sitio de origen de estas en pacientes con miocardiopatía no isquémica.
El modelo de 17 segmentos del ventrículo izquierdo (VI) propuesto por la American Heart Association (AHA), de uso estándar en imágenes cardíacas las cuales cada vez se utilizan más para guiar los procedimientos intervencionistas electrofisiológicos, parece apropiado para ser empleado como modelo de referencia en la ablación de TV.
El objetivo de este estudio prospectivo fue probar la exactitud de un algoritmo simplificado basado en ECG para localizar el segmento de origen (SgO) usando el modelo de 17 segmentos, la información del mapa electroanatómico (MEA) y el sitio de salida del circuito de la TV en pacientes con EEC.
Métodos
Se incluyeron en este estudiolos pacientes derivados al servicio de electrofisiología por TV documentada y EEC. Estos sujetos eran considerados para ablación si cumplían con uno de los siguientes criterios: TV incesante, episodios reiterados de TV sostenida monomórfica, terapia con cardiodesfibrilador implantable apropiada o extrasístoles ventriculares (EV) frecuentes sintomáticas a pesar de la administración de drogas antiarrítmicas.
El nuevo algoritmo usa el eje del QRS en el plano frontal para localizar el origen de la TV en el plano del eje corto del VI (anterior vs. anterior, lateral vs. septal) y la polaridad de V3 y V4 para su localización en el plano longitudinal del VI (basal, medial o apical).
Se necesitan dos pasos para definir el SgO de la TV usando este algoritmo:
1) Identificar la derivación de los miembros con la mayor magnitud de voltaje (positivo o negativo). Si esta se encuentra en las derivaciones I, II, III deben considerarse las derivaciones adyacentes ya que el eje mayor se encuentra en el límite entre dos grupos de segmentos. La que tenga la mayor magnitud de voltaje determinará el grupo de segmentos donde la TV podría originarse.
2) Identificar la polaridad positiva o negativa de las derivaciones V3 y V4. De ser concordantes positivas indican un origen basal, concordantes negativas un origen apical y la discordancia señala un origen en la región medial.
El algoritmo fue utilizado por dos electrofisiólogos para analizar todos los ECG de los pacientes con TV inducida incluidos en el estudio. Ambos desconocían el SgO de la TV. En caso de discordancia, un tercer electrofisiólogo analizaba el ECG. Fueron clasificados como indefinidos los ECG con eje indeterminado o latidos polimórficos.
El estudio electrofisiológico y la ablación se realizaron guiados con un sistema de navegación digital; el protocolo de estimulación consistía en estimulación ventricular programada desde el ápice del ventrículo derecho. Si la TV no era inducible se utilizaba isoproterenol.
En casos en los que la ablación no fue exitosa, en los que la cartografía endocárdica no identificó un substrato de TV o cuando en una resonancia magnética cardíaca preprocedimiento se observaba una cicatriz epicárdica o cuando un paciente con IM previo presentaba una cicatriz transmural en imágenes preprocedimiento, se realizaba un acceso epicárdico por vía transcutánea para cartografía y ablación.
Un único operador, ciego al análisis de los ECG, analizaba retrospectivamente los MEA y las imágenes disponibles para clasificar los SgO de las TV.
Se realizó la medición del área de cicatriz en un subgrupo de pacientes en quienes se obtuvo una cartografía completa de substrato del VI.
Resultados
En el estudio se incluyeron 108 pacientes en quienes se realizaron 140 ablaciones.
El 60.2% de los pacientes incluidos presentaba TV sostenida
El 22.2% recibía terapia apropiada con cardiodesfibrilador implantable
El 17.6% tenía EV frecuentes sintomáticas asociadas con EEC.
El 71.3% de los pacientes presentaba miocardiopatía isquémica, de los cuales el 29.9% eran infartos anteriores, el 64.9% inferiores, el 2.6% septales y el 2.6% laterales.
El acceso epicárdico se utilizó en el 25.6% de los pacientes.
Se analizaron 229 ECG,
De los cuales el 62.9% presentó TV con morfología compatible con bloqueo completo de rama derecha y el resto, imagen de bloqueo completo de rama izquierda.
Un total de 6 ECG de TV fueron clasificadas como indefinidas por eje indeterminado.
Los observadores acordaron en el diagnóstico del SgO en un 86.5% de los ECG, con requerimiento del tercer observador en el 13.5% restante.
Se identificó el SgO de 149 TV (65.1%) durante el procedimiento de ablación
Del 35% en el que no pudo identificarse el SgO, esto se debió a intolerancia a la TV o mapeo no exitoso de la TV.
Utilizando el algoritmo se identificó correctamente el 81.9% de los SgO de TV, en comparación con los determinados por MEA.
En el 77.8% de los casos en los que no se hizo diagnóstico adecuado, el segmento correcto era adyacente al sugerido por el algoritmo.
La exactitud del algoritmo no se vio afectada por el tipo de miocardiopatía, ni por la localización del infarto en aquellos con cardiopatía isquémica, y resultó independiente del origen de la TV tanto en el plano del eje corto como en el del eje longitudinal.
En el 76% se identificó un origen endocárdico y la exactitud del algoritmo no se vio afectada por el origen endocárdico o epicárdico de la TV.
Utilizando el algoritmo se identificó correctamente el SgO en el 80% de los casos de EV cicatrizales y en el 82% de los casos de TV.
Se observó que la exactitud diagnóstica del algoritmo es independiente del tamaño de la cicatriz.
Discusión
| El algoritmo propuesto en el estudio predice con exactitud el sitio de salida del circuito de TV en el modelo de 17 segmentos del VI de la AHA, y puede ser utilizado para determinar el SgO de la TV asociada a las áreas cicatrizales, independientemente de la cardiopatía subyacente y del origen epicárdico o endocárdico. |
La rápida localización del SgO de una determinada TV es fundamental para dirigir la realización de la cartografía electroanatómica hacia un área específica del VI; asimismo, el uso de este algoritmo podría tener valor en una estrategia de “entrada y salida” rápida en pacientes inestables o con TV incesante.
El uso de la segmentación de la AHA permite una integración con la información proveniente de los estudios de imágenes.
El algoritmo propuesto pudo aplicarse en un 97.3% de las morfologías de QRS analizadas en el estudio, en comparación con un 68.4% en el trabajo de Miller et al. y 88% en el de Segal et al.
Los algoritmos de los estudios de Miller y Kuchar se restringían a pacientes con antecedentes de IM, mientras que en esta investigación se incluyeron sujetos con miocardiopatía isquémica y no isquémica.
| Los resultados sugieren que este algoritmo podría utilizarse en la población general de pacientes con TV y EEC, con excepción de la displasia arritmogénica del ventrículo derecho, que era un criterio preespecificado de exclusión del estudio. |
La presencia de cicatrices miocárdicas extensas puede afectar la propagación de los impulsos a lo largo del ventrículo y, por lo tanto, modificar la morfología del QRS. Esto se ha considerado una limitación para utilizar el ECG con el fin de encontrar el SgO de la TV. En este estudio se analizó el impacto del tamaño de la cicatriz en la exactitud diagnóstica del algoritmo y se observó que esta no se ve afectada.
El objetivo de la ablación de la TV está evolucionando de la abolición de la TV sintomática a la eliminación de todo el substrato arritmogénico.
Las imágenes cardíacas y, en particular, la resonancia magnética con contraste endovenoso, permiten la localización del objetivo de ablación antes del procedimiento de manera de elegir la mejor estrategia terapéutica.
El desarrollo de un algoritmo basado en el ECG y el modelo de 17 segmentos del VI de la AHA puede facilitar la integración de la información de los estudios por imágenes y el ECG para planificar la ablación de las arritmias originadas en el VI.
El presente estudio tiene algunas limitaciones. Se utilizaron varios métodos para determinar el SgO. El uso de catéteres de fuerza sin contacto para cartografía electroanatómica puede haber tenido cierta influencia sobre la delimitación del área de cicatriz en el mapa de substratos.
La posición de los electrodos del ECG en el plano precordial puede haberse modificado en algunos pacientes por alteraciones cutáneas o problemas con la colocación de otros dispositivos necesarios para el procedimiento. El algoritmo no se evaluó en arritmias originadas en el ventrículo derecho. Finalmente, este estudio es de tipo retrospectivo, por lo que son necesarias investigaciones prospectivas para su adecuada validación.
Conclusión
El algoritmo propuesto es exacto para determinar el SgO de TV y puede ser usado en pacientes con cardiopatía del VI isquémica o no isquémica, independientemente del origen epicárdico o endocárdico de la TV.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica