Introducción
El síndrome premenstrual (SPM) se diagnostica clínicamente cuando ciertos síntomas afectan algún aspecto de la vida de la mujer. Esto debe suceder sólo en la fase lútea de la menstruación, una semana antes del ciclo menstrual; asimismo, no debe haber otro diagnóstico que explique mejor los síntomas. Los síntomas asociados con el SPM y con el trastorno disfórico premenstrual (TDPM) son físicos, psicológicos y de conducta; por ejemplo, entre los síntomas físicos se encuentran la fatiga, las náuseas, las cefaleas y el aumento de peso, y entre los trastornos psicológicos y de conducta, la irritabilidad, la alteración de la libido y el ánimo depresivo, entre otros. En el TDPM, los síntomas son más graves y afectan aún más la vida social y laboral de la paciente. Estos cuadros pueden presentarse en cada ciclo ovulatorio hasta la menopausia. De todas maneras, los expertos destacan que la gravedad y la frecuencia de los síntomas pueden variar con el tiempo. Los síntomas duran, en promedio, 6 días cada mes, con un pico de intensidad entre los dos días previos y un día después del flujo menstrual. Tanto el SPM como el TDPM afectan negativamente las relaciones, la asistencia al trabajo, la productividad y los costos en salud.
Epidemiología
Hasta el 80% de las mujeres manifiesta síntomas físicos, psicológicos o de conducta durante la fase lútea del ciclo menstrual; de todas maneras, no experimentan una alteración sustancial que afecte su desempeño diario. En cambio, en el SPM, en el que las mujeres presentan síntomas de leves a moderados, afecta entre un 20% y un 32% de las mujeres en edad fértil. En el TDPM, donde los síntomas son más graves, la variación es de un 3% a 8%. Igualmente, este porcentaje se modifica según los estudios realizados y la definición considerada para la enfermedad.
Etiología
No hay una causa definitiva de estos cuadros, pero sí existen muchas teorías. Las mujeres con SPM y TDPM parecen ser fisiológicamente más sensibles y presentan más síntomas con niveles normales de estrógenos y progesterona en su ciclo. Los síntomas premenstruales pueden variar cuando la mujer alcanza la menopausia; de todas maneras, los autores advierten que las mujeres que presentaron SPM tienen mayor riesgo de presentar síntomas de la menopausia asociados con las fluctuaciones de los niveles hormonales. Estos incluyen, por ejemplo, ánimo depresivo, sofocos, descanso no reparador y disminución de la libido. Los aumentos de la aldosterona y la renina plasmática parecen los mecanismos asociados con la retención de líquidos y con la hinchazón en el SPM y el TDPM; asimismo, los neurotransmisores, especialmente la serotonina y el ácido gamma-aminobutírico, estarían involucrados en estos cuadros. Según los investigadores, los estudios con gemelos sugieren una predisposición genética.
Diagnóstico
Los antecedentes clínicos son claves para el diagnóstico. Otros trastornos afectivos, como la depresión y la ansiedad, pueden presentar una alteración en el ciclo premenstrual, pero en esos cuadros afectivos no hay un intervalo de tiempo libre de síntomas durante la mitad de la fase folicular (días 6 a 10 del ciclo menstrual). Este último punto es necesario para el diagnóstico del SPM y el TDPM. Algunas alteraciones médicas o ginecológicas pueden replicar síntomas físicos como el SPM; por ejemplo, el hipotiroidismo, la anemia, la endometriosis y el síndrome de ovarios poliquísticos.
El American College of Obstetricians and Gynecologists sugiere realizar el diagnóstico de SPM basado en un diario prospectivo de síntomas; en éste, las pacientes registran los síntomas que presentan en el ciclo, que pueden corresponderse con los utilizados como criterio diagnóstico en la cuarta edición revisada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-R).
Tratamiento
Debido a que la etiología del SPM y el TDPM no es clara, el objetivo del tratamiento reside en la disminución de los síntomas. La mayoría de las estrategias de tratamiento actúa sobre las posibles causas fisiológicas de éstos, como las variaciones hormonales durante el ciclo menstrual o los neurotransmisores del sistema nervioso central, como la serotonina, que alteran el estado de ánimo.
Tratamiento no farmacológico
Modificaciones en el estilo de vida. Se debe recomendar la dieta y el ejercicio para una mejoría en la salud, pero no hay evidencia de que esto mejore específicamente los síntomas del SPM y el TDPM. De todas maneras, la incorporación de calcio y de vitamina D a la dieta podría desempeñar un papel importante en ambos trastornos, señalan los autores. En un estudio previo, los investigadores demostraron que las mujeres que recibieron 1 200 mg por día de calcio suplementario a su dieta, durante 3 ciclos menstruales, obtuvieron una reducción importante de los síntomas en el segundo y en el tercer ciclo, en comparación con el placebo. Por lo tanto, el suplemento o una mayor ingesta de calcio y vitamina D pueden considerarse para la reducción de los síntomas en mujeres con SPM o TDPM.
Terapia cognitivo conductual. Esta terapia se concentra en modificar los pensamientos problemáticos, las emociones y las conductas. Parece eficaz en otros trastornos somáticos y afectivos, como la ansiedad y el dolor. Por lo tanto, los autores refieren que, en teoría, parece útil en el tratamiento del SPM. De todas maneras, un estudio previo demostró escasa evidencia para su uso en el tratamiento del SPM y el TDPM.
Terapias alternativas y complementarias. En 2009 se efectuó una revisión sobre el uso de suplementos a base de hierbas en el SPM y el TDPM. Los resultados no demostraron datos suficientes para su uso en la mayoría de los casos. De todas maneras, los resultados sugieren que la vitamina B6 y el sauzgatillo pueden reducir los síntomas del SPM.
Tratamiento farmacológico
Antidepresivos serotoninérgicos. Son los fármacos de primera línea en el tratamiento del SPM o el TDPM grave. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) disminuyen significativamente los síntomas físicos y psicológicos del SPM en comparación con el placebo. Estos fármacos ejercen este efecto al ser administrados diariamente o durante la fase lútea del ciclo menstrual. También se comprobó, en otro estudio, la utilidad de los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) en el TDPM y el SPM. Los autores destacan que a pesar de que en la depresión la respuesta de estas drogas es esperable a partir de la tercera semana de su uso, en el SPM los síntomas parecen mejorar más rápido.
Como alternativa se sugiere el uso diario de ISRS o IRSN, con un aumento de dosis durante la fase lútea, especialmente en pacientes con SPM comórbido con depresión mayor o ansiedad generalizada.
Los efectos adversos más frecuentes de estos fármacos son las náuseas, el insomnio, la cefalea y la disminución de la libido.
Según recomiendan los autores, los médicos deben evitar el uso de paroxetina en mujeres en edad fértil, salvo que éstas empleen un método anticonceptivo confiable. Esto de debe a que, en 2005, la Food and Drug Administration clasificó la paroxetina como categoría D en embarazadas, ya que se comprobó mayor riesgo de malformaciones cardíacas congénitas.
Anticonceptivos orales (AO). Pocos estudios apoyan la eficacia de los AO en el tratamiento del SPM. Un estudio pequeño, aleatorizado, con un AO combinado con etinilestradiol y noretindrona demostró mejoría en la sensibilidad de las mamas y la hinchazón, pero no presentó mejoría en la alteración del estado de ánimo. Los AO combinados que incluían drospirenona parecen mejorar los síntomas en el SPM y el TDPM. No hay estudios sobre otros AO.
Agonistas GnRH. Estas drogas se consideraron porque suprimen la función ovárica y, en consecuencia, podrían disminuir los síntomas. De todas maneras, sus efectos adversos, especialmente los sofocos y la disminución de la densidad mineral ósea, limitan su uso a unos pocos meses. Asimismo, debido a los efectos adversos y al costo de estos fármacos, su indicación es limitada.
Otras drogas. Debido a la irritabilidad y la ansiedad que pueden observarse en el SPM y el TDPM, los médicos pueden considerar el uso de 0.25 mg de alprazolam, tres a cuatro veces por día, durante la fase lútea. Se recomienda limitar su uso en pacientes seleccionadas, debido a la tolerancia, el abuso y la dependencia que generan estos fármacos. Por otra parte, el uso continuo de la buspirona disminuye sólo la irritabilidad, pero no los síntomas físicos del SPM. La espironolactona demostró mejoría significativa de la sensibilidad mamaria, la hinchazón, el aumento de peso y el ánimo depresivo; por lo tanto, los médicos podrían considerar este fármaco como una opción en el tratamiento del SPM.
♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica