As flutuações de estrogênio e progesterona que definem a menstruação estão associadas a inúmeras alterações fisiológicas e psicossociais. O conhecimento sobre o efeito dessas alterações hormonais na pele é limitado, mas está claro que várias dermatoses são influenciadas por elas.

O artigo explorou as manifestações clínicas e os mecanismos do ciclo menstrual e seus efeitos na pele. Uma melhor compreensão desses mecanismos pode melhorar o manejo das dermatoses perimenstruais no futuro.

Muitos dos efeitos dos estrogênios na pele são baseados em observações de estrogênios em níveis reduzidos em mulheres na pós-menopausa e em estudos in vitro e em animais. Os estrogênios são importantes para o funcionamento normal de várias estruturas na epiderme e derme, incluindo a vasculatura, folículos pilosos, glândulas sebáceas/apócrinas, glândulas écrinas e melanócitos.

Em células humanas cultivadas, os receptores de estrogênio (ER) B, os receptores de progesterona e os androgênios são expressos nos queratinócitos, fibroblastos e macrófagos da pele. Os receptores ER alfa são encontrados nos fibroblastos e macrófagos da pele, mas não nos queratinócitos. Os receptores ER alfa e beta também são encontrados nos melanócitos.

Os estrogênios estão associados à síntese de colágeno, aumento da espessura da pele e do conteúdo de água dérmica (pela produção de ácido hialurônico) e melhora a função de barreira da pele e a cicatrização de feridas. Em mulheres na pós-menopausa, os baixos níveis de estrogênio causam atrofia do colágeno e reduzem o teor de água. O estrogênio estimula a melanogênese, junto com a tiroxina e o hormônio estimulador dos melanócitos, que pode resultar em hiperpigmentação pré-menstrual.

Os efeitos do estrogênio na pigmentação foram relacionados a mudanças na pigmentação observadas durante a gravidez, incluindo manchas de pigmentação aumentada no rosto e escurecimento da pele na aréola, períneo, na linha alba, que então diminui no parto. A hiperpigmentação é observada em algumas mulheres que tomam anticoncepcionais orais. Os estrogênios induzem a retenção de água e sal, causando inchaço nas mãos e nos pés, que é uma marca registrada da TPM.

Os efeitos da progesterona são menos claros. Durante a segunda fase da menstruação, ocorre aumento da vasculatura e aumento da produção de sebo, o que tem sido atribuído ao efeito da progesterona.

Estudos mostram que altos níveis de estrogênios e progesterona no período periovulatório inibem as reações de hipersensibilidade retardada, enquanto baixos níveis desses hormônios (perimenstruação) estão associados a maior reatividade ao teste de contato, que representam exacerbações em pacientes atópicos. Isso sugere que estrogênios e progesterona podem inibir a imunidade celular.

A dermatite autoimune por progesterona (DPA) é uma doença mucocutânea rara caracterizada por alterações cutâneas cíclicas, em decorrência da progesterona produzida durante a fase lútea do ciclo menstrual, portanto não ocorre em mulheres na pós-menopausa. As manifestações cutâneas podem variar de eczema, eritema multiforme (EM), púrpura e petéquias, dermatite herpetiforme, erupção medicamentosa fixa e estomatite a urticária, angioedema e anafilaxia.

Os sintomas geralmente começam 3-10 dias antes do início da menstruação e diminuem 5-10 dias após o início. Em mulheres com menstruação irregular, a correlação pode não ser óbvia, de modo que a paciente pode apresentar sintomas por vários anos antes do diagnóstico. Uma entidade semelhante foi descrita relacionada à sensibilidade ao estrogênio no período pré-menstrual, conhecida como dermatite estrogênica (DO).

A patogênese da DPA não é totalmente clara. Os resultados do teste intradérmico de progesterona produzem reações de hipersensibilidade dos tipos 1 e 4.

Os estrogênios são processados ​​pela pele como um antígeno estranho e são apresentados às células imunocompetentes, causando uma resposta autoimune aos estrogênios endógenos. Mecanismos semelhantes foram propostos para a autoimunidade da progesterona. A exposição anterior à progesterona em anticoncepcionais orais ou durante a gravidez em indivíduos predispostos, causando hipersensibilidade aos hormônios endógenos e, posteriormente, à DPA.

No entanto, a APD desaparece durante a gravidez. Sugere-se que o aumento gradativo da progesterona durante a gravidez atue como um agente dessensibilizante, reduzindo os sintomas.

Devido ao aumento da produção de glicocorticóides durante a gravidez, a diminuição da resposta imune materna também desempenha um papel na melhora dos sintomas.

O diagnóstico de DPA é baseado no aparecimento de lesões cutâneas recorrentes em relação ao ciclo menstrual e na demonstração da sensibilidade da progesterona por meio da administração de progesterona intradérmica, intramuscular ou vaginal.

Não há achados histológicos específicos da doença, embora possa ser observada inflamação linfocítica perivascular com eosinófilos. A imunofluorescência direta é negativa.

O principal objetivo do tratamento no DPA é suprimir o pico de progesterona durante a fase lútea do ciclo menstrual. Os pacientes são tratados com sucesso com estrogênios conjugados, análogos liberadores de gonadotropina, tamoxifeno, danazol e ooforectomia bilateral.

A DO responde ao agente antiestrogênio tamoxifeno. A dessensibilização hormonal tem sido tentada como um agente potencial, embora não seja usada rotineiramente na prática clínica.

Dermatoses como atópica, dermatite de contato, psoríase, acne e até mesmo EM e tumores fibrosos podem ser exacerbadas no período pré ou perimenstrual.

Quase metade de todas as pacientes com eczema atópico experimentou deterioração de sua condição na semana antes da menstruação, resolvendo rapidamente após o início da menstruação. A permeabilidade da barreira cutânea é maior imediatamente antes da menstruação.

Isso aumenta a suscetibilidade da pele aos efeitos dos alérgenos e irritantes ambientais, o que explica parcialmente os surtos de eczema na pré-menopausa em algumas mulheres.

A psoríase apresenta vários fatores que a agravam e outros que a aliviam, sendo alguns deles influências hormonais. O agravamento dos sintomas da psoríase na perimenopausa demonstrou ser bloqueado por uma terapia antiestrogênica coincidente de longo prazo, como o tamoxifeno, apoiando a influência dos estrogênios nos sintomas da psoríase. A influência dos estrogênios na imunidade é complexa. As células T auxiliares mostram um efeito dose-dependente sobre os estrogênios, e os estrogênios também estimulam a produção de células T reguladoras por meio do ER alfa. A resposta das células B aos estrogênios é via ER B, aumentando a produção de anticorpos.

Como a psoríase é considerada uma doença imunológica, esta complexa influência dos estrogênios no sistema imunológico explica a variação menstrual da psoríase.

A exacerbação da acne pré-menstrual é multifatorial. Altos níveis de andrógenos e estrógenos durante a fase folicular e periovulação causam um aumento na produção de sebo, causando um maior nível de lipídios da pele e um aumento subsequente na microflora da pele.

O uso combinado de contraceptivos combinados de estrogênio/progesterona causa melhora na acne, suprimindo os andrógenos secretados pelo ovário e aumentando os níveis de globulina de ligação aos hormônios sexuais, diminuindo a quantidade de andrógenos livres e biologicamente ativos. Além disso, a progesterona bloqueia os receptores de andrógenos, inibindo a ação dos andrógenos circulantes.

Portanto, a exacerbação da acne pré-menstrual pode ser explicada pelos baixos níveis de progesterona na fase tardia do ciclo menstrual.

Os efeitos dinâmicos das alterações cíclicas de estrogênio e progesterona em mulheres em idade reprodutiva afetam a gravidade de várias dermatoses inflamatórias, incluindo algumas das condições mais comuns vistas na dermatologia clínica e na prática geral. Além disso, existem várias doenças pré-menstruais raras, das quais a DPA é a mais bem caracterizada.

Figura 1: (a) Erupção cutânea macular em dermatite autoimune de progesterona, (b) acne papular e cicatriz em uma mulher menstruada.

Tabela 1: Dermatoses exacerbadas durante o ciclo menstrual

• Acne vulgar
• Ulceração aftosa
• Eczema atópico
• Dermatite autoimune de progesterona
• Dermatite autoimune de estrogênio
• Eritema multiforme
• Herpes simples
• Hiperpigmentação
• Líquen plano
• Lupus eritematoso
• Coceira vulvar
• Psoríase
• Rosácea
• Tumor fibroso solitário
• Urticária

Tabela 2: Características clínicas da dermatite autoimune de progesterona

• Angioedema
• Anafilaxia
• Ulceração aftosa/estomatite
• Dermatite
• Eczema
• Eritema multiforme
• Erupção de drogas
• Máculas
• Disidrose palmoplantar
• Pápulas
• Prurido
• Estomatite
• Urticária
• Vesículas

 As exacerbações perimenstruais de dermatoses são comuns e geralmente esquecidas. As variações hormonais e sua ação na pele durante as várias fases do ciclo menstrual explicam as causas das exacerbações perimenstruais das dermatoses. DPA e DO, embora raros, são subdiagnosticados e o tratamento pode melhorar o gerenciamento e o controle dos sintomas. Este artigo ressalta a importância do reconhecimento das dermatoses perimenstruais para o tratamento adequado.

Comentário e resumo objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello