¿Quién sufre HP y cuál es la importancia de la clasificación?

La HP idiopática es rara y el médico de atención primaria probablemente no llegue a ver ningún caso. Por el contrario, la HP es alta en ciertos grupos, como los que padecen esclerosis sistémica (9%), hipertensión portal (2-6%), cardiopatía congénita (5-10%) y VIH (0,5%). Entre el 0,5% y el 4% de los pacientes con embolia pulmonar aguda presentan HP.

La clasificación es esencial para determinar el tratamiento y el pronóstico. Para la HP primaria y la HP tromboembólica crónica existe tratamiento específico. En cambio, en la HP por insuficiencia cardíaca izquierda y la HP por enfermedad pulmonar, el tratamiento está dirigido a la enfermedad subyacente y no se recomiendan los tratamientos empleados para la HP primaria.

La mediana de supervivencia en la HP idiopática no tratada es de 2,8 años, pero registros más recientes observaron una supervivencia de hasta 5 años, en especial entre los más jóvenes. La HP secundaria a esclerosis sistémica tiene peor pronóstico que la idiopática, mientras que sucede lo contrario con la HP secundaria a cardiopatía congénita. El surgimiento de HP en pacientes con enfermedad cardíaca o pulmonar empeora el pronóstico de la enfermedad de base.

¿Cuáles son los síntomas y los signos de la HP?

La HP generalmente comienza con disnea progresiva y se puede producir síncope cuando hay insuficiencia del ventrículo derecho. El edema y la ascitis son signos tardíos. El paciente puede sufrir angina de pecho y arritmias, especialmente aleteo auricular con descompensación hemodinámica súbita. En el síndrome de Eisenmenger y en la HP por tromboembolia, puede haber hemoptisis.

El segundo ruido cardíaco está aumentado en intensidad, hay soplo de insuficiencia tricuspídea, aumento de la presión venosa yugular y por último edema y ascitis. Hay que buscar enfermedades asociadas del tejido conectivo y hepatopatías.

Se debe sospechar HP idiopática en todo paciente con disnea, en ausencia de insuficiencia cardíaca izquierda o enfermedad pulmonar y evaluarlo sistemáticamente. Hay protocolos para la detección sistemática en grupos de alto riesgo. Los centros reumatológicos estudian anualmente a los pacientes con esclerosis sistémica y los posibles receptores de un trasplante hepático se estudian habitualmente para descartar hipertensión portopulmonar. La disnea persistente tras embolias pulmonares debe alertar sobre la posibilidad de hipertensión pulmonar tromboembólica.

¿Qué estudios se deben realizar ante la sospecha de HP?

Se realizarán los estudios básicos: electrocardiograma, radiografía de tórax y pruebas de función pulmonar a fin de identificar otra causa de disnea. El electrocardiograma puede mostrar signos de sobrecarga ventricular derecha y la radiografía de tórax agrandamiento de las arterias pulmonares o cardiomegalia en el 80-90% de los casos con HP idiopática. Sin embargo, el electrocardiograma y la radiografía de tórax normales no excluyen la HP. Puede haber reducción en la transferencia de gases, es decir la capacidad del pulmón para transferir el gas inhalado a la sangre.

Por último se realizará ecocardiografía, que puede estimar la presión arterial pulmonar sistólica, junto con otros hallazgos ecocardiográficos de hipertensión pulmonar, si bien la HP se define por la presión media de la arteria pulmonar mediante cateterismo derecho.

Si los estudios iniciales sugieren HP, se necesitan otros estudios para confirmar el diagnóstico y determinar la causa y la gravedad. Si se sospecha enfermedad grave se debe derivar sin demora al paciente a un centro especializado. La clasificación del tipo de HP y la evaluación de su gravedad exigen la integración de datos clínicos, fisiológicos y radiológicos.

Se realizarán estudios inmunitarios y pruebas para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que es una afección que puede causar HP. Otro elemento diagnóstico es el péptido natriurético cerebral, que también tiene importancia pronóstica. Las concentraciones bajas de este marcador al inicio y la mejoría durante el seguimiento se asocian con mejor evolución.

La prueba ergométrica sobre cinta deslizante tiene valor para evaluar la gravedad de la HP, el pronóstico y la respuesta terapéutica.

Estudios por imágenes
El estudio de perfusión pulmonar con isótopos es de gran sensibilidad para diagnosticar la HP por tromboembolia crónica y cuando es normal excluye este diagnóstico. La tomografía computarizada pulmonar de alta resolución permite ver el árbol arterial pulmonar y muestra numerosos signos de importancia diagnóstica; algunos de ellos son sutiles y pueden pasar inadvertidos para el radiólogo de poca experiencia.
Las imágenes de resonancia magnética tienen la ventaja de no producir radiación y permiten evaluar cuantitativamente la función y la estructura cardíaca, el pronóstico y la respuesta terapéutica.

Cateterismo cardíaco
Si los estudios no invasivos apoyan el diagnóstico de hipertensión pulmonar, es necesario el cateterismo cardíaco para confirmarlo por medición directa de la presión pulmonar. Otro estudio de valor diagnóstico para la HP por tromboembolia es la arteriografía pulmonar por cateterismo derecho. Este método permite determinar el volumen minuto cardíaco, la presión capilar de enclavamiento, que equivale a la presión de la aurícula izquierda. El aumento de este último parámetro sugiere HP secundaria a patología en el corazón izquierdo.

Los cambios en la saturación de oxígeno entre las cavidades derechas sugieren un cortocircuito intracardíaco. Las pruebas de vasorreactividad con óxido nítrico inhalado identifican pacientes con HP idiopática que pueden responder al tratamiento prolongado con bloqueadores de los canales de calcio. Una respuesta positiva es la reducción de ≥ 10 mm Hg de la presión media de la arteria pulmonar y a menos de 40 mm Hg sin que se produzca caída del volumen minuto.

Tratamiento

Tratamiento de apoyo
• Los pacientes con HP secundaria a tromboembolia necesitan anticoagulantes.

• Los diuréticos pueden ser útiles para tratar la insuficiencia cardíaca.

• La digoxina y la oxigenoterapia prolongada también están indicadas, pero no hay estudios basados en la evidencia que confirmen su utilidad.

• Se recomienda la administración anual de vacuna antigripal.

• Se debe evitar el embarazo, ya que la mortalidad materna es alta en estos casos. Los anticonceptivos con progesterona sola- desogestrel oral, medroxiprogesterona intramuscular e implantes de etonogestrel- evitan los efectos protrombóticos de los anticonceptivos orales combinados. La anticoncepción hormonal de emergencia está indicada después del coito no protegido.

Tratamiento médico específico
• Bloqueantes de los canales del calcio: Aproximadamente, el 10% de los pacientes con HP idiopática responden a la prueba de vasorreactividad durante el cateterismo derecho. La mitad de los pacientes responden satisfactoriamente al tratamiento con bloqueantes de los canales del calcio, como el diltiazem (480-720 mg/día) o la  nifedipina ajustada a 60-120mg/día

• Prostanoides: el iloprost por inhalación, que posee una vida media de 30 minutos, administrado 7 veces por día mejoró la capacidad funcional y la función hemodinámica. El mismo beneficio se observó en un estudio aleatorio controlado por placebo de gran envergadura con el treprostinil, que posee una vida media de 4 horas.

• Antagonistas de los receptores de endotelina: se aprobó el empleo del bosentan y del ambrisentan que se administran por vía oral y mostraron ser eficaces en estudios controlados. El bosentan puede producir daño hepático reversible y por lo tanto, se deben realizar hepatogramas mensuales.

• Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa: el sildenafil y el tadalafil, inhiben a la 5-fosfodiesterasa, que degrada al óxido nítrico que aumenta la relajación vascular pulmonar y reduce la proliferación celular. Estos fármacos tienen importantes interacciones con los nitritos, por lo que su empleo simultáneo está contraindicado.

Desafíos a futuro

Investigar los mecanismos de esta enfermedad y crear nuevos tratamientos es un desafío. Datos recientes indicaron la eficacia del macitentan (receptor del antagonista de la endotelina) y el andriociguat (vía del óxido nítrico a través de la estimulación de la guanolatociclasa soluble). También se está investigando el selexipag, agonista del receptor de prostaciclina.

El imatinib, inhibidor de la tirosina cinasa, fue retirado recientemente del mercado por preocupaciones sobre su seguridad. Hay estudios en marcha con células madre. Interesa la función de tratamientos mecánicos, como la resincronización cardíaca y los dispositivos para asistir al ventrículo derecho en la HP. Se está investigando la angioplastia con balón de la arteria pulmonar en pacientes con HP tromboembólica crónica en los que no se puede efectuar endarterectomía pulmonar.

La atención de estos pacientes a través de centros especializados se recomienda en todo el mundo como una manera costo eficaz de proporcionar atención de calidad.

Los pacientes y sus organizaciones respectivas abogan por la educación sobre la enfermedad, la provisión de apoyo psicológico y el acceso a cuidados sociales y paliativos que son clave para mejorar la calidad de vida de los pacientes con hipertensión pulmonar.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira