Introducción
La mayoría de las fístulas traqueo-esofágicas (FTE) en pacientes que concurren para su corrección quirúrgica, tienen un origen iatrogénico, típicamente como resultado de una lesión traqueal post intubación. Por consiguiente, el manejo quirúrgico requiere técnicas reconstructivas de la vía aérea, para eliminar la fístula y restaurar la funcionalidad de la misma. Los autores de este trabajo presentaron previamente los principios operatorios para la reparación de las FTE adquiridas no malignas, basados en su experiencia con 38 pacientes, desde 1975 hasta 1991 [1]. Establecieron que la FTE adquirida podía ser cerrada quirúrgicamente con una mortalidad del 10% y excelentes resultados funcionales [1]. La experiencia institucional ha alcanzado ahora a 35 años.
Reportes recientes sugieren que la etiología de las FTE adquiridas no malignas es algo más diversa [2]. Mientras que la lesión post intubación es aún la causa más común, la incidencia de FTE complejas, después de esofagectomía y laringectomía, ha aumentado. Asimismo, la intervención no quirúrgica se aplica cada vez más. La intervención endoscópica para ocluir o reducir la filtración a través de la fístula con stents endoluminales o clips es intentada en ocasiones [3]. El objetivo de este estudio fue determinar si el resultado en los pacientes del período más reciente de 1992 hasta 2010 ha mejorado, en comparación con su experiencia anterior. Otra cuestión es si los cambios en la etiología y tratamiento de la FTE condujeron a técnicas operatorias y resultados distintos.
Pacientes y métodos
Selección de los pacientes y revisión de los registros médicos
Se revisaron los registros médicos de todos los pacientes sometidos a reparación quirúrgica de una FTE no maligna en el Massachusetts General Hospital (MGH) entre enero de 1992 y junio de 2010. Se revisó una base de datos comprehensiva de todos los pacientes sometidos a cirugía traqueal en el MGH, desde 1975 en adelante, para identificar a los pacientes. Hubo 36 pacientes sometidos a manejo quirúrgico por una FTE no maligna durante ese período de tiempo. Las fístulas malignas y las bronquio-esofágicas, incluyendo aquellas que involucraban los bronquios principales, fueron excluidas del estudio. Los registros médicos fueron revisados en búsqueda de las variables demográficas, operatorias y de resultado. La mortalidad operatoria fue definida como la muerte que ocurrió dentro de los 30 días de la operación o durante la admisión. Las variables seleccionadas fueron comparadas con un análisis previo de pacientes sometidos a reparación quirúrgica por FTE no malignas en el MGH entre 1975 y 1991 [1]. El MGH Institutional Review Board aprobó el estudio.
Manejo operatorio
La preparación preoperatoria del paciente y las técnicas quirúrgicas para la reparación definitiva de la FTE, son esencialmente las mismas en los 2 períodos en estudio. La preparación del paciente conlleva control de la aspiración y tratamiento de la sepsis pulmonar. En algunos pacientes se colocó un manguito de traqueostomía inflado entre el borde caudal del defecto membranoso traqueal y la carina. La broncoscopía y los tubos de traqueostomía de longitud personalizada fueron de ayuda en esos pacientes. Los tubos de gastrostomía fueron insertados para controlar el reflujo del contenido gástrico y los tubos de yeyunostomía brindaron acceso para la nutrición. Todos los pacientes fueron desconectados de la ventilación mecánica antes de la intervención quirúrgica. En 4 pacientes, el manejo endoscópico de la FTE fue intentado antes de su transferencia al MGH sin éxito: en 1 se había colocado un clip esofágico, en 3 un stent traqueal y en 1 un stent esofágico. La terapia endoscópica no fue intentada en el MGH. La técnica quirúrgica específica para la FTE individual fue seleccionada después de la evaluación clínica y endoscópica. La incisión cervical baja en collar fue la más común, pero en ocasiones se realizó un abordaje cervicomediastinal que conllevó una incisión cervical combinada con una esternotomía parcial superior, de ser necesario. Los pacientes con una fístula amplia (> 3 cm) o una lesión traqueal circunferencial, fueron sometidos típicamente a una resección traqueal y reconstrucción al momento de la reparación. Para separar las líneas de sutura y prevenir la recidiva de la fístula, se colocaron siempre colgajos pediculados de tejido entre la tráquea y el esófago, El colgajo más común fue una tira muscular pediculizada, que fue movilizada a través de la incisión cervical en collar. Raramente, los músculos esternocleidomastoideo, pectoral, intercostal o el epiplón, fueron usados de manera pediculada. Las publicaciones previas contienen los detalles específicos operatorios [1,4,5].
Las estenosis largas de la vía aérea en 2 pacientes (una de 4 cm y la otra de 5 cm de longitud), impidieron la resección traqueal y reconstrucción de rutina. En esos casos, la FTE fue abordada después de la sección traqueal en el lugar de la fistula, permitiendo un cierre directo del defecto esofágico. Se seleccionó un tubo traqueal en T de silicona con ramas proximal y distal de una longitud apropiada, para evitar el contacto con las cuerdas vocales o la carina. La tráquea seccionada fue cerrada alrededor del tubo en T, sin resección. Un pequeño tubo endotraqueal insertado a través de la rama lateral del tubo en T fue usado para ventilar durante la reconstrucción de la vía aérea.
Análisis estadístico
Los pacientes de la primera cohorte y de la actual fueron comparados usando la prueba de x2 de 2 lados. Se usó el programa GraphPad Prism (La Jolla, CA) para realizar los cálculos.
Resultados
Características de los pacientes
La cohorte actual de FTE benignas sometidas a cierre quirúrgico consistió en 36 pacientes, desde 1992 hasta 2010. Veinte fueron mujeres (56%) y con un rango de edad entre los 11 y los 84 años. La comparación con la primera cohorte de 38 pacientes, halló una distribución similar de la edad y el género (Tabla 1). La mayoría de las fístulas actuales fueron de la parte media de la tráquea (61%), un pequeño número (36%) ocurrió en la región laringotraqueal superior y unas pocas (3%) en la tráquea inferior, en la carina (Fig. 1A). La fístula midió comúnmente entre 1 y 3 cm (58%). Las fístulas más pequeñas (< 1 cm) fueron observadas en el 34% y las fístulas gigantes (> 3 cm) en el 8% de los pacientes (Fig. 1B).
• TABLA1: Características de los pacientes
• FIGURA 1: Distribución de (A) ubicación y (B) tamaño de las fístulas traqueo-esofágicas
Etiología de la fistula traqueo-esofágica
La FTE post intubación es el resultado de un manguito traqueal inflado contra un tubo esofágico duro, llevando a la necrosis tanto de la tráquea membranosa como de las paredes del esófago adyacente. Mientras que la injuria post intubación sigue siendo la causa líder, su proporción (47%) ha declinado en el período más reciente (Tabla 1, p = 0,037).
Fue nuevo para los autores la existencia de 4 FTE post esofagectomía (11%, p = 0,035); 3 fueron sometidos a esofagectomía en otro sitio y en 3 ocurrieron después de esofagectomía transhiatal. Los pacientes se presentaron desde 4 meses hasta 8 años después de la esofagectomía. Dos pacientes tenían antecedentes de quimioterapia neoadyuvante y radiación. El único paciente que sufrió una FTE después de ser sometido a una esofagectomía en el MGH tenía escleroderma y calcinosis severa, fenómeno de Reynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasia (síndrome CREST).
Mientras que la FTE se asoció con una laringectomía previa en 2 pacientes de la primera cohorte, hubo 6 de esos pacientes en la más reciente (17%), Tres de los 6 pacientes desarrollaron fístulas como complicación de la prótesis traqueo-esofágica. Cinco de los 6 pacientes tenían antecedentes de radiación cervical. Un paciente, no irradiado, había sido sometido a laringectomía por carcinoma de tiroides con invasión de tráquea, 40 años antes de desarrollar la FTE.
El trauma laringotraqueal fue la etiología en 6 pacientes (17%), lo que fue similar a la proporción en la primera serie. Tres tenían lesiones por arma de fuego o metralla, mientras que los restantes sufrieron lesiones cerradas de tórax.
Tratamiento previo
Casi todos los pacientes (n = 35; 94%) fueron derivados a los autores y generalmente habían sido destetados de la ventilación mecánica o no requirieron ventilación antes de la transferencia. Tres pacientes (8%) fueron ventilados durante la transferencia y requirieron destetado preoperatorio. Los tubos de gastrostomía o yeyunostomía estaban presentes en 30 pacientes (83%), Trece de 36 pacientes (36%) tuvieron reparaciones quirúrgicas o control endoscópico de la FTE fracasados, antes de la transferencia. Los procedimientos previos incluyeron 3 resecciones traqueales y reparación de la FTE, 6 reparaciones de las FTE sin resección traqueal, 4 instancias de colocación de stents a través de la FTE y 2 derivaciones esofágicas. Dos de los 3 stents traqueales eran autoexpandibles, mientras que el tercero fue una prótesis de Neville colocada a través de la traqueotomía. El stent esofágico fue de silastic, colocado en el esófago proximal y removido antes de la transferencia. A diferencia de la serie previa, ningún paciente fue sometido a ligadura o sección de la unión esófago-gástrica. En 4 pacientes, más de 1 procedimiento había fracasado para controlar la FTE.
Abordaje quirúrgico
Cuarenta y una operaciones fueron realizadas en 36 pacientes. Se efectuaron 4 reoperaciones por FTE recidivadas y 1 por estenosis traqueal recidivada. Todas las FTE excepto 2 fueron reparadas en el cuello (Tabla 2). Treinta y cuatro reparaciones (83%) fueron a través de una incisión cervical en collar. Cinco reparaciones (12%) fueron a través de un abordaje cérvicomediastinal. Dos (5%) fueron toracotomías derechas, 1 para abordar una FTE distal yuxtacarinal y otra para reparar una FTE recidivada después de una reparación cervical de una FTE post esofagectomía.
• TABLA 2: Manejo operatorio
Manejo operatorio de la patología traqueal
La resección y reconstrucción traqueal (RRT) concomitante fue efectuada en 17 pacientes (42%) y la resección y reconstrucción laringotraqueal (RRLT) en 5 (12%). El cierre reforzado de los defectos esofágicos y membranosos traqueales, sin resección de la vía aérea, fue suficiente para el resto de las FTE. Comparado con la cohorte previa (Tabla 2), la tendencia hacia menos RRT y RRLT fue paralela con el incremento de la incidencia de FTE postquirúrgicas.
Las estenosis largas e irresecables de la vía aérea en 2 pacientes requirieron reconstrucción sobre un tubo en T de silicona. Se realizaron 4 reoperaciones por fístula recidivada y el defecto traqueal fue reparado sin ninguna resección. El quinto paciente que requirió una reoperación fue sometido a RRLT después de una RRT inicial, resultando en una estenosis subglótica.
Manejo operatorio del defecto esofágico
Se utilizó una técnica en 2 planos en la mayoría de los pacientes (78%), cuando la mucosa esofágica y el músculo estaban separados (Tabla 2). El cierre en un solo plano fue usado cuando el esófago estaba engrosado y no se podía distinguir la mucosa y el músculo. Otras técnicas para el manejo del esófago incluyeron ostomía cervical (n = 1), anastomosis término-terminal (n = 1) y reconstrucción del defecto con colgajo de piel de espesor total (n = 1). La esofagostomía cervical fue usada en un paciente después de una dehiscencia completa de una esofagogastrostomía después de resección transhiatal.
Cuatro pacientes tuvieron recidiva de la fístula: 2 después de cierre en 2 planos, 1 después de cierre en 1 plano y 1 después de reconstrucción del esófago con injerto de piel de espesor total. Una segunda operación cerró la fistula exitosamente en 3 de los 4 pacientes. Finalmente, 35 de 36 pacientes (97%) tuvieron una eliminación exitosa de su fístula. Las fistulas no recidivaron en ningún paciente sometido a RRT o RRLT. La única fístula persistente fue en un paciente laringectomizado derivado al MGH con antecedentes de radiación cervical y recidivas después de colgajos separados de pectoral y radial libre de antebrazo. Una fístula compleja en el escenario de una estenosis faringo-esofágica persistió a pesar de la repetición de la reparación e interposición de músculo pectoral contralateral.
Interposición de colgajos
Los colgajos tisulares vascularizados separaron las líneas de sutura en todos los pacientes. El colgajo más común fue una tira vascularizada de músculo (n = 27,75%) y, menos frecuentemente, se empleó otro colgajo muscular o epiplón. El tejido fue interpuesto menos frecuentemente (89%, p = 0,045) en la experiencia anterior de los autores.
Morbilidad y mortalidad
Ocurrió una muerte postoperatoria en un paciente de 57 años de edad con falla sistémica multiorgánica después de 2 reparaciones de una FTE post esofagectomía (Tabla 3). La única mortalidad en la cohorte actual y 3 de las 4 mortalidades en la cohorte previa, habían sido sometidas a reparación transtorácica de la FTE.
Veinte pacientes (56%) experimentaron morbilidad postoperatoria. Seis pacientes (17%) requirieron traqueostomía o colocación de tubo en T por neumonía, obstrucción de la vía aérea o dehiscencia anastomótica parcial. La FTE recidivó en 4 pacientes (11%) como ya fuera discutido. La neumonía y la infección de la herida ocurrieron, cada una, en 3 pacientes (8%). Otras complicaciones se listan en la Tabla 3.
• TABLA 3: Morbilidad y mortalidad
Resultados terapéuticos
La ingesta oral fue restaurada en 29 de 35 pacientes (83%) que sobrevivieron a su operación (Tabla 3). El fracaso en retornar a la ingesta oral se debió a discontinuidad esofágica (1 paciente), aspiración persistente (1 paciente) y FTE persistente (1 paciente). El seguimiento alejado fue inadecuado en 3 pacientes dados de alta sólo con tubos de alimentación.
Veinticinco de 35 sobrevivientes a la cirugía (71%) respiraron sin dispositivo traqueal (Tabla 3). Seis pacientes tuvieron tubos en T y 4 tubos de traqueostomía. La intubación traqueal persistió por vía aérea glótica inadecuada en 4, estenosis anastomótica en 2, estenosis traqueales largas en 2, disfunción de cuerda vocal en 1 y neumonía con insuficiencia respiratoria en 1 paciente. Nueve de 10 pacientes con tubos traqueales al egreso habían sido sometidos a resección traqueal.
Comentario
En los últimos 35 años, los autores han manejado quirúrgicamente a 74 pacientes con FTE adquiridas no malignas. Se trata del reporte más grande de experiencia quirúrgica sobre este raro problema, hasta donde llega su conocimiento.
La lesión por intubación traqueal ocasionando una FTE es menos prevalente en su experiencia más reciente. Eso puede estar relacionado con una incidencia reducida de lesión post intubación o a un aumento en la incidencia de etiologías alternativas. Mientras que el proceso de atención con ventilación mecánica ha mejorado, debido a un mejor diseño de los manguitos, la evitación de combinar manguitos no flexibles con tubos nasogástricos rígidos o mejores tubos traqueales y monitoreo de la ventilación, no existen datos epidemiológicos que permitan conclusiones firmes [6]. La persistencia de este problema y el predominio de causas iatrogénicas, sugieren que aún existe la oportunidad de mejorar las prácticas de atención con tubos endotraqueales, para prevenir esta complicación devastadora.
Las FTE que ocurren después de la resección del esófago o laringe son los problemas más desafiantes. Los autores trataron FTE post esofagectomía en 4 pacientes recientes y ninguno en la serie anterior. La FTE puede estar relacionada con filtraciones anastomóticas o isquemia de la vía aérea secundaria a disecciones ganglionares extensas, de acuerdo con reportes recientes [7-8]. A pesar de una disección mucho más dificultosa, los principios quirúrgicos involucrados en su cierre, siguen siendo los mismos que en cualquier otra fístula entre la vía aérea y el intestino, pero la separación de las líneas de sutura es aún de mayor importancia. Dado que la isquemia juega un rol en su etiología, la reparación de la pared esofágica o gástrica tiene un riesgo mayor de fracaso, y el añadido de apoyo sustancial mediante músculo o epiplón es indispensable.
Las FTE creadas intencionalmente para permitir hablar después de la laringectomía, son típicamente bien toleradas. La evidencia de aspiración con una prótesis traqueo-esofágica es manejada frecuentemente con medidas conservadoras [9]. Tres de los pacientes post laringectomía tuvieron fracaso de las medidas conservadoras y fueron derivados al MGH por aspiración persistente. Se desarrollaron 3 fístulas adicionales sin prótesis traqueo-esofágica, debidas a trauma por aspiración traqueal o radioterapia. Dos de las 4 fístulas recidivadas ocurrieron en pacientes post laringectomia, 1 con fístula persistente a pesar de la reoperación, demostrando el complejo problema planteado durante la reconstrucción. La familiaridad quirúrgica con varias opciones de colgajos es necesaria, especialmente durante la reoperación.
Recientemente, 13 pacientes (36%) fueron derivados a la institución de los autores después del fracaso de la reparación inicial de una FTE, el doble de la proporción observada en la experiencia previa (21%). Mientras que las reparaciones de las recidivas son más complejas, las FTE pudieron cerrarse todas, excepto 1 paciente. Altorjay y col. [10], alentaron también las segundas reparaciones como un cierre exitoso de la FTE recidivada, pero su reporte no deja en claro como muchos pacientes estuvieron libres de tubos traqueales y fueron capaces de comer. Esos autores usaron técnicas ligeramente diferentes y se apoyaron en la disección transtorácica en 6 de 8 pacientes, una vía que los autores de este trabajo evitaron, siempre que fuera posible, debido a la preocupación por las tasas más altas de mortalidad operatoria.
Un análisis detallado de los factores de riesgo y, sin duda, un análisis multivariado fueron esquivos, debido al número pequeño de casos de esta serie. Evidentemente, es significativo el aforismo de que cada reparación fallida disminuye la probabilidad de éxito en el próximo intento; todas las 4 fístulas recidivadas en esta serie ocurrieron después de un fracaso quirúrgico previo o se presentaron después de otra operación, tal como una esofagectomía o laringectomía. Previamente, los autores de este trabajo especulaban que la falla de la reparación inicial estaba relacionada posiblemente con la ventilación mecánica hasta el día de la operación [1]. Eso es algo controvertido, dado que otros autores reportaron cierre exitoso de la FTE en pacientes ventilados [2]. Sin embargo, el destete del paciente de la ventilación mecánica, antes de realizar la reparación definitiva, sigue siendo aconsejable para proteger la reparación traqueal o la anastomosis. Los autores no ha observado un paciente que sucumbiera al destete del ventilador.
Reportes aislados sin seguimiento a largo plazo, abogan por el manejo inicial de la FTE no maligna con stents endoluminales, típicamente en posición esofágica. La experiencia clínica sugiere que la eliminación definitiva de la FTE benigna adquirida es dudosa. Eleftheriadis y Kotzampassi [11], controlaron a 12 pacientes con ventilación mecánica que desarrollaron una FTE, con colocación temporaria de un stent; 9 de esos 12 pacientes fallecieron después de la colocación del stent mientras que sólo 3 fueron derivados para reparación quirúrgica. No queda en claro si la colocación del stent demoró el tratamiento quirúrgico definitivo en aquellos que fallecieron o mejoró la condición de aquellos que fueron sometidos a reparación quirúrgica. En otro reporte, los stents esofágicos sellaron 2 de 4 FTE, pero ninguna curó [3]. Más aún, los autores de este trabajo no conocen ninguna FTE madura que haya curado con un stent. En contraste, existe un potencial real para la exacerbación, puesto que los stents han sido implicados en el origen de FTE gigantes [12]. La colocación de stents traqueales debería evitarse, dado que los mismos llevan a una formación significativa de tejido de granulación y típicamente extienden la lesión de la vía aérea. Más que depender del stent para el control de la fístula, los autores de este trabajo recomiendan la optimización del estado funcional pulmonar y la pronta reparación quirúrgica. El retiro del tubo nasogástrico, el inflado del manguito del tubo traqueal distal a la fístula y la inserción de un tubo de gastrostomía para drenar el estómago son suficientes para mejorar el estado pulmonar.
La resección y reconstrucción de la vía aérea fue realizada en menos pacientes (54%) que en la serie anterior (75%). Ello es paralelo con el menor número de pacientes con lesión post intubación. Cuando están ausentes la lesión circunferencial y la estenosis de la vía aérea, la reparación de los defectos traqueales y esofágicos, con interposición de un tejido robusto vascularizado, es más simple y eficiente. La evaluación completa de la patología de la vía aérea, con investigación clínica y broncoscópica, es necesaria para planificar apropiadamente la operación y anticipar la necesidad de una resección y reconstrucción de la vía aérea. En la experiencia de los autores, el manejo quirúrgico de la FTE post intubación es el más sencillo y se asocia con los mejores resultados. Independientemente de la etiología, los principios operatorios permanecen constantes desde su primer reporte. Mientras que el tejido vascularizado para separar las líneas de sutura es cuestionado por Camargo y col. [13], basados en la ausencia de recidiva en 16 pacientes sin la interposición de un colgajo, los autores de este trabajo llaman la atención acerca de que la etiología predominante en esos pacientes fue la FTE post intubación; pero ¿porque renunciar a un detalle operatorio preventivo que, en sí mismo, no ocasiona morbilidad? En pacientes que han recibido radioterapia o que han sido sometidos a operaciones como una esofagectomía, es esperable que el tejido adyacente a la FTE sea relativamente isquémico y proclive a romperse, siendo aconsejable la interposición de un colgajo. Otras series quirúrgicas más importantes sobre el manejo de la FTE utilizan liberalmente colgajos vascularizados para separar las líneas de sutura.
Los autores del presente trabajo se sorprendieron al descubrir que hubo un aumento aproximadamente cinco veces mayor en el número de pacientes que requirió un dispositivo traqueal (29%) después de la reparación quirúrgica de la FTE, comparado con la primera serie (6%). Existe una cantidad de posibles explicaciones, incluyendo un número mayor de pacientes con fístula recidivada y un seguimiento inadecuado de pacientes derivados de otros hospitales (en la primera serie los dispositivos traqueales fueron eventualmente discontinuados en varios pacientes) y un número significativo de pacientes en la serie actual que se presentó con patología glótica concomitante (71%), tenían una buena vía aérea, sin dispositivo traqueal, después de la reparación de la FTE.
La FTE adquirida o maligna es una complicación infrecuente que, sin embargo, debería ser anticipada en pacientes sometidos a ventilación mecánica prolongada, esofagectomía y laringectomía. Es improbable que una FTE no maligna pueda ser eliminada completamente y, cuando eso ocurre, la adhesión a los principios quirúrgicos bien establecidos, como los resaltados en esta y otras publicaciones, puede manejar efectivamente este problema.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi