William Hamilton y sus colegas realizaron recientemente una revisión sistemática de los síntomas observados en atención primaria del cáncer colorrectal. 1 Esto se complementó con búsquedas específicas sobre diagnósticos omitidos o retrasados, más búsquedas referidas a pacientes jóvenes, síndrome de intestino irritable y enfermedad inflamatoria intestinal. No hay ensayos controlados aleatorios que se han reportado en la selección de pacientes para la investigación, por lo que la mayoría de los estudios citados son grandes estudios de cohortes, a menudo utilizando bases de datos nacionales de atención primaria.
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Viñeta clínica:
Un hombre de 72 años de edad recientemente viudo se presenta ante su médico de cabecera con síntomas vagos, como fatiga. No se encontró nada significativo en el examen, pero su concentración de hemoglobina sérica fue de 114 g / L (rango de 140 a 180 g / L) con hipocromía normocítica y ferritina sérica de 75 ng / mL (30-336 ng / mL). Su dieta ha sido pobre desde que su esposa murió, por lo que fue tratado con sulfato ferroso, que se asoció con una pequeña mejora en la fatiga y en el nivel de hemoglobina. Seis meses más tarde se presentó con obstrucción intestinal debida a un carcinoma de colon. |
¿Qué tan común es el cáncer colorrectal?
El cáncer colorrectal es el tercer cáncer más frecuente en el Reino Unido, la incidencia aumenta con la edad y es ligeramente más común en hombres. Cada año se diagnostican más de 41 000 nuevos casos de cáncer colorrectal en el Reino Unido, con una edad media al diagnóstico 72 años, aunque el 6% se produce por debajo de los 40 años.2
El screening identifica algunos pacientes con cáncer, y el resto presentan síntomas, con alrededor de un cuarto que se presenta como una emergencia.3
Un médico general a tiempo completo tendrá alrededor de un paciente con un nuevo diagnóstico de cáncer colorrectal cada año.
¿Por qué se pierde el diagnóstico del cáncer colorrectal?
Muchos cánceres colorrectales se diagnostican con facilidad y rapidez y el tiempo hasta el diagnóstico (generalmente medido como el intervalo de diagnóstico desde la primera presentación en atención primaria hasta el diagnóstico) es de menos de tres meses-sobre todo para los pacientes cuyas características clínicas cumplen con las directrices de referencia del Instituto Nacional de la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) para la sospecha de cáncer de colon.4
Los síntomas incluyen:
• Diarrea y sangrado rectal durante seis semanas en pacientes de edad superior a 60 años, o para los pacientes mayores de 40 años, si se presentan ambos síntomas.
• Masas rectales o abdominales o anemia por deficiencia de hierro con concentraciones de hemoglobina inferiores a 110 g / L en los hombres y menores a 100 g / L en las mujeres.
Sin embargo aproximadamente la mitad de los pacientes no cumplen con estas directrices y tienen intervalos de tiempo de diagnóstico más prolongados. 5
La mortalidad por cáncer colorrectal se relaciona fuertemente con el primer síntoma, los pacientes con anemia leve tienen el peor pronóstico; razón de riesgo proporcional ajustada en comparación con todos los pacientes con cáncer colorrectal de 1,9 (intervalo de confianza del 95%: 1,1 a 2.7). 6
Auditorías de varios países indican que alrededor de un tercio de los pacientes experimentan demoras diagnósticas. La anemia, el sangrado rectal y el dolor abdominal son las oportunidades perdidas más habituales. 7 8 9
Estos tres síntomas son comunes en atención primaria, con probabilidad de diagnósticos alternativos al de cáncer. Por otra parte la guía NICE recomienda la investigación urgente sólo si se comprueba pronunciada anemia ferropénica (hemoglobina <110 g / L en hombres y <100 g / L en las mujeres) o sangrado rectal persistente (seis semanas, a menos que esté acompañado de diarrea). 4 Además existe la posibilidad de que el cáncer puede ser pasado por alto en pacientes con hemorragia rectal y hemorroides.
¿Por qué es importante?
Existe una “curva J” entre el intervalo de diagnóstico y la mortalidad.10 El mejor pronóstico es para los pacientes con un intervalo de diagnóstico de aproximadamente un mes, lo que probablemente refleja el diagnóstico a tiempo de los pacientes que no son casos de emergencia. La alta mortalidad con intervalos más cortos probablemente representa obviamente pacientes enfermos con un mal pronóstico inherente (incluidas las urgencias). El pronóstico empeora constantemente con intervalos crecientes a partir de entonces. El diagnóstico acelerado puede permitir la identificación en una etapa anterior, o puede evitar la entrada de Emergencias.
¿Cómo se diagnostica el cáncer colorrectal?
En el resto de este artículo se supone que los pacientes que cumplen con los criterios NICE se investigan y, por lo tanto, se concentrará en las presentaciones que no cumplan con esas directrices. 4 No se refiere a los factores previos a su presentación en la atención médica: puede haber grandes retrasos de los pacientes que no reconocen que sus síntomas son importantes.11 No se encontró en la literatura datos que sugieran que los cánceres colorrectales en pacientes menores de 40 años se presenten de manera diferente de los de pacientes de mayor edad. Del mismo modo, no se encontraron estudios en atención primaria de los síntomas del cáncer colorrectal en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.
Anemia
Alrededor de un tercio de los pacientes con cáncer colorrectal en una serie de casos de un hospital tenía anemia, pero su gravedad era insuficiente para satisfacer los criterios NICE, como en nuestro caso hipotético. 12
Para los que cumplen aquellos criterios, el riesgo estimado de cáncer en el Reino Unido en una serie de casos y controles fue del 13,3% para los hombres y 7,7% para las mujeres.13
La medida más común de las reservas de hierro es el nivel de ferritina sérica, con valores por debajo de 44,9 a 67,4 pmol / L (20-30 ng / ml) se considera anormal (aunque ciertos laboratorios individuales tienen diferentes rangos).
Sin embargo, en pacientes anémicos investigados por colonoscopia, aquellos con niveles de ferritina por debajo de 112,4 pmol / L y 112,4 a 222,5 pmol / l tenían un riesgo similar de cáncer. 14 En conjunto, esto sugiere que la orientación actual es demasiado restrictiva.
En los hombres mayores de 60 años con anemia por deficiencia de hierro, el riesgo de cáncer con una concentración de hemoglobina de 110 a 119 g / L es superior al 4%, incluso los valores de hemoglobina de 120 a 129 g / L representan riesgos del 3,9% en el grupo de 70 a 79 años de edad.13
Los valores en las mujeres reflejan su rango normal de hemoglobina inferior: aún así, el riesgo de cáncer en las mujeres con concentraciones de hemoglobina de 110 a 119 g / L es más de 2.4%.
Elevar el umbral de hemoglobina para permitir la investigación requeriría más colonoscopias, pero estaría en consonancia con los valores umbral de riesgo utilizados por NICE para otros patrones de síntomas de cáncer colorrectal.4
Dolor abdominal
El dolor abdominal es el síntoma más común del cáncer colorrectal (junto sangrado rectal), pero tiene un bajo valor predictivo positivo de 1,1%, aunque esto aumenta a 3,0% si se informa de nuevo dolor abdominal en la atención primaria. 15
Cuando otros síntomas , como la diarrea o la pérdida de peso, están presentes, el riesgo es mayor, aunque rara vez por encima del 3%.15
Pocos pacientes con dolor abdominal son investigados por posible cáncer colorrectal en su primera presentación. Un clásico diagnóstico equivocado es el síndrome del intestino irritable. No existe una relación causal entre el síndrome del intestino irritable y el cáncer colorrectal, sin embargo, alrededor del 1% de los pacientes con un diagnóstico inicial del síndrome del intestino irritable pueden llegar a tener cáncer colorrectal. 16
Todos los pacientes con un nuevo diagnóstico de síndrome de intestino irritable deben someterse a una revisión clínica para confirmar que sus síntomas son estables y responden al manejo habitual gestión (red de seguridad de diagnóstico).
Entre las pautas, aunque no las de NICE, recomiendan que los pacientes mayores de 50 años con nueva aparición síndrome del intestino irritable deben someterse a una colonoscopia.
Cambio en los hábitos intestinales y sangrado rectal
“Cambio en el hábito intestinal” es un término médico, sin uso por los pacientes. No es lo mismo que la diarrea o el estreñimiento, y el riesgo de cáncer es mucho más alto cuando se registra un "cambio de hábito intestinal" por los médicos generales (en varones> 60 3-4%) que cuando se registra diarrea (0,9-1,3% ) o estreñimiento (0,8%), en el mismo grupo de edad.17
La explicación más plausible es que cuando los médicos emplean esta denominación -“cambio en el hábito intestinal” es que han incluido otros factores en su evaluación y consideran que el riesgo total es mayor. Podría decirse que todos estos pacientes ameritan investigación.
El sangrado rectal es un síntoma clásico del cáncer colorrectal. En atención primaria el riesgo de cáncer varía de 0,5% en mujeres de menos de 60 años al 4,5% en los hombres mayores de 80. 17 El riesgo es mayor cuando se presenta diarrea o cuando no están presentes síntomas anales locales como dolor, dolor y picazón.18
¿Cómo se investiga el cáncer colorrectal?
El examen completo del intestino grueso mediante colonoscopia después de la preparación intestinal completa sigue siendo la exploración estándar para los pacientes con sospecha de cáncer de intestino. Cuando la colonoscopia es incompleta (en torno al 11% de los pacientes),20 se puede repetir o realizar una colonografía por tomografía computarizada. La colonografía por tomografía computarizada tiene una tasa de identificación similar para el cáncer y pólipos a la de la colonoscopia, y ambos son superiores a la enema de bario. 20 21 Todas las investigaciones estándar tienen bajas tasas de falsos negativos, aunque los síntomas persistentes pueden requerir una nueva investigación. 22
¿Cómo se maneja el cáncer colorrectal?
La cirugía, ya sea abierta o laparoscópica es el tratamiento primario. Los tratamientos adyuvantes incluyen la quimioterapia postoperatoria en pacientes con ganglios positivos (estadio C de Dukes) y radioterapia preoperatoria, lo que reduce el riesgo de recurrencia local del cáncer de recto.
Las metástasis en el hígado o los pulmones también pueden ser resecadas. Los pacientes que presentan obstrucción del intestino grueso a veces pueden ser descomprimido mediante la colocación endoscópica de un stent que permite la resección posterior.
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Puntos clave
• Los pacientes con anemia leve pueden tener un cáncer colorrectal, aunque su nivel de hemoglobina está por encima del umbral recomendado por la guía NICE para la investigación urgente.
• En las personas mayores de 60 años, las mujeres con una concentración de hemoglobina ≤ 110 g / L y los hombres ≤ 120 g / L y deficiencia de hierro vale la pena investigar el cáncer.
• Los pacientes con un nuevo diagnóstico de síndrome del intestino irritable deben ser montioreados respecto de la respuesta al tratamiento para descartar un diagnóstico erróneo.
• Los médicos que registran un "cambio en el hábito intestinal" en lugar de la diarrea o estreñimiento están potencialmente pensando en el cáncer colorrectal por lo que deben ser consideradas otras investigaciones complementarias.
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Cita: doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f3172 (Published 21 May 2013) / Cite this as: BMJ 2013;346:f3172
Easily missed Colon cancer Screening (oncology) General practice / family medicine Malnutrition
William Hamilton, professor of primary care diagnostics 1, Mark G Coleman, director and consultant surgeon2, Greg Rubin, professor of general practice and primary care3 Link: http://www.bmj.com/content/346/bmj.f3172