Asociación Americana de Gastroenterología
Bethesda, MD
La Asociación Estadounidense de Gastroenterología (AGA) publicó nuevas pautas clínicas que describen un enfoque basado en la evidencia para la evaluación gastrointestinal inicial de la anemia por deficiencia de hierro crónica en pacientes asintomáticos.
La anemia por deficiencia de hierro es extremadamente común en todo el mundo y se debe considerar una causa gastrointestinal en todos los pacientes sin una causa obvia de su anemia.
"La anemia por deficiencia de hierro se encuentra comúnmente en la práctica clínica, sin embargo, existe una variabilidad significativa en la práctica entre los médicos que evalúan a estos pacientes", dijo Cynthia W. Ko, autora principal de la guía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington, Seattle.
"Nos complace presentar esta guía, que guiará a los gastroenterólogos a través del manejo recomendado de estos pacientes para garantizar que encontremos y abordemos temprano cualquier riesgo subyacente de enfermedades graves y proporcionemos los mejores resultados posibles para nuestros pacientes".
Introducción
La anemia es un diagnóstico común tanto en hombres como en mujeres, y la deficiencia de hierro es la causa más común de anemia en todo el mundo. En los Estados Unidos en 1999-2000, el 2% de los hombres de 16 a 69 años, el 12% de las mujeres de 12 a 49 años y el 9% de las mujeres de 50 a 69 años tenían deficiencia de hierro y el 4% de las mujeres de 20 -49 años y el 3% de las mujeres de 50 a 69 años tenían anemia por deficiencia de hierro.
La prevalencia general de la anemia por deficiencia de hierro (IDA) en América del Norte en 2010 se estimó en un 2,9% 3. La etiología de la IDA puede incluir una ingesta oral subóptima, mala absorción de hierro oral y / o pérdida crónica de sangre de fuentes gastrointestinales y otras.
La malignidad gastrointestinal es la causa potencial más grave, aunque se pueden detectar y tratar otras etiologías, como la úlcera péptica, la enfermedad celíaca, la enfermedad inflamatoria intestinal u otras lesiones del tracto gastrointestinal, lo que puede mejorar la calidad de vida y los resultados importantes para el paciente.
El contenido normal de hierro corporal total varía entre 3000 y 4000 mg, la mayoría del cual se encuentra en los glóbulos rojos (es decir, en la hemoglobina); se encuentra una cantidad menor de hierro en los compartimentos de almacenamiento, incluidos los macrófagos hepáticos, las células de la médula ósea residentes y otros. El hierro también se une a la transferrina y otras proteínas, como la mioglobina, o en sus formas de almacenamiento como ferritina o hemosiderina.
La mayor parte de la absorción de hierro de la dieta ocurre en el duodeno y el yeyuno proximal. Aproximadamente 1 a 2 mg de hierro se pierden al día por descamación de la piel y las células entéricas o por una pequeña pérdida de sangre, que en individuos normales se equilibra mediante la absorción intestinal del hierro de la dieta.
La pérdida excesiva de hierro puede ocurrir a través de sangrado gastrointestinal, pérdidas urinarias, desprendimiento de células de la piel u otras fuentes de pérdida de sangre (p. Ej., Sangrado menstrual). En la mayoría de los adultos sin una fuente evidente de pérdida de sangre, está indicada la evaluación del tracto gastrointestinal en busca de una fuente de pérdida crónica de sangre o un proceso de absorción deficiente.
Existe una variabilidad significativa en la práctica en la evaluación gastrointestinal inicial de la anemia ferropénica (AF), con incertidumbre acerca de los criterios de diagnóstico adecuados para la deficiencia de hierro en pacientes con anemia, el tipo y secuencia de evaluación diagnóstica con endoscopia o pruebas no invasivas, la utilidad de las investigaciones, como las pruebas gástricas de rutina. biopsias para detectar infección por Helicobacter pylori o gastritis atrófica autoinmune, y la necesidad de biopsias duodenales de rutina para detectar la enfermedad celíaca.
Además, la evaluación diagnóstica adecuada probablemente difiera según el riesgo subyacente de enfermedades gastrointestinales graves, como malignidad en hombres y mujeres de diferentes edades. El objetivo de esta guía es esbozar un enfoque basado en la evidencia para el diagnóstico inicial y la evaluación de esta condición clínica que se encuentra comúnmente.
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Recomendaciones clave de la guía: 1. AGA recomienda encarecidamente que los médicos documenten cuidadosamente la presencia de cada deficiencia de hierro y anemia antes de la evaluación endoscópica. 2. AGA recomienda encarecidamente que los gastroenterólogos realicen una endoscopia bidireccional en hombres asintomáticos y mujeres posmenopáusicas con anemia ferropénica. AGA ofrece condicionalmente la misma recomendación para mujeres premenopáusicas y fomenta la toma de decisiones compartida con estas pacientes. Si un paciente tiene síntomas gastrointestinales, la evaluación diagnóstica debe adaptarse en consecuencia. La EGD / colonoscopia (o colonoscopia / EGD) debe realizarse en la misma sesión. 3. Realizar pruebas no invasivas para Helicobacter pylori y enfermedad celíaca en pacientes asintomáticos con anemia ferropénica antes de la endoscopia bidireccional. Si es positivo, comience el tratamiento. AGA recomienda no realizar biopsias gástricas o duodenales de rutina si las pruebas no invasivas son negativas. 4. En pacientes asintomáticos sin complicaciones con anemia por deficiencia de hierro y en los que no se identifica una fuente de posible pérdida de sangre después de la evaluación inicial con endoscopia bidireccional y pruebas no invasivas, se recomienda una prueba de suplementación con hierro antes de la evaluación de rutina del intestino delgado con cápsula de video. endoscopia. |
En pacientes con anemia, la AGA recomienda usar un límite de 45 ng / mL sobre 15 ng / mL cuando se usa ferritina para diagnosticar la deficiencia de hierro.
Recomendaciones
En pacientes con afecciones inflamatorias o enfermedad renal crónica, pueden ser necesarias otras pruebas de laboratorio, como proteína C reactiva, saturación de transferrina o saturación de transferrina soluble, junto con ferritina para diagnosticar la anemia por deficiencia de hierro.
En mujeres posmenopáusicas asintomáticas y hombres con anemia ferropénica, la AGA recomienda la endoscopia bidireccional en lugar de ninguna endoscopia. Fuerte Moderado
En mujeres premenopáusicas asintomáticas con anemia ferropénica, la AGA sugiere una endoscopia bidireccional sobre la terapia de reemplazo de hierro solamente.
Comentario:
Los pacientes que valoran mucho evitar el pequeño riesgo de la endoscopia, en particular los que son jóvenes y pueden tener otras razones plausibles para la IDA, y un bajo valor del riesgo muy pequeño de pasar por alto una neoplasia maligna gastrointestinal, seleccionarían razonablemente un curso inicial de terapia de reemplazo de hierro y sin endoscopia bidireccional inicial.
En pacientes con anemia por deficiencia de hierro sin otra etiología identificable después de la endoscopia bidireccional, la AGA sugiere pruebas no invasivas para Helicobacter pylori, seguidas de tratamiento si es positivo, en lugar de ninguna prueba.
En pacientes con anemia por deficiencia de hierro, la AGA sugiere contra el uso de biopsias gástricas de rutina para diagnosticar gastritis atrófica.
En pacientes adultos asintomáticos con anemia ferropénica y enfermedad celíaca plausible, la AGA sugiere una prueba serológica inicial, seguida de una biopsia del intestino delgado solo si es positiva, en lugar de las biopsias rutinarias del intestino delgado.
Comentario:
La enfermedad celíaca es una causa bien reconocida de anemia ferropénica, incluso en pacientes asintomáticos, por lo que debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la anemia ferropénica.
En pacientes asintomáticos no complicados con anemia por deficiencia de hierro y endoscopia bidireccional negativa, la AGA sugiere una prueba de suplementación inicial de hierro sobre el uso rutinario de la endoscopia con cápsula de video.
Comentario:
Se debe tener precaución en pacientes con afecciones comórbidas donde la identificación de patología del intestino delgado cambiará el manejo médico, como el uso de anticoagulación y / o terapia antiplaquetaria.