Introducción

Los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) se caracterizan por un elevado riesgo de eventos cardiovasculares, con requerimientos de terapia hipolipemiante intensificada para lograr una reducción de ese riesgo. Las normativas de diversas asociaciones científicas proponen, como objetivo principal, alcanzar una meta de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) inferior a 70 mg/dl. Asimismo, se sugieren como objetivos secundarios a un nivel de colesterol no unido a lipoproteínas de alta densidad (no-HDLc) por debajo de 100 mg/dl y una concentración de apolipoproteína B (APOB) inferior a 80 mg/dl.

Pese a que las metas en los sujetos con enfermedad coronaria estable se han estimado en un LDLc menor a 100 mg/dl, un nivel de no-HDLc de hasta 130 mg/dl y un valor de APOB de hasta 90 ó 100 mg/dl, se admite que los individuos con SCA requieren una terapia más intensificada para la reducción del riesgo. En este subanálisis post hoc de los datos del estudio Limiting Undertreatment of Lipids in ACS with Rosuvastatin (LUNAR), se evaluó la repercusión de la terapia intensificada con estatinas sobre la relación entre la APOB y el LDLc, así como entre la APOB y el no-HDLc.

Pacientes y métodos

El estudio LUNAR consistió en un protocolo de fase IIIB de diseño prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y con grupos paralelos. En este ensayo, participaron sujetos de 18 a 75 años con niveles de LDLc > 70 mg/dl y triglicéridos por debajo de 500 mg/dl, que habían sido internados por SCA (angina inestable o infarto de miocardio sin cambios del segmento ST, o bien con elevación del segmento ST y reperfusión dentro de las primeras 12 h).

Los pacientes recibieron durante 12 semanas ya sea 20 ó 40 mg/día de rosuvastatina, o bien 80 mg diarios de atorvastatina. Se cuantificaron los lípidos plasmáticos al comienzo de la terapia y en lapsos predefinidos. Se examinó la distribución de los valores de LDLc y no-HDLc en función de la concentración de APOB en forma previa y posterior al tratamiento. Estas asociaciones se evaluaron por medio de un análisis de regresión lineal de los datos de toda la cohorte y de subgrupos definidos en función del nivel normal o elevado de triglicéridos plasmáticos, para un umbral de 200 mg/dl.

Resultados

Se dispuso de datos iniciales y durante el tratamiento con estatinas para el 82.7% de los participantes del estudio original (n = 682). La mayor parte de los pacientes eran de sexo masculino, de raza blanca y con una edad por debajo de 65 años. La prevalencia de obesidad se estimó en 41%; la proporción de sujetos con trigliceridemia superior a 200 mg/dl alcanzó el 32.3%.

La media de las concentraciones iniciales de LDLc, no-HDLc y APOB se calcularon en 140.9 mg/dl, 166.8 mg/dl y 128.6 mg/dl, en ese orden. De acuerdo con los investigadores, la correlación inicial entre la APOB y el valor de LDLc (r2 = 0.79) se incrementó como consecuencia de la terapia con estatinas (r2 = 0.86). Del mismo modo, se verificó un aumento de la correlación entre la APOB y los niveles de no-HDLc (r2 = 0.85 al comienzo de la terapia; r2 = 0.93 después del tratamiento).

Se señala que la asociación entre la APOB y el no-HDLc fue superior a su correlación con el LDLc, tanto en la fase inicial como al concluir el estudio. En este modelo de regresión, un valor de APOB de 90 mg/dl se asoció con una concentración de LDLc de 101 mg/dl en la fase inicial y de 85 mg/dl durante el uso de estatinas. Asimismo, un valor de APOB de 80 mg/dl se correlacionó con respectivos niveles de LDLc de 90 mg/dl y 74 mg/dl. En consecuencia, se postuló que los sujetos con SCA que cumplían con las metas de LDLc por debajo de 70 mg/dl alcanzaban también el objetivo secundario de APOB inferior a 80 mg/dl.

En otro orden, mediante un modelo similar de regresión, se verificó que un nivel de APOB de 90 mg/dl guardaba correlación con un no-HDLc de 122 mg/dl al comienzo del estudio, pero con una concentración de no-HDLc de 105 mg/dl en el marco de la terapia con estatinas. Un nivel de APOB de 80 mg/dl se correlacionaba con respectivos valores de 110 mg/dl y 92 mg/dl, por lo cual la meta secundaria de alcanzar una concentración de APOB inferior a 80 mg/dl era más rigurosa, en comparación con el objetivo de no-HDLc por debajo de 100 mg/dl.

Sobre la base de estos resultados, se implementó una estratificación de las correlaciones en función de la trigliceridemia. En este análisis, el nivel de LDLc que se correlaciona con el objetivo de APOB resultó menor entre los sujetos con triglicéridos elevados, en relación con aquellos con trigliceridemia normal. Como contrapartida, los niveles de no-HDLc que se correlacionaron con las metas específicas de APOB fueron más elevados en los individuos con hipertrigliceridemia, en comparación con los pacientes con un nivel normal de triglicéridos plasmáticos.

Discusión y conclusiones

Los individuos con SCA se caracterizan por un alto riesgo de eventos cardiovasculares. En coincidencia con estudios previos, en ese análisis de regresión lineal se confirmó que la terapia con estatinas modifica la relación entre la APOB y los lípidos plasmáticos, con adecuada concordancia entre las metas primarias (LDLc < 70 mg/dl) y secundarias (APOB < 80 mg/dl) para estos enfermos. Aunque el objetivo de LDLc por debajo de 70 mg/dl es en general equivalente a la meta de APOB inferior a 80 mg/dl, se advirtió que los individuos con hipertrigliceridemia requerían un descenso más importante del LDLc que aquellos con triglicéridos plasmáticos en valores normales.

Por otra parte, en comparación con el LDLc, el nivel de no-HDLc se correlacionó de modo más acentuado con la concentración de APOB. Asimismo, esta asociación no se modificó como consecuencia del valor de los triglicéridos plasmáticos. Se postula que la determinación de no-HDLc constituye un equivalente confiable de la medición de la APOB en sujetos de alto riesgo que reciben estatinas, por lo cual podría considerarse un biomarcador alternativo del riesgo aterogénico global.

De igual forma, los resultados obtenidos en este análisis permiten confirmar que un nivel de APOB por debajo de 90 mg/dl representa un objetivo destacado de tratamiento que no se obtiene en todos los individuos que logran las metas recomendadas de LDLc (inferior a 100 mg/dl) y no-HDLc (menor a 130 mg/dl).

Con el fin de lograr una meta más rigurosa de APOB (inferior a 80 mg/dl) mediante la administración de estatinas, parece suficiente alcanzar un objetivo de LDLc por debajo de 70 mg/dl. Sin embargo, se advierte que la meta requerida de no-HDLc podría aproximarse a los 90 mg/dl. Los expertos concluyen afirmando que los beneficios de estos distintos objetivos de tratamiento podrían verificarse en estudios clínicos de control del no-HDLc en relación con los eventos cardiovasculares.

Conflicto: Los autores son empleados o consultores de empresas farmacéuticas.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica