La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte en adultos en los Estados Unidos. A pesar de que sus manifestaciones evidentes, el infarto cardíaco y el accidente cerebrovascular, por lo general no aparecen hasta la edad adulta, los factores de riesgo para ECV a menudo están presentes durante la infancia y la adolescencia. Un informe reciente indicó que el 8% de los adolescentes estadounidenses de 12 a 19 años tenía colesterol con altos niveles de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) en 1999-2006; del mismo modo, el 8% tenía colesterol con bajos niveles de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C). El 7% y el 14% de los adolescentes de Estados Unidos en 2001-2006 tenían pre-hipertensión/hipertensión e hiperglucemia en ayunas, respectivamente, en un estudio representativo a nivel nacional.
En la actualidad, los factores de riesgo para ECV más frecuentemente observados en los adolescentes son el sobrepeso y la obesidad. En 2009-2010, se estimó que el 34% de los adolescentes estadounidenses de entre 12 y 19 años tenía sobrepeso u obesidad. El sobrepeso y la obesidad tienen consecuencias negativas para la salud que se extienden más allá del exceso de grasa corporal y las preocupaciones cosméticas. La investigación indica que el sobrepeso o la obesidad pueden poner a los adolescentes en un mayor riesgo de factores de riesgo cardiovasculares como hipertensión, niveles anormales de lípidos, prediabetes/diabetes, y aumento de proteína C reactiva. Debido a que los factores de riesgo para ECV presentes durante este período pueden mantenerse en la edad adulta, es importante tener una comprensión del problema entre los adolescentes. Sin embargo, no hay información disponible sobre las últimas tendencias y la prevalencia de factores de riesgo biológicos para ECV en base al peso entre los adolescentes de EE.UU.
El presente estudio se centra en los factores de riesgo para ECV utilizando datos representativos a nivel nacional para determinar la prevalencia de factores de riesgo biológicos para ECV (pre-hipertensión/hipertensión, LDL-C en límite superior/alto, bajos niveles de HDL-C, y prediabetes o diabetes) en base al peso (peso normal, sobrepeso, obesidad) y sus tendencias entre adolescentes estadounidenses de entre 12 y 19 años. También se examina la distribución de estos factores de riesgo para ECV entre los adolescentes con sobrepeso y obesidad.
Métodos
Participantes y métodos
Los datos utilizados se obtuvieron de la NHANES, una encuesta transversal, continua y representativa a nivel nacional sobre la salud y el estado nutricional de la población civil, no institucionalizada, de los EE.UU. Cada año, aproximadamente 6000 personas son seleccionadas para participar mediante el uso de un complejo diseño de probabilidad de múltiples etapas. La encuesta abarca sobre todo a la población negra no hispana y a los americanos-mexicanos. Los datos de la NHANES son publicados en incrementos de 2 años; este análisis se llevó a cabo con los datos de 5 ciclos: 1999-2000, 2001-2002, 2003-2004, 2005-2006, y 2007-2008. A través de los 5 ciclos, el 78% de los seleccionados completaron el componente del examen físico en un centro móvil de evaluación de la NHANES.
Todos los participantes de la NHANES completaron una entrevista hogareña estandarizada y un examen físico detallado, incluyendo mediciones antropométricas y de presión arterial, y fueron invitados al centro móvil de evaluación. A los que fueron asignados aleatoriamente a la sesión matutina, lo que requería una muestra de sangre en ayunas, se les instruyó a realizar ayuno nocturno de 8 a 24 horas. En este estudio, sólo los que habían ayunado por lo menos 8 horas antes de la toma de la muestra de sangre se incluyeron en la muestra en ayunas. Los datos para este grupo fueron ponderados para considerar la complejidad del diseño de la encuesta y la falta de respuesta. Los participantes mayores de 18 años dieron su consentimiento por escrito. Para los participantes menores de 18 años, los padres también dieron su consentimiento informado por escrito.
La muestra inicial combinada para los 5 ciclos incluyó a 10.397 adolescentes que participaron en las entrevistas domiciliarias y fueron examinados en los centros móviles de evaluación. De este grupo, 4.174 fueron aleatoriamente seleccionados para proporcionar muestras de sangre en ayunas para el análisis de glucosa y lípidos. Las que reportaron estar embarazadas, las que tenían una prueba de embarazo positiva en orina (73), o los que tenían datos faltantes (718) fueron excluidos de la muestra. La muestra analítica final incluyó 3383 adolescentes.
Medición y definiciones de factores de riesgo para ECV
Estado del peso
Utilizando el peso y la talla, que fueron obtenidos por entrevistadores entrenados durante los exámenes físicos, y los reportes del sexo y la edad obtenidos durante la entrevista hogareña, los adolescentes fueron clasificados como con sobrepeso u obesidad en base a los percentilos de índice de masa corporal (IMC) específicos para edad y sexo de los Centros para el Control de Enfermedades. El sobrepeso se definió por un percentilo de IMC ≥ 85 y < 95, y la obesidad se definió por un percentilo ≥ 95. El peso normal se definió por los percentilos ≥ 5 a < 85. Los jóvenes de bajo peso (IMC < percentilo 5) fueron excluidos del análisis.
Pre-hipertensión / Hipertensión
La presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) se utilizaron para identificar a los adolescentes que tenían pre-hipertensión/hipertensión en base al promedio de hasta 3 mediciones llevadas a cabo durante el examen físico. Para los adolescentes de 12 a 17 años, se utilizaron las directrices específicas por edad, sexo, y talla establecidas por el Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre para definir pre-hipertensión e hipertensión. Se definió pre-hipertensión para este grupo de edad como la lectura de una PAS o PAD ≥ al percentilo 90 y < al percentilo 95, e hipertensión como una PAS o PAD ≥ al percentilo 95. Los adolescentes de 18 a 19 años se clasificaron como pre-hipertensos si tenían una PAS ≥ 120 mmHg y ≤ 139 mmHg o una PAD ≥ 80mm Hg y ≤ 89 mmHg y como hipertensos si tenían una PAS ≥ 140 mmHg o una PAD ≥ 90 mmHg.
Niveles anormales de lípidos
Los niveles de LDL-C en el límite superior y altos, y el nivel bajo de HDL-C se definieron por las normas establecidas por el Programa Nacional de Educación en Colesterol y la Asociación Americana de Cardiología que se incorporaron a las guías para la evaluación de lípidos en niños y adolescentes de la Academia Americana de Pediatría (AAP). Los adolescentes fueron clasificados como portadores de niveles de LDL-C en el límite superior o altos, si sus niveles eran de ≥ 110 y ≤ 129 mg/dl o ≥ 130 mg/dl, respectivamente. Los niveles de HDL-C < 35 mg/dl se consideraron bajos.
Prediabetes o diabetes
Se utilizaron las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes para clasificar a los adolescentes con prediabetes/diabetes. Aquellos con un nivel de glucemia en ayunas > 99 mg/dl y < 126 mg/dl fueron clasificados como adolescentes con prediabetes, y aquellos con un nivel ≥ 126 mg/dl fueron clasificados como adolescentes con diabetes. Teniendo en cuenta los cambios en el equipo utilizado para medir los niveles de glucosa en la NHANES en el ciclo de estudio 2003-2004, se aplicó un factor de corrección para los datos de la glucemia en ayunas para los ciclos 2005-2006 (glucemia en ayunas x 0,9838) y 2007-2008 (glucemia en ayunas = 0,9838 x glucemia en ayunas - 1.139]) para permitir una estimación precisa de las tendencias en la prevalencia de prediabetes y diabetes. Los jóvenes que informaron que fueron diagnosticados como diabéticos fueron también clasificados como adolescentes con diabetes.
Características Demográficas
Las características demográficas, incluyendo el sexo, la edad en años, y la raza/etnia, se reportaron durante la entrevista hogareña; las clasificaciones fueron raza blanca no-Hispana, raza negra no-Hispana, Hispanos, Asiáticos/Isleños del Pacífico, u otros (por ejemplo, múltiples razas). Los adolescentes de descendientes asiáticos y los auto-clasificados como otros se incluyen en los análisis generales, pero las estimaciones individuales para estos dos grupos no se reportan debido a las muestras pequeñas, las estimaciones inestables, y la diversidad de grupo.
Análisis de datos
En primer lugar, se estimó la prevalencia de población y los errores estándar de las características demográficas y la prevalencia de las categorías del IMC (normal, sobrepeso y obesidad) para toda la muestra. En segundo lugar, se examinó la proporción de adolescentes con 1 de 4 factores de riesgo para ECV (pre-hipertensión/hipertensión, LDL-C en límite superior/alto, HDL bajo, prediabetes o diabetes) para toda la muestra y luego se estratificó en base a las categorías del IMC. En tercer lugar, se evaluaron las diferencias en la prevalencia de cada uno de los 4 factores de riesgo cardiovascular mencionados previamente y del sobrepeso y la obesidad a través de los 5 ciclos de estudio (1999-2000 año referente) mediante el uso de pruebas de x2. Las diferencias significativas en el número de estos 4 factores de riesgo para ECV (0, 1, 2, o ≥ 3 factores de riesgo) como una función del estado del peso y los factores demográficos fueron evaluados utilizando pruebas de x2. El método de Bonferroni se utilizó para reportar comparaciones múltiples. Finalmente, se evaluaron las combinaciones de ≥ 2 de estos 4 factores de riesgo para ECV (11 combinaciones totales posibles) entre adolescentes con sobrepeso y obesidad examinando su prevalencia y agrupación. Los análisis se realizaron mediante el uso del software estadístico SUDAAN para reportar la falta de respuesta y el complejo diseño de la muestra de la NHANES. Dadas las limitaciones en la disponibilidad y la continuidad de los datos disponibles entre 1999 y 2008 para la dieta, la actividad física y el tabaquismo, estos factores no fueron examinados.
Resultados
Entre los 3383 adolescentes en estudio, hubo un poco más de varones que de niñas (datos ponderados), y la edad se distribuyó uniformemente en las categorías cada 2 años. Casi dos tercios eran de raza blanca no hispana, y el 34% del grupo de estudio tenía sobrepeso u obesidad. La prevalencia global para cada uno de los 4 factores de riesgo fue > 10%, a excepción de los bajos niveles de HDL-C. El nivel de LDL-C en límite superior/alto fue el factor de riesgo más prevalente en general (22%), y se observó un aumento dosis-respuesta entre el LDL-C anormal (es decir, en límite superior o alto) y la clasificación del peso, cuyos porcentajes fueron del 18% para peso normal, 28% para sobrepeso, y 32% para obesidad. De manera similar, se observó un aumento dosis-respuesta entre la categoría de peso y la pre-hipertensión/hipertensión, el HDL-C bajo, y la prediabetes o diabetes. Además, se observó un aumento dosis-respuesta entre la categoría de peso y el tener ≥ 2 factores de riesgo para ECV. No hubo cambios significativos en la prevalencia de sobrepeso, obesidad, pre-hipertensión, hipertensión, LDL-C en el límite superior, o niveles altos de LDL-C, pero se observó un descenso significativo en el HDL-C bajo (de 9% a 3%; P < 0.05) cuando se comparó la prevalencia de cada factor de riesgo en 1999-2000 con la prevalencia de los ciclos de estudio siguientes. Durante el mismo período, la prevalencia de prediabetes/diabetes (combinadas dado el pequeño número de adolescentes con diabetes) aumentó significativamente (del 9% al 23%; P < 0,05). No se hallaron otras diferencias significativas en la prevalencia de cada uno de los 4 factores de riesgo para ECV dentro de cada combinación de 2 ciclos de estudio (1999 - 2000 vs. 2003-2004, 2001-2002 vs. 2003 - 2004, etc.) En total, el 43% de los adolescentes tenía al menos 1 factor de riesgo biológico para ECV. Se observaron diferencias significativas por las características demográficas en la distribución del número de factores de riesgo por sexo, edad, e IMC del adolescente. Los varones fueron más propensos que las niñas a tener 1, 2 o ≥ 3 factores de riesgo. Además, un mayor porcentaje de adolescentes mayores (18-19 años) tenía ≥ 2 factores de riesgo en comparación con los adolescentes más jóvenes (12-13 años). Se observó un consistente aumento dosis-respuesta de la prevalencia de cada uno de estos factores de riesgo para ECV por categorías de peso: el 37%, 49% y el 61% de los adolescentes con sobrepeso, obesidad y peso normal, respectivamente, tuvieron al menos 1 de estos factores de riesgo para ECV durante el periodo de estudio 1999-2008. Una proporción significativamente mayor de adolescentes con sobrepeso y obesidad (vs. los de peso normal) tuvieron 2 factores de riesgo, y los jóvenes obesos, pero no sus pares con sobrepeso, fueron más propensos a tener ≥ 3 factores de riesgo que aquellos con peso normal. No hubo diferencias significativas en la prevalencia de varios números de factores de riesgo biológicos para ECV en base a la raza/etnia.
De las 11 combinaciones posibles de factores de riesgo para ECV examinados entre los adolescentes con sobrepeso y obesidad, los más comunes, pre-hipertensión/hipertensión y LDL-C en el límite superior/alto, representaron poco más de una cuarta parte. Otras combinaciones comunes en esta población incluyeron LDL-C en el límite superior/alto y prediabetes/diabetes, pre-hipertensión/hipertensión y prediabetes o diabetes, y LDL-C en el límite superior/alto y HDL-C bajo.
Discusión
Los resultados de este estudio indican que los adolescentes de EE.UU. tienen una carga considerable de factores de riesgo para ECV. En este estudio representativo a nivel nacional, el 49% de los adolescentes con sobrepeso y el 61% de los adolescentes obesos tenía ≥ 1 factor de riesgo para ECV además de su estado de peso durante el período de estudio 1999-2008. Los autores hallaron que la prevalencia de los factores de riesgo para ECV entre los adolescentes de peso normal fue menor que entre los que tenían sobrepeso u obesidad; se estima que un 37% de los adolescentes de peso normal tenía al menos un factor de riesgo para ECV. Por lo tanto, los resultados presentados aquí indican que a partir de un nivel de población, una gran proporción de adolescentes, independientemente de su estado de peso, se beneficiarán con las intervenciones y los programas que promueven estilos de vida saludables en general, incluyendo la actividad física, una dieta sana, y el mantenimiento de un peso saludable.
Los hallazgos de los autores son preocupantes dada la creciente evidencia que demuestra que los factores de riesgo para ECV presentes en la infancia pueden persistir en la edad adulta. Además, la aterosclerosis, una compleja enfermedad multifactorial que afecta a millones de adultos, puede ser observada por primera vez en la infancia como cambios ateroscleróticos en la pared arterial. Se halló que el grosor de la íntima-media carotidea, una medida de aterosclerosis subclínica, era mayor en niños con factores de riesgo para ECV, especialmente si estaban presentes múltiples factores de riesgo. Sin embargo, la adopción de conductas saludables parece ser prometedora como una fuerza contraria. Por ejemplo, los resultados a partir de una cohorte de jóvenes finlandeses con Riesgo Cardiovascular, que consistió en 1809 sujetos que fueron seguidos durante 27 años desde un nivel basal (1980, edad 3-18 años), mostraron que el consumo frecuente de frutas, más la alta actividad física en la infancia se asoció con un aumento en la relación colesterol HDL/LDL, una disminución en el IMC de la niñez a la adultez, y la reducción de la progresión del grosor de la íntima-media.
Los resultados de los autores que indican que la prevalencia de pre-hipertensión/hipertensión y de LDL-C en límite superior/alto no cambió de 1999-2000 a 2007-2008 son alentadores. En contraste, se halló que la prevalencia de prediabetes o diabetes aumentó durante este período, pero este resultado se debe interpretar con precaución, teniendo en cuenta el método utilizado. Se identificó la prediabetes o la diabetes utilizando un solo valor de glucemia en ayunas, que puede ser una medida relativamente poco fiable en niños. Además, se observó una disminución en la prevalencia de HDL-C bajo, pero se desconoce si ésta es una verdadera disminución. Este descenso puede haber estado relacionado con cambios en el protocolo utilizado para determinar el HDL-C en la NHANES.
El estancamiento de la prevalencia de varios factores de riesgo para ECV no es de extrañar si se considera que la prevalencia de la obesidad, un precursor frecuente de los factores de riesgo examinados aquí, no aumentó significativamente en la mayoría de los jóvenes en este u otros estudios de la NHANES. Otro informe a nivel estatal también ha indicado pequeños descensos en la prevalencia de la obesidad entre los jóvenes. Los resultados que sugieren una estabilización o disminución de la obesidad pueden estar relacionados con una mayor atención y concientización de la obesidad en la población general. Los esfuerzos para la prevención de la obesidad centrados en cambios individuales y ambientales pueden haber sido beneficiosos para ayudar al control de los factores de riesgo para ECV entre los adolescentes de EE.UU. En una recomendación emitida en el 2010, el Grupo de Trabajo para Servicios Preventivos de EE.UU. se propuso examinar a los niños ≥ 6 años de edad para detectar obesidad, y referirlos u ofrecer intervenciones conductuales integrales moderadas a intensas para el control del peso. En el 2011, el Panel de Expertos de la AAP emitió las Guías Integrales para la Salud y Reducción del Riesgo Cardiovascular en niños y adolescentes. Las guías recomiendan la clasificación del peso del niño a partir de los 2 años. Se recomienda la intensificación de la dieta y de la actividad física durante 8 meses para niños ≥ 5 años de edad con percentilos de IMC ≥ 85.
También se recomienda el screening para diabetes entre todos los niños ≥ 10 años de edad con percentilos de IMC ≥ 85, peso por altura, o peso > 120% del ideal para la talla mediante la medición de la glucemia en ayunas.
Ambas directrices, sin embargo, recomiendan utilizar los percentilos de IMC para la detección de sobrepeso/obesidad. Sin embargo, se ha expresado la preocupación de que la obesidad es poco reconocida y tratada por los pediatras en la atención primaria. De acuerdo con una encuesta representativa a nivel nacional, aunque el 99% de los encuestados informaron la medición del peso y la talla en los controles de salud, sólo el 52% de ellos utilizaban los percentilos de IMC para niños > 2 años de edad. Los pediatras con mayor práctica y aquellos con formación reciente en obesidad fueron más propensos a detectar la obesidad mediante los percentilos de IMC.
Estudios previos indican que los niños obesos son más propensos que sus pares a ser evaluados para detectar ciertos factores de riesgo para ECV, pero la pre-hipertensión y la hipertensión son a menudo sub-diagnosticadas. Esto es desconcertante, teniendo en cuenta la recomendación del Programa Nacional de Educación sobre Hipertensión y de la AAP de que los niños > 3 años tengan su presión arterial medida como parte de cualquier control de salud.
Estas directrices también sugieren diferenciar entre hipertensión primaria y secundaria en todos los niños con diagnóstico de hipertensión arterial a través de un panel de diagnóstico integral. La disponibilidad limitada de datos en el estudio NHANES impidió a los autores distinguir entre estos 2 tipos de hipertensión. Sin embargo, un estudio retrospectivo utilizando una población diferente halló que la hipertensión primaria fue el tipo más prevalente de hipertensión en los niños de 8 a 18 años, y que a menudo coexistió con una historia familiar positiva de hipertensión, IMC elevado, e hipercolesterolemia. En el estudio de los autores, tener un nivel de LDL-C en el límite superior/alto fue el factor de riesgo biológico para ECV más prevalente para los adolescentes. El panel de expertos de la AAP recomienda el screening universal de lípidos para todos los niños de 9 a 11 años y adolescentes de 17 a 21 años, utilizando muestras de sangre en ayunas o sin la necesidad de ayuno. Para niños de 2 a 8 años y adolescentes de 12 a 16 años, se sugiere el screening de lípidos si hay una historia familiar de ECV prematura, colesterol alto, IMC elevado, diabetes, hipertensión, o si los jóvenes fuman o tienen condiciones predisponentes para aterosclerosis acelerada y ECV temprana. Así, estas recomendaciones dirigen varias preocupaciones que se han planteado previamente con respecto a la evaluación de los lípidos en la población pediátrica, incluyendo la baja sensibilidad del IMC o la historia familiar conocida como un criterio para el screening del colesterol, los cambios en las concentraciones de lípidos durante la pubertad, y utilizando un perfil de screening lipídico sin ayuno.
El Grupo de Trabajo para Servicios Preventivos de EE.UU. ha reconocido que los beneficios y los potenciales daños a largo plazo de la detección de lípidos, las dietas bajas en grasas, y los fármacos hipolipemiantes entre los niños no se han estudiado adecuadamente. Por consiguiente, el Grupo de Trabajo no ha hecho ninguna recomendación a favor o en contra de la detección de lípidos entre niños y adolescentes.
Deben considerarse varias limitaciones en este informe. En primer lugar, el examen de los factores de riesgo para ECV no fue exhaustivo; los autores se centraron solo en los factores de riesgo biológicos. La aparición de la ECV es multifactorial y determinada en parte por factores de riesgo biológicos; otros factores como la historia y conductas familiares (por ejemplo, la dieta, la actividad física, el tabaquismo) son también importantes pero no fueron examinados en este estudio debido a que esta conductas de riesgo no estaban disponibles en la base de datos durante este período de tiempo. Los percentilos del IMC y otros factores de riesgo biológicos examinados en este estudio se prestan a la medición fácil, rápida y objetiva del riesgo de ECV en la práctica clínica. Las mediciones de talla y peso que se utilizaron para calcular el IMC en este estudio fueron estandarizadas, y el IMC se correlaciona altamente con obesidad. Sin embargo, hay otras medidas que puede ser mejores que el IMC para la predicción de los factores de riesgo cardiovasculares en niños y adolescentes; específicamente, las medidas de obesidad central, que incluyen la circunferencia de la cintura y la proporción cintura-talla, pueden ser superiores. Por último, dado el número limitado de estudios representativos a nivel nacional que reportan la prevalencia de los factores de riesgo para ECV estratificados por el peso de los adolescentes y la variabilidad en las definiciones y/o el rango de edades incluidas, es difícil comparar los resultados de este estudio en relación a las tendencias seculares con investigaciones previas. Esto destaca la necesidad de iniciar la vigilancia de los factores de riesgo para ECV entre los adolescentes.
Los resultados de este estudio nacional indican que los adolescentes estadounidenses tienen una importante carga de factores de riesgo para ECV, especialmente los jóvenes que presentan sobrepeso u obesidad. La adolescencia representa una ventana de oportunidad para la evaluación de los factores de riesgo para ECV y la promoción de estilos de vida que afectarán el desarrollo y la progresión de la ECV.
Comentario: La enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de muerte en la población adulta, y muchos de los factores de riesgo para su desarrollo pueden observarse ya en la infancia y en la adolescencia, sobre todo en aquellos pacientes con sobrepeso u obesidad. Resulta fundamental evaluar durante los controles de salud los posibles factores de riesgo para ECV desde edades tempranas, detectar y tratar el sobrepeso, la obesidad y sus consecuencias en niños y adolescentes, y fomentar estilos de vida saludables a fin de disminuir la aparición de trastornos cardíacos durante la edad adulta.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol