INTRODUCCIÓN

La mayoría de las personas consumen varias comidas diarias y algunas también ingieren tentempiés entre las comidas, por lo que el estado posprandial predomina durante las 24 hs. Sin embargo, en la práctica, el lipidograma se mide en sangre obtenida tras un ayuno de por lo menos 8 hs y por lo tanto quizás no refleje los concentraciones promedio diarias de los lípidos y las lipoproteínas y el riesgo asociado de enfermedad cardiovascular. No hay evidencia de que el ayuno sea superior al no ayuno cuando se evalúa el lipidograma para medir el riesgo cardiovascular. Sin embargo, emplear muestras obtenidas sin ayuno tiene ventajas sobre las obtenidas en ayunas.

Desde 2009, las pruebas para medir los lípidos se efectúan sin ayuno previo en Dinamarca, sobre la base de las recomendaciones de la Danish Society for Clinical Biochemistry. Se ofrece a los médicos la opción de volver a medir las concentraciones de triglicéridos en ayunas si los valores sin ayuno son >4 mmol/l (350 mg/dl). Asimismo, las recomendaciones NICE del Reino Unido respaldaron la medición de los lípidos sin ayuno previo en la atención primaria desde 2014.

La ventaja más obvia de las mediciones sin ayuno es que se simplifica la obtención de las muestras para los pacientes y los laboratorios y también puede mejorar el cumplimiento de los pacientes. Además, en los laboratorios hay un gran volumen de pacientes que efectúan las pruebas por la mañana. Las limitaciones que se perciben para adoptar las mediciones de los lípidos sin ayuno son las siguientes:

• se cree que el ayuno antes de obtener el lipidograma proporciona mediciones más estandarizadas.
   
• los resultados del lipidograma efectuado sin ayuno previo se perciben como menos exactos y pueden invalidar el cálculo del colesterol de las LDL a través de la ecuación de Friedewald.
   
• como el ayuno es la norma, no está claro qué valores se deben señalar como patológicos cuando el paciente no está en ayunas.

Los objetivos de esta declaración de consenso son evaluar críticamente el empleo del lipidograma sin ayuno previo y sus consecuencias clínicas a fin de proporcionar orientación apropiada para laboratorios y médicos. Sobre la base de la evidencia de grandes estudios demográficos y en consenso de opiniones de especialistas con conocimientos y experiencia, la declaración conjunta de consenso de la European Atherosclerosis Society/European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EAS/EFLM) propone recomendaciones sobre:

• situaciones en las que no es necesario el ayuno para un lipidograma
   
• cómo los informes de laboratorio deben señalar los lipidogramas patológicos para mejorar el cumplimiento terapéutico de pacientes y médicos respecto a los valores deseados empleados en las recomendaciones y las declaraciones de consenso sobre la prevención de las enfermedades cardiovasculares.

COMPONENTES DEL LIPIDOGRAMA

Un lipidograma estándar incluye las mediciones de las concentraciones plasmáticas del colesterol total, el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y los triglicéridos.

El colesterol total, el colesterol HDL y los triglicéridos se determinan directamente, mientras que el colesterol LDL se puede determinar directamente o calcular mediante la ecuación de Friedewald si los triglicéridos son < 4,5 mmol/l (< 400 mg/dl). Estas cuatro determinaciones pueden, sin costo adicional, complementarse con el colesterol remanente y el colesterol no HDL.

El colesterol remanente (el colesterol de las lipoproteínas rico en triglicéridos) se calcula como el colesterol total menos el colesterol LDL menos el colesterol HDL, empleando lipidogramas en ayunas o no. El colesterol remanente calculado es un fuerte factor de riesgo causal de enfermedad cardiovascular. El colesterol no HDL se calcula como el colesterol total menos el colesterol HDL y equivale al colesterol LDL, el colesterol remanente y el colesterol de las lipoproteínas(a) combinados.

El empleo del colesterol no HDL para pronosticar el riesgo de enfermedad cardiovascular se resalta en varias recomendaciones y documentos de consenso. La otra determinación importantísima para pronosticar el riesgo de enfermedad cardiovascular es la lipoproteína(a) [Lp(a)]. Este factor genético, causal de riesgo de enfermedad cardiovascular, se debe medir por lo menos una vez en todos los pacientes pesquisados para riesgo cardiovascular.

Las concentraciones de Lp(a) varían poco con el tiempo (<10%). La determinación de la Lp(a) no se debe incluir en las repetidas determinaciones del lipidograma en el mismo paciente, a menos que la intervención terapéutica sea para disminuir las concentraciones de Lp(a). El contenido de colesterol de la Lp(a), correspondiente al 30% de la masa total de la Lp(a), se incluye en los valores del colesterol total, no HDL y LDL y su contenido de apolipoproteínas B en el valor de la apolipoproteína B.

¿PORQUÉ EL AYUNO HA SIDO LA NORMA?

Algunas recomendaciones continúan difundiendo la práctica tradicional de medir el lipidograma en ayunas, aunque otras instituciones respaldan el lipidograma sin ayuno previo. Las recomendaciones de 2013 del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) no exigen el ayuno para estimar el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, pero aconsejan un lipidograma en ayunas antes del inicio del tratamiento con estatinas para calcular el colesterol LDL y para personas con colesterol no HDL ≥5.7 mmol/l (220 mg/dl) o trigliceridos ≥5.7 mmol/l (500 mg/dl), ya que pueden ser pistas de causas genéticas o secundarias de hipertrigliceridemia.

Un motivo, entre otros, para preferir el lipidograma en ayunas es el aumento de los triglicéridos observado durante la prueba de tolerancia a las grasas, aunque el aumento observado tras el consumo habitual de alimentos es mucho menor que el observado durante la prueba de tolerancia a las grasas.

Sin embargo, numerosos estudios demográficos y por lo menos tres importantes ensayos sobre estatinas emplearon muestras de sangre al azar, sin ayuno y proporcionaron una fuerte base de evidencia para cambiar la práctica habitual de emplear muestras en ayunas.

INFLUENCIA DEL CONSUMO DE ALIMENTOS SOBRE EL LIPIDOGRAMA

Varios estudios demográficos a gran escala y registros que incluyeron niños, mujeres, hombres y pacientes con diabetes determinaron que los lípidos y las lipoproteínas plasmáticas sólo cambian modestamente en respuesta a la ingesta habitual de alimentos. Estos estudios fueron el Women’s Health Study de los EEUU, el Copenhagen General Population Study de Dinamarca, el National Health and Nutrition Examination Survey de ls EEUU y el Calgary Laboratory Services de Canadá.

En todos los estudios que comparaban entre los lipidogramas sin ayuno y los lipidogramas en ayunas, se observaron aumentos poco importantes de los triglicéridos y disminuciones poco importantes del colesterol total y del colesterol LDL, sin cambios en los valores del colesterol HDL. Estos cambios leves y transitorios de los valores lipídicos parecen ser clínicamente insignificantes. No obstante, Langsted et al. observaron el descenso transitorio del colesterol LDL de 0,6 mmol/l (23 mg/dl) 1–3 hs después de una comida en pacientes diabéticos, que podría tener importancia, especialmente si se emplea como argumento para no administrar estatinas en un determinado paciente.

Es importante saber que la reducción del colesterol total y del colesterol LDL 1–3 hs después de la última comida, observada en personas con diabetes y sin ella, se volvió estadísticamente insignificante tras ajustar para los valores de la albúmina plasmática como marcador del consumo de agua; por lo tanto, este descenso del colesterol total y LDL no tiene relación con el consumo de alimentos.

INFLUENCIA DEL CONSUMO DE ALIMENTOS PARA PRONOSTICAR EL RIESGO CARDIOVASCULAR

Casi siempre estamos en estado de no ayunas, que es el que refleja nuestro estado fisiológico habitual. Los efectos posprandiales no parecen disminuir y pueden en realidad aumentar la fuerza de las asociaciones entre los lípidos, las lipoproteínas y las apolipoproteínas plasmáticas y el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Desde la década de 1970, numerosos grandes estudios, en su mayor parte prospectivos, hallaron que los lípidos obtenidos sin ayuno son suficientes para la pesquisa sistemática del riesgo de enfermedad cardiovascular. Otros estudios con personas en ayunas y sin ayuno hallaron asociaciones generalmente similares o a veces superiores con el riesgo de enfermedad cardiovascular para los lipidogramas sin ayuno en relación con los lipidogramas en ayunas.

Un metanálisis de la Emerging Risk Factors Collaboration que examinó la asociación de los lipidogramas y el riesgo de episodios de enfermedad coronaria de 68 estudios prospectivos, con más de 300.000 personas, tampoco halló ninguna atenuación de la asociación entre los valores de lípidos y lipoproteínas plasmáticas y nuevos episodios cardiovasculares en los 20 análisis efectuados con muestras sin ayuno previo; en realidad el colesterol no HDL y el colesterol LDL calculado fueron superiores a las determinaciones en ayunas para pronosticar el riesgo cardiovascular. Además, por lo menos tres grandes estudios de tratamiento con estatinas (Heart Protection Study, Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial—Lipid Lowering Arm y el Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine) con casi 43 000 participantes emplearon mediciones del lipidograma sin ayuno.

Por último, para el propósito de esta declaración conjunta de consenso y basados sobre el Copenhagen General Population Study con 92 285 hombres y mujeres de la población general, se examinó el riesgo de cardiopatía isquémica y de infarto del miocardio para el quintilo superior vs el quintilo inferior de los lípidos, las lipoproteínas y las apolipoproteínas al azar, sin ayuno. Todos los lípidos, las lipoproteínas y las apolipoproteínas se asociaron fuertemente con el riesgo de ambos criterios de valoración. Todas estas observaciones sugieren que las muestras de sangre sin ayuno previo son muy eficaces, prácticas y ventajosas para evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular y las respuestas al tratamiento a través de los lípidos.

RECOMENDACIONES SOBRE EL EMPLEO DE LIPIDOGRAMAS SIN AYUNO PREVIO

Para que haya mejor cumplimiento de los pacientes con los análisis de lípidos, los autores recomiendan que se empleen los lipidogramas sin ayuno en la mayoría de los pacientes, mientras que cuando los triglicéridos sin ayuno son > 5 mmol/l (440 mg/dl) se puede considerar una muestra en ayunas.

El ayuno puede ser una barrera para la pesquisa sistemática de la población, es poco popular en los niños y suele ser inadecuado para los pacientes con diabetes. Las pruebas sin ayuno también se emplean para evaluar otras enfermedades metabólicas, como la hemoglobina A1c en la diabetes.

Todas las fuentes de evidencia vistas más arriba llevan al concepto de que las muestras en ayunas no son esenciales para la evaluación del riesgo cardiovascular.

Los argumentos contra el empleo de muestras sin ayuno también merecen consideración. Existe evidencia de que la falta de ayuno puede bajar marginalmente el colesterol LDL debido al consumo irrestricto de líquidos y por lo tanto causar una posible clasificación equivocada del riesgo cardiovascular, así como causar error en comenzar o alterar la medicación hipolipemiante. Este riesgo es pequeño y se aplica principalmente a los pacientes diabéticos.

Si bien una muestra sin ayuno es suficiente para diagnosticar una hipercolesterolemia aislada, como la hipercolesterolemia familiar o la Lp(a) aumentada, es posible que pueda confundir la distinción entre hipercolesterolemia familiar y las formas genéticas de hipertrigliceridemia. Debido a esto, se recomienda que los laboratorios también ofrezcan la determinación de los triglicéridos en ayunas según el contexto clínico, como en el caso de valores muy altos de triglicéridos sin ayuno. Los lípidos plasmáticos pueden ser muy variables en la infancia y para el diagnóstico preciso de un trastorno de los lípidos que necesite tratamiento quizás sea necesaria por lo menos una segunda prueba en ayunas.

¿Qué recomendaciones pragmáticas se pueden hacer?

Primero, las determinaciones en ayunas y sin ayuno del lipidograma se deben considerar complementarias y no mutuamente excluyentes. Debe prevalecer el sentido común y es necesario distinguir entre su empleo en la pesquisa, la evaluación y el diagnóstico. El ayuno es menos importante para la pesquisa, pero puede ser más importante cuando se trata de establecer un diagnóstico fenotípico de las dislipidemias determinadas genéticamente. Una circunstancia donde el ayuno puede ser especialmente valioso es la determinación inicial de los lípidos para quienes están por iniciar el tratamiento con medicamentos que causan intensa hipertrigliceridemia en un individuo genéticamente predispuesto.

Observar que los triglicéridos en ayunas están aumentados puede ser útil antes de comenzar el tratamiento con corticoides, estrógenos o ácido retinoico. También los lípidos en ayunas se emplean para seguir la evolución de los pacientes en recuperación de una pancreatitis hipertrigliceridémica. No obstante, las muestras sin ayuno se pueden emplear para evaluar el lipidograma en la mayoría de las situaciones.

RIESGO DE CLASIFICACIÓN ERRÓNEA

Es importante considerar si el pasaje del lipidograma en ayunas al lipidograma sin ayuno podría ser causa de la clasificación errónea del riesgo cardiovascular y el error en el inicio del tratamiento con estatinas. Este tratamiento se decide sobre la base del riesgo cardiovascular del paciente, incluida la presencia de enfermedad cardiovascular, hipercolesterolemia familiar y diabetes y no sólo la lipidemia, según las recomendaciones tanto europeas como de los EEUU. Por ello, los pequeños cambios del lipidograma según que el paciente esté en ayunas o sin ayuno afectarán sólo a pocas personas en lo que respecta a la decisión de comenzar o no con una estatina.

Sin embargo, la mayoría de las recomendaciones emplean el colesterol LDL para controlar el tratamiento farmacológico y como meta terapéutica. En pacientes con colesterol LDL limítrofe, el valor más bajo de colesterol LDL observado 1-6 hs después de una comida habitual, especialmente en pacientes diabéticos, se debe considerar cuando se emplea el lipidograma sin ayuno para decidir el comienzo del tratamiento con estatinas o ajustar su dosis. Puesto que la reducción del colesterol LDL observada se debe al consumo liberal de líquidos y a hemodilución más que al consumo de alimentos, es probable que ocurra una reducción similar del LDL cuando se emplea el lipidograma en ayunas sin restricciones en el consumo de agua.

NUEVOS DATOS DE LA EXPERIENCIA EN DINAMARCA

En 2009, la Danish Society for Clinical Biochemistry recomendó que todos los laboratorios de Dinamarca emplearan lipidogramas aleatorios sin ayuno en lugar de lipidogramas en ayunas. No obstante, también se recomendó que los laboratorios ofrecieran la opción de volver a determinar los triglicéridos en ayunas si los valores sin ayuno eran >350 mg/dl. Este cambio se implementó fácilmente tras su adopción por los principales hospitales universitarios de Copenhagen y los informes mediáticos ulteriores en todo el país.

Para ilustrar sobre las consecuencias de implementar este nuevo método y para el propósito de esta declaración conjunta de consenso, los autores recuperaron los resultados de todos los análisis de triglicéridos del Herlev Hospital, el hospital de la Universidad de Copenhagen, desde abril de 2011 hasta abril de 2015: de aproximadamente 60000 determinaciones, sólo el 10% se efectuaron con ayuno previo. Además, entre los 5538 pacientes que tenían un análisis de triglicéridos sin ayuno y otro en ayunas, los resultados en ayunas y sin ayuno fueron muy similares, como así también cuando se los estratificó según los valores de los triglicéridos y la presencia o la ausencia de diabetes. Los resultados fueron también similares para el colesterol LDL cuando se compararon los valores obtenidos en ayunas y sin ayuno.

RECOMENDACIONES SOBRE LOS INFORMES DE LOS LIPIDOGRAMAS PATOLÓGICOS SIN AYUNO Y EN AYUNAS

Se recomienda que los informes de los laboratorios señalen los resultados patológicos basados sobre los puntos de corte de los valores deseables. (Véase Cuadro)

Cuadro. Valores plasmáticos patológicos de lípidos, lipoproteínas y apoproteínas

                                                Sin ayunas                                      En ayunas

La mayoría de esos puntos de corte corresponden a los valores deseables de las recomendaciones y las declaraciones de consenso. Sin embargo, como recientemente se documentó un punto de corte deseable para los triglicéridos sin ayuno, se recomienda señalar como valores patológicos a los triglicéridos sin ayuno ≥2 mmol/l (175 mg/dl), según el reciente estudio Women’s Health Study que halló que este punto de corte era óptimo para pronosticar el riesgo cardiovascular.

Se recomienda señalar los valores patológicos sobre la base de los puntos de corte de las cifras deseables más que sobre los intervalos de referencia para identificar los resultados patológicos. Especialmente para el colesterol LDL, los valores deseables varían según el riesgo global de cada persona entre <70 mg/dl (muy alto riesgo), <100 mg/dl (alto riesgo) y <115 mg/dl (riesgo moderado). Estos diferentes valores se clasifican según la presencia o la ausencia de enfermedades concomitantes (enfermedad cardiovascular aterosclerótica, diabetes, nefropatía crónica) y otros factores de riesgo (edad, sexo, hipertensión, tabaquismo).

Debido a que estos informes personalizados son difíciles de implementar en los informes de laboratorio, donde el profesional no conoce al paciente, los autores proponen un sistema simplificado de advertencia de los valores patológicos basado sobre los puntos de corte de los valores deseables sólo para el riesgo moderado, que se puede complementar con información más detallada sobre los puntos de corte estratificados según el riesgo en notas al pie del informe de laboratorio.

VALORES DE LÍPIDOS PLASMÁTICOS POTENCIALMENTE MORTALES ¿QUÉ HACER?

Los resultados potencialmente mortales o extremadamente patológicos del os análisis merecen atención y reacciones especiales del laboratorio bioquímico. Se deben señalar las siguientes hiperlipidemias extremas: triglicéridos .880 mg/dl debido al riesgo de pancreatitis aguda, colesterol LDL >190 mg/dl en adultos o >155 mg/dl en niños y especialmente >500 mg/dl debido a presunta hipercolesterolemia familiar heterocigota y homocigota, respectivamente y Lp(a) >150 mg/dl (percentilo 99) por el altísimo riesgo de infarto del miocardio y estenosis de la válvula aórtica.

Como estos valores son muy superiores a los de un punto de corte para una decisión común, se los debe señalar con símbolos especiales para iniciar rápidamente otras acciones diagnósticas y terapéuticas, preferentemente con derivación a un especialista en lípidos. También es importante derivar a los pacientes con valores muy bajos de colesterol LDL, apolipoproteína B, colesterol HDL o apolipoproteína A1 a un especialista en lípidos para mayor evaluación de un trastorno monogénico del metabolismo lipídico.

IMPLEMENTACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES

Cada país debería adoptar estrategias para implementar el empleo del lipidograma sin ayuno previo en lugar del lipidograma en ayunas, así como también el señalamiento de los valores patológicos basados sobre los puntos de corte de los valores deseables en lugar de emplear los intervalos de referencia tradicionales. Idealmente, debe haber un estándar para informar los lipidogramas, teniendo en cuenta la presente declaración de consenso.

Las estrategias pueden diferir según los países. En países con otros grupos étnicos, podría ser necesario refinar las políticas sobre el ayuno o no ayuno. Por ejemplo, los descendientes de personas deI sur de Asia o de América latina son más proclives a sufrir graves aumentos de los triglicéridos en relación con los descendientes de blancos no hispanoamericanos o de personas de raza negra. Este podría ser otro motivo para la advertencia de evitar una comida rica en grasas, como las comidas chatarra, el día del análisis del lipidograma.

Fasting is not routinely required for determination of a lipid profile: clinical and laboratory implications including flagging at desirable concentration cut-points—a joint consensus statement from the European Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine