Introducción

La gastrectomía en manga laparoscópica (GML) fue originalmente un componente de la desviación biliopancreática con el procedimiento del switch duodenal. Posteriormente, fue utilizada como la primera parte de un procedimiento en etapas para los pacientes con un índice de masa corporal (IMC) extremadamente alto, en un esfuerzo para reducir la morbilidad y mortalidad [1]. A causa de la sustancial pérdida de peso vista en los pacientes después de la GML, la misma ha ganado popularidad como una operación independiente. En este procedimiento para la pérdida de peso, aproximadamente el 85% el estómago es removido, dejando un estómago tubulizado. La GML tiene varias ventajas potenciales comparada con el bypass gástrico y el bandeo gástrico ajustable. Dado que se mantiene la función del píloro, hay pocas restricciones sobre lo que los pacientes pueden comer, comparado con los procedimientos de bypass. Además, como el procedimiento no tiene un re direccionamiento del tracto gastrointestinal, es más fácil de realizar, tiene menor mala absorción y reduce el riesgo de ulceración. Se ha demostrado que los pacientes sienten menos hambre después de la GML en comparación, tanto con el bandeo gástrico ajustable como con el bypass gástrico, posiblemente porque se remueve una gran porción del estómago que secreta hormonas [2,3].

A pesar de esas ventajas, los pagadores tanto públicos como privados, han sido reticentes a brindar cobertura de rutina para la GML. Aunque se han efectuado varios ensayos randomizados, esos estudios se han limitado a centros asistenciales únicos y pequeños [4-10]. El estudio observacional multicéntrico de mayor tamaño, hasta el presente, tiene datos de seguimiento alejado de 1 año, sólo para 52 de los 944 pacientes con GML incluidos en el análisis [11]. En el año 2006, los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) determinaron que había insuficiente evidencia para cubrir la GML para los beneficiarios de Medicare, pero recientemente han revisado ese tema. Los CMS anunciaron en el año 2012 que diferirán las decisiones relacionadas con la cobertura de la GML a los Medicare Administrative Contractors regionales.

Por esas razones, los autores de este trabajo realizaron un análisis comparativo de la efectividad de la GML comparada con el bypass gástrico laparoscópico en Y de Roux (BGLYR) y el bandeo gástrico ajustable laparoscópico (BGAL), usando los datos de un registro clínico de todo el estado, auditado externamente, involucrando a 32 hospitales. Se utilizó el método de propensity score matching para investigar el desvío de selección y para comparar la seguridad (complicaciones ocurridas dentro de los 30 días) y efectividad (pérdida de peso, remisión de comorbilidad y calidad de vida a 1, 2 y 3 años) de esos procedimientos, entre aproximadamente 9.000 pacientes con obesidad mórbida.

Métodos

Ámbito del estudio
El Michigan Bariatric Surgery Collaborative (MBSC) es un consorcio regional voluntario de hospitales y cirujanos que realizan cirugía bariátrica en el estado de Michigan. El objetivo del MBSC es mejorar la calidad de la atención para los pacientes sometidos a cirugía bariátrica. Para ello, los hospitales participantes suministran datos al MBSC: registro clínico de resultados, encuesta del paciente y del cirujano. Tres veces por año, el grupo se reúne para examinar esos datos y para diseñar e implementar cambios en la atención para mejorar los resultados de la atención de los pacientes bariátricos. El proyecto es financiado por la Blue Cross and Blue Shield of Michigan (BDBSM) y coordinado por miembros académicos y del plantel profesional del Center for Healthcare Outcomes and Policy de la Universidad de Michigan.

El MBSC tuvo su primera reunión colaborativa en junio de 2005 y enroló a su primer paciente en junio de 2006. El MBSC tiene en la actualidad la participación de todos los 32 programas bariátricos del Estado de Michigan, enrolando aproximadamente 6.000 pacientes por año en su registro clínico. Los hospitales participantes suministran datos de la revisión de los registros médicos de todas sus cirugías bariátricas. Esa revisión es realizada para cada paciente a los 30 días después de la cirugía, incluyendo a aquellos que no consintieron los cuestionarios de seguimiento, por lo que los datos basales y la tasa de seguimiento a 30 días fueron completados para todos los pacientes (100%). La información recolectada incluye: características clínicas y condiciones preoperatorias, y atención clínica perioperatoria y resultados. La revisión de los registros clínicos es llevada a cabo por personal de enfermería extractor de datos, entrenado centralmente, utilizando un instrumento estandarizado y validado. Cada hospital participante es visitado anualmente, para verificar la exactitud y la completitud de su registro clínico de datos MBSC.

Además de la revisión de los registros médicos, el MBSC encuesta a los pacientes que consintieron en participar, a nivel de la línea de base y a 1, 2 y 3 años después del procedimiento bariátrico. Esas encuestas son el medio principal para la obtención de datos sobre los resultados a largo plazo de la prestación, incluyendo la pérdida de peso, calidad de vida y remisión de la comorbilidad. El peso se obtiene del registro médico, sólo en los pacientes que no regresaron sus encuestas, pero que concurrieron a las citas de seguimiento clínico. La tasa de consentimiento para los pacientes incluidos en este estudio fue del 77%. Las tasas de seguimiento alejado fueron calculadas como el número de pacientes que había alcanzado cada uno de los períodos de seguimiento y había regresado sus encuestas, o que fue pesado en la visita clínica de seguimiento alejado. Las tasas de seguimiento a 1, 2 y 3 años para los pacientes incluidos en este estudio fueron del 53%, 37% y 28%, respectivamente.

Recolección de datos
Las características recolectadas de los pacientes incluyeron datos demográficos (edad, género, raza y tipo de seguro), peso y antecedentes médicos (peso, altura, tabaquismo y limitaciones de la movilidad) y comorbilidades relacionadas o no con el peso (enfermedad pulmonar, enfermedad cardiovascular, hipertensión, hiperlipidemia, reflujo gastroesofágico, úlcera péptica, colelitiasis, incontinencia urinaria, insuficiencia renal, diabetes, enfermedad hepática, antecedente de tromboembolismo pulmonar [TEP], apnea del sueño, desórdenes musculo-esqueléticos, antecedente de reparación herniaria y desórdenes psicológicos).

Resultados
Se recolectan los datos sobre las complicaciones relacionadas con la cirugía bariátrica que ocurren dentro de los 30 días, incluyendo filtración/perforación, obstrucción, infección, hemorragia, TEP, insuficiencia renal y problemas cardio-respiratorios. La definición de los autores de complicaciones serias incluye a los abscesos abdominales (requiriendo drenaje percutáneo o reoperación), obstrucción intestinal (requiriendo reoperación), filtración (requiriendo drenaje percutáneo o reoperación), hemorragia (requiriendo transfusión de más de 4 unidades, reoperación o esplenectomía), insuficiencia respiratoria (requiriendo 2 o más días de intubación o traqueostomía), insuficiencia renal (requiriendo diálisis), infección/dehiscencia de la herida (requiriendo reoperación), trombosis venosa profunda (TVP) o TEP, infarto de miocardio o paro cardíaco y muerte. Otros resultados a los 30 días incluyen: reoperación, duración de la estadía, readmisión, derivación a otro centro asistencial y visitas al departamento de emergencia.

Los resultados obtenidos de cada seguimiento incluyen peso, calidad de vida, remisión de la comorbilidad y satisfacción del paciente. La pérdida de peso se calcula como el porcentaje de exceso de peso corporal perdido basado en el peso corporal ideal. La calidad de vida relacionada con la salud genérica es medida usando el Health and Activities Limitations Index (HALex), que incluye ítems derivados de la National Health Interview Survey y que incorpora información sobre la salud percibida y la limitación de la actividad dentro de un único puntaje compuesto, que está ajustado como una utilidad, en donde el 0 es equivalente a muerte y el 1 equivalente a vida en perfecto estado de salud [12]. La calidad de vida relacionada con la salud bariátrica fue medida utilizando el cuestionario Bariatric Quality of Life (BQL), una herramienta de 19 ítems, que incluye los ámbitos del bienestar psicológico, funcionamiento social, funcionamiento físico y síntomas relacionados con la cirugía de la obesidad y con las condiciones de comorbilidad relacionadas con la obesidad [13]. Los puntajes del BQL van desde 0 a 78, indicando los puntajes inferiores un nivel menor de calidad de vida. La satisfacción del paciente con los resultados de la cirugía bariátrica fue medida utilizando una categoría de respuesta dentro de 5 ítems, yendo desde muy satisfecho a muy insatisfecho. La remisión de las comorbilidades fue medida como la proporción de pacientes con distintas medicaciones/tratamientos basales, que reportó no tomar más esos medicamentos/tratamientos durante el seguimiento alejado.

Análisis estadístico
Se empleó el método de propensity score matching para montar cohortes en las que los pacientes con GML, BGLYR y BGAL fueron balanceados por sus características basales. La probabilidad de GML fue estimada para cada paciente usando un modelo de regresión logística no parsimonioso, en donde la GML fue la variable dependiente y todas las variables (demográficas, peso, antecedentes médicos y comorbilidad relacionada con el peso) en el conjunto de datos y el año del procedimiento, fueron incluidos como covariables. Los pacientes con GML fueron apareados con los pacientes con BGLYR y BGAL, utilizando un emparejamiento uno a uno, sin protocolo de reemplazo, resultando en cohortes que estuvieron bien equilibradas en sus características basales. Las características de base y los resultados fueron luego comparados entre las cohortes, utilizando la prueba de chi-cuadrado y la de t, según lo apropiado.

Resultados

El emparejamiento resultó en cohortes de pacientes con GML, BGLYR y BGAL (n = 2.949 por cohorte) que estuvieron bien equilibradas en sus características basales (Tabla 1). La única diferencia estadísticamente significativa entre las cohortes en estudio fue en el IMC basal, con una diferencia de 1 punto en el IMC medio entre la cohorte con BGLYR (IMC = 47) y la cohorte con GML (IMC = 48, P = 0,005).

• TABLA 1: Datos demográficos basales y características clínicas en las cohortes apareadas en estudio

Las tasas globales de complicaciones entre los pacientes sometidos a GML (6,3%) fue significativamente más baja que para el BGLYR (10,0%, P < 0,0001), pero más alta que para el BGAL (2,4%, P < 0,0001). Las tasas de complicaciones graves fueron similares para la GML (2,4%) y el BGLYR (2,5%, P = 0,736), pero más altas que para la BGAL (1,0%, P < 0,0001). No hubo diferencia significativa en las tasas de muerte entre los grupos de estudio apareados. En relación con las complicaciones específicas (Tabla 2), sólo la filtración/perforación (0,85 GML vs 0,58 BGLYR, P = 0,215) y el tromboembolismo venoso (0,47 GML vs 0,34 BGLYR, P = 0,413), fueron más altos para la GML que para el BGLYR. La duración de la estadía y las tasas de reoperación, readmisión, derivación a otro centro asistencial y visitas al departamento de emergencia, fueron similares o levemente más altas para los pacientes sometidos a BGLYR que para aquellos sometidos a GML y fueron más bajas entre los pacientes sometidos a BGAL.

• TABLA 2: Resultados a 30 días entre las cohortes apareadas en estudio

La pérdida de peso con el paso del tiempo fue más grande para el BGLYR, seguido por la GML y luego el BGAL. La pérdida de peso para los 3 procedimientos es gradual durante el primer año y luego se equilibra o rebota ligeramente en los 2 años subsiguientes. La pérdida del exceso de peso corporal en el 1º año (Tabla 3) fue 13% más baja para la GML (60%) que para el BGLYR (69%, P < 0,0001), pero fue 77% más alta para la GML que para el BGAL (34%, P < 0,0001). Las mediciones de la calidad de vida, genérica (HALex) y específica para la enfermedad (BQL) y la satisfacción del paciente, fueron más altas para el BGLYR que para la GML y el BGAL.

• TABLA 3: Resultados a 1, 2 y 3 años en las cohortes apareadas en estudio

La GML estuvo más cerca del BGLYR que del BGAL en relación con la remisión de varias comorbilidades relacionadas con la obesidad al año, incluyendo diabetes no insulino dependientes (80% BGLYR, 66% GML y 37% BGAL), apnea del sueño (66% BGLYR, 57% GML y 29% BGAL) e hipertensión (45% BGLYR, 40% GML y 18% BGAL). La GML estuvo más cerca del BGAL que del BGLYR para la remisión de la diabetes insulino dependiente y de la hiperlipidemia.

Las tasas de complicaciones, al año, aumentaron con el aumento de la edad y las tasas de pérdida de peso corporal disminuyeron con el aumento de la edad, en los 3 procedimientos. Las complicaciones graves fueron 2,2; 2,4 y 2,4 veces más altas para los pacientes en la categoría de edad de 60+ años, que para los pacientes en la categoría de edad < 30 años, para el BGLYR, GML y BGAL, respectivamente. La pérdida del exceso de peso corporal fue 5,7%, 8,1% y 13,5% más baja para los pacientes en la categoría de edad de 60+ años que para los pacientes en la categoría de edad < 30 años, para el BGLYR, GML y BGAL, respectivamente.

Comentarios

En este estudio observacional de cohorte de aproximadamente 9.000 pacientes con obesidad mórbida, los autores evaluaron la efectividad comparativa emparejada de la GML (como operación independiente), el BGLYR y el BGAL, en relación con los resultados a los 30 días, 1, 2 y 3 años. Encontraron que la pérdida del exceso de peso corporal, tasas de complicaciones, remisión de la comorbilidad y calidad de vida, entre los pacientes sometidos a GML, estuvieron entre los resultados del BGLYR y del BGAL. Asimismo, identificaron tendencias hacia el aumento de las tasas de complicaciones y el descenso de las tasas de pérdida de peso con el aumento de la edad, lo que fue similar para los 3 procedimientos.

La literatura actualmente disponible investigando la GML está restringida a estudios pequeños y de centros aislados, con 2 estudios multicéntricos observacionales con un seguimiento alejado de los pacientes con GML [3-10]. Un estudio observacional multicéntrico del American College of Surgeons Bariatric Surgery Center Network, tuvo datos de seguimiento alejado de 1 año de sólo 52 de los 944 pacientes con GML incluidos en el análisis y también halló que los resultados postoperatorios de la GML se posicionaron entre el BGLYR y el BGAL [11]. No obstante, las cohortes no fueron apareadas y los pacientes con GML eran más pesados y tenían más comorbilidades que los pacientes con BGAL. El otro único estudio observacional multicéntrico grande fue publicado con los datos de la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Outcomes Longitudinal Database, y también encontró que las tasas de complicación de la GML se posicionaban entre las tasas del BGLYR y el BGAL, pero no se reportaron las tasas de seguimiento alejado y otros datos comparativos [14]. En la primera mitad del año 2012, se publicaron 3 ensayos controlados y randomizados (ECR) evaluando la GML [4,7,9] con otros 3 ECR en 2011 [5,6,10] y 3 ECR más remotos [2,3,8]. Globalmente, los resultados del presente estudio corroboran los hallazgos de esos ECR.

En el ECR de Schauer y col., 150 pacientes obesos mórbidos fueron randomizados en números iguales para terapia médica intensiva, BGLYR o GML [9]. La pérdida del exceso de peso corporal después de 12 meses de seguimiento alejado fue de 13%, 88% y 81%, respectivamente, siendo ambos procedimientos claramente superiores a la terapia médica. Los resultados del presente trabajo son similares, con una pérdida del exceso de peso corporal del 69% y 60%, para el BGLYR y la GML, respectivamente. La mayor pérdida del exceso de peso corporal reportada por Schauer y col., se debió probablemente a un IMC medio preoperatorio más bajo (36 a 37), con un tercio teniendo un IMC menor de 35, comparado con un IMC medio más alto (47 a 48) en este estudio. Los resultados de la pérdida del exceso de peso corporal para la GML reportados en los otros ECR fue similar: 68% (Kehagias y col. [5] – 36 meses – IMC < 50), 76% (Lee y col. [6] – 12 meses – IMC 25 a 35), 70% (Karamanacos y col. [3] – 12 meses – IMC  medio 45 a 47) y 66% (Himpens y col. [2] – 36 meses – IMC medio 37 a 39). Siete de los 9 ECR compararon la GML con el BGLYR sin identificar diferencias significativas entre los resultados de las mediciones de pérdida de peso, concordantes con los resultados de este trabajo en donde el BGLYR fue levemente mejor que la GML en relación con la pérdida de peso corporal. Un ECR mostró una pérdida de exceso de peso corporal significativamente más alta 12 meses después de una GML, comparado con el BGLYR (69,7% vs 60,5%, P = 0,05); sin embargo, los pacientes en el grupo de GML fueron significativamente más jóvenes, lo que predice una mejor pérdida de peso, como fue identificado en el presente estudio [3]. El último ECR comparó la GML con el BGAL y reportó una pérdida significativa del exceso de peso corporal a los 12 meses del 58% para la GML, comparado con sólo el 41% para el BGAL, lo que fue similar a los resultados de este estudio, de 60% y 34%, respectivamente [2]. Asimismo, un estudio prospectivo de cohorte realizado por Leonetti y col., con un seguimiento alejado de 18 meses, reveló una pérdida significativa del exceso de peso corporal con la GML (71%) en comparación con la terapia médica (-2,8%) [15]. Por lo tanto, en relación con la pérdida de peso, la GML es similar pero levemente menos buena que el BGLYR; no obstante, la GML tiene varias ventajas, incluyendo la facilidad de realización y el riesgo menor de complicaciones.

Globalmente, las complicaciones postoperatorias dentro de los 30 días fueron identificadas en el 6,3% de los pacientes de este trabajo sometidos a GML, lo que queda directamente entre aquellas del BGLYR (10%) y del BGAL (2,4%). Helmio y col., evaluaron las complicaciones dentro de los 30 días después de randomizar 240 pacientes en un estudio multicéntrico, tanto para GML como para BGLYR, y hallaron una diferencia similar no significativa en la tasa de complicaciones mayores para la GML (5,8%) y para el BGLYR (9,4%) [4]. No obstante, la tasa global de complicación fue significativamente más baja con la GML (13,2%) que para el BGLYR (26,5%), debido primariamente a un número más grande de complicaciones menores con el BGLYR. Ese estudio multicéntrico se efectuó durante la etapa temprana de la curva de aprendizaje, tanto para los hospitales como para los cirujanos realizando cirugía bariátrica en Finlandia y probablemente eso es responsable por la tasa global relativamente alta de complicaciones. Los otros 2 ECR comparando la GML con la BGLYR no demostraron diferencia en la morbilidad temprana o en las complicaciones menores entre esos 2 procedimientos [5,6]. El único ECR comparando la GML con el BGAL demostró una tasa de complicación postoperatoria más alta con el BGAL, debido a las complicaciones tardías, con un seguimiento alejado de 36 meses; sin embargo, las complicaciones tempranas fueron más altas en el grupo de GML [2]. Es interesante que en el ECR de Schauer y col., no hubo absolutamente ninguna diferencia en la tasa de eventos adversos serios que requirieran hospitalización entre la terapia médica intensiva (9%) y la GML (8%).

Dos de las categorías de resultados a los 30 días, filtración/perforación y tromboembolismo venoso, fueron más altas para la GML que para el BGLYR. Aunque no estadísticamente significativa, esas son áreas potenciales de preocupación. La línea de engrampado más larga creada por la GML, el potencial estrechamiento en la incisura y la obstrucción relativa de la salida con un píloro funcionante, todos pueden contribuir a una mayor incidencia de la filtración (0,85% vs 0,58%, P = 0,215). El manejo de esas fístulas es más desafiante, debido a la ausencia de un estómago remanente como una ruta alternativa para la nutrición enteral y la obstrucción relativa de la salida, creada por un píloro funcionante. Los autores se hallan en una etapa temprana de la curva de aprendizaje con la GML, y con el aumento de la experiencia, los cirujanos bariátricos pueden lograr una declinación en la tasa de filtración. En un consenso recientemente publicado por un panel internacional de expertos en GML, la tasa de filtraciones para los cirujanos bariátricos que habían realizado más de 800 casos de GML, osciló entre el 0% y el 0,62% (media, 0,42%) [16].

La razón para una tasa mayor de tromboembolismo venoso con la GML, comparado con el BGLYR (0,47% vs 0,34%, P = 0,413) no es completamente clara. Una publicación reciente del MBSC reveló tasas similares de tromboembolismo venoso con el BGLYR (0,40%) y la GML (0,41%), aunque esas cohortes no fueron apareadas [17]. Las potenciales teorías para la mayor incidencia de tromboembolismo venoso después de una GML pueden ser un mayor tiempo de permanencia en posición de Trendelenburg invertido, deshidratación debida a una mayor dificultad con el consumo oral postoperatorio y una disección ultrasónica extensa a lo largo de la curvatura mayor del estómago, con un posible incremento en los factores de hipercoagulabilidad dentro de los tributarios venosos.

La remisión de las comorbilidades con la GML también cae entre el BGLYR y el BGAL en el análisis comparativo apareado de efectividad de los autores de este trabajo y la GML estuvo más cerca de los resultados del BGLYR para la diabetes mellitus no insulino dependiente (DMNID), apnea del sueño e hipertensión. La remisión de la diabetes ha sido extensamente investigada en el BGLYR, con tasas registradas de remisión del 83% al 84%, lo que es concordante con los hallazgos de remisión del 80% de los autores de este trabajo [18-20]. En un ECR de pacientes con diabetes tipo 2 no controlada (definida como hemoglobina glicosilada > 7,0%), la GML fue capaz de alcanzar el control de la diabetes sin medicaciones (definido como un nivel de hemoglobina glicosilada de 6% o menor) en el 27% de esos pacientes, mientras que ninguno de los pacientes que recibió sólo terapia médica intensiva logró ese objetivo. El BGLYR actúa mejor en esos pacientes con diabetes no controlada, con el 42% alcanzando ese objetivo primario [9]. El presente estudio incluyó a todos los pacientes con DMNID (controlados y no controlados) que recibían terapia y el 66% estaba en remisión 1 año después de la GML. La eficacia de la GML para el manejo de la diabetes fue demostrada en un reciente estudio prospectivo de cohorte, comparando la GML con la terapia médica en pacientes con diabetes tipo 2, con obesidad mórbida, durante un seguimiento alejado de 18 meses. Se observó la remisión de la diabetes en el 80% de los pacientes con GML contra ninguno de los pacientes recibiendo sólo terapia médica [15]. La investigación previa se enfocó sobre la exclusión duodenal, como un componente clave para la remisión de la diabetes después de la cirugía bariátrica; no obstante, la evidencia reciente revela alteraciones en las hormonas tanto del intestino anterior como del posterior después de la GML. Esos cambios hormonales están implicados en el mecanismo de la remisión de la diabetes y tienen probablemente un impacto mayor sobre la remisión temprana de la diabetes después de la GML [7].

Existen varias limitaciones que deberían ser consideradas cuando se interpretan los hallazgos de este trabajo. Fue un estudio observacional, por lo que existe el potencial para factores de confusión no mensurados que hayan influenciado los resultados. Sin embargo, los autores usaron el método de propensity score matching para manejar el desvío de selección, resultando en cohortes que estuvieron bien equilibradas, sobre 23 variables basales diferentes (la diferencia estadísticamente significativa en el IMC preoperatorio entre los grupos no fue clínicamente relevante [48 vs 47]). Los datos del seguimiento alejado anual están incompletos porque no todos los pacientes consintieron para participar en el estudio y los cuestionarios anuales de seguimiento no fueron completados por todos los pacientes que consintieron en participar. Se utilizaron pesos corporales auto reportados; no obstante, tiende a haber un alto grado de acuerdo entre los pesos medidos y los auto reportados, en los pacientes de cirugía bariátrica [21]. La determinación para la remisión de comorbilidades fue la eliminación de las medicaciones usadas previamente y puede no reflejar un criterio establecido de remisión de comorbilidad. Adicionalmente, los hallazgos de este estudio pueden no ser generalizables fuera del estado de Michigan, porque los mismos reflejan los resultados entre los centros de cirugía bariátrica que participaron en una iniciativa colaborativa estatal de mejora de la calidad. Sin embargo, comparado con los ECR con criterios estrictos de elegibilidad, este estudio involucra un rango inclusivo amplio de pacientes de cirugía bariátrica, que es más generalizable.

La GML ha ganado rápidamente popularidad entre los cirujanos bariátricos, debido a la excelente pérdida de peso y remisión de comorbilidad, junto con una tasa relativamente baja de complicación, facilidad de realización y tiempo quirúrgico más corto, comparada con el BGLYR [4]. Además, los pacientes obesos mórbidos requieren frecuentemente este procedimiento debido a las ventajas mencionadas, junto con la evitación del re-ruteo del tracto gastrointestinal y la reducción de las potenciales deficiencias nutricionales, en comparación con el BGLYR y una mejor pérdida de peso y remisión de la comorbilidad, en comparación con el BGAL. Además, la eliminación de las frecuentes visitas al consultorio para ajustes, como requiere el BGAL, importa a muchos pacientes y cirujanos. Otras potenciales ventajas a largo plazo de la GML sobre el BGLYR incluyen la evitación de la herniación interna, obstrucción intestinal, ulceración anastomótica y síndrome de vaciado rápido, mientras preserva el acceso endoscópico al intestino anterior.

En Michigan, virtualmente todas las compañías privadas de seguros cubren en la actualidad la GML y la proporción de procedimientos bariátricos que son GML ha aumentado dramáticamente desde el 2% en 2007 hasta el 36% en 2011. Muchos pacientes con obesidad mórbida tienen múltiples comorbilidades médicas y pueden ser perfectamente adecuados para la GML en comparación con el BGLYR y el BGAL. Los cirujanos dentro del MBSC así lo creen, incluyendo a los pacientes con insuficiencia renal en estadio terminal, que necesitan bajar de peso para permitir su ingreso a la lista de trasplantes, pacientes con desórdenes musculo-esqueléticos y autoinmunes con medicación antiinflamatoria no esteroide y pacientes con múltiples cirugías abdominales previas, con una reconstrucción laparoscópica de la rama de Roux anticipadamente muy difícil o imposible. La GML es ideal también para situaciones como la enfermedad de Crohn, en donde el BGAL está contraindicado.

Conclusiones
En resumen, este estudio observacional grande brinda una fuerte evidencia de que la GML tiene un perfil de seguridad mejor que el BGLYR y que los resultados de la pérdida de peso, remisión de comorbilidad y puntajes de calidad de vida son superiores al BGAL. La GML parece ser una opción razonable para el tratamiento de la obesidad mórbida y debería ser cubierta por los pagadores públicos y privados.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi