Introducción

El cateterismo venoso central se efectuó por primera vez en 1929 y desde entonces este acceso se convirtió en un pilar de la medicina moderna. A pesar de las ventajas de las vías venosas centrales para pacientes y médicos, más del 15% de los pacientes sufren alguna complicación relacionada con el catéter. Este artículo analiza los catéteres venosos centrales y las técnicas de inserción, así como la prevención y el tratamiento de las complicaciones.

¿Qué son los catéteres venosos centrales?

Un catéter venoso central es un catéter cuya punta se encuentra en el tercio proximal de la vena cava superior, la aurícula derecha o vena cava inferior. Los catéteres se pueden insertar a través de una vena periférica o central proximal, como la yugular interna, la subclavia o la femoral.

Indicaciones y contraindicaciones de los catéteres venosos centrales

Acceso a fármacos

• Infusión de fármacos irritantes (ej. quimioterapia)
• Alimentación parenteral total
• Mal acceso periférico
• Administración prolongada de medicamentos (ej. antibióticos)

Acceso a circuitos sanguíneos extracorpóreos

• Diálisis renal
• Recambio de plasma

Monitoreo o intervenciones

• Presión venosa central
• Saturación de oxígeno en sangre venosa central
• Presión de la arteria pulmonar
• Marcapaso transvenoso temporario
• Tomas repetidas de muestras de sangre

La mayoría de las contraindicaciones al cateterismo venoso central son relativas y dependen de la indicación para su inserción.

Tipos de catéteres venosos centrales

Hay cuatro tipos de catéteres venosos centrales:

• No tunelizados
• Tunelizados
• De inserción periférica
• Totalmente implantables.

Los catéteres no tunelizados permiten intervenciones como el control intravascular de la temperatura, el monitoreo continuo de la saturación de oxígeno en sangre venosa y la introducción de otros dispositivos intravasculares (como catéteres en la arteria pulmonar y cables de marcapaso).

El tipo de catéter se elige según la indicación para su inserción y el tiempo probable de su empleo.

Inserción de los catéteres venosos centrales

El catéter venoso central debe ser colocado por un profesional entrenado y con experiencia en la técnica, en un medio que facilite la asepsia y el acceso adecuado al paciente.

¿En qué lugar se debe insertar el catéter venoso central?

El lugar de la inserción depende de: la indicación para la inserción, el tiempo probable de su empleo, los sitios anteriores de inserción (donde las venas pueden estar trombosadas o estenosadas) y la presencia de contraindicaciones relativas.

Las técnicas de inserción dirigida por ecografía son la norma actualmente en el Reino Unido (RU). El lugar de la inserción y la indicación para la misma incidirán sobre las tasas de complicaciones infecciosas, mecánicas y trombóticas. Una revisión sistemática Cochrane llegó a la conclusión de que, en pacientes con cáncer y catéteres de empleo prolongado, el riesgo de complicaciones relacionadas con el catéter fue similar para las vías yugular interna y subclavia.

Para catéteres de empleo breve el riesgo de colonización del catéter (14,2% v 2,2%; riesgo relativo [RR] 6,43) y de complicaciones trombóticas (21,6% v1,9%;RR11,53) es mayor para la vía femoral que para la subclavia.

En cambio, un metanálisis no comprobó diferencia en el riesgo de complicaciones infecciosas entre la yugular interna, la subclavia y la femoral.

La yugular interna se prefiere para el acceso de corto plazo debido a la mayor facilidad de obtener estudios por imágenes que en la subclavia. Las recomendaciones recientes de Recent Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), indican, en orden de preferencia, las venas yugular interna derecha, la femoral, la yugular interna izquierda y la subclavia para la inserción de un catéter de diálisis de corto plazo.

Técnica de inserción en la vena yugular interna

Preparación de la piel.

La piel se prepara con una solución de clorhexidina al 2% en alcohol isopropílico al 70%. La acción inmediata del alcohol se combinaría con el efecto más persistente de la clorhexidina para producir una antisepsia óptima.

Orientación por ecografía.

Las recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) aconsejan emplear la orientación por ecografía en adultos y niños. Un metanálisis indica que esta técnica disminuye los fracasos y las complicaciones. Los estudios por imágenes en tiempo real del pasaje de la aguja al interior del vaso se pueden efectuar fuera de plano (vaso tomado en el plano transverso) o en plano (vaso tomado en el plano longitudinal). La combinación de ambas técnicas puede ser óptima. Aunque la ecografía de las venas yugular interna y femoral es mucho más fácil que la de la subclavia (que es tapada por la clavícula), el cateterismo de la vena subclavia guiado por ecografía es posible con un abordaje levemente más lateral.

Ubicación óptima de la punta del catéter venoso central

La colocación incorrecta de la punta del catéter aumenta las complicaciones mecánicas y trombóticas, pero su ubicación ideal depende de las indicaciones para el cateterismo y el lugar de la inserción. No hay una posición ideal para todos los pacientes. Los pacientes con cáncer tienen alto riesgo de sufrir trombosis.

Para reducir las tasas de trombosis relacionadas con los catéteres de empleo prolongado en estos pacientes, la punta del catéter se debe colocar en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha, que está debajo de la reflexión pericárdica y más baja que lo recomendado para otros pacientes.

En otros pacientes, se sugiere que la punta debe estar paralela a la pared de una gran vena central fuera de la reflexión pericárdica. Esto disminuye el riesgo de perforación y de taponamiento cardíaco si se produce una perforación. Cuando se la ve en la radiografía de tórax, la punta del catéter debe estar sobre el nivel de la carina, lo que asegura su colocación sobre el saco pericárdico. La colocación alta de la punta del catéter en la vena cava superior aumenta el riesgo de trombosis.

Varias técnicas pueden ayudar a colocar correctamente la punta durante la inserción. Para los catéteres de corto plazo la profundidad de la inserción se puede estimar por las medidas tomadas antes o durante la inserción o derivadas de fórmulas; se pueden emplear asimismo técnicas invasivas, como el electrocardiograma de la aurícula derecha y el ecocardiograma transesofágico. Los catéteres de empleo prolongado a menudo se insertan con orientación radiográfica.

Complicaciones del cateterismo venoso central

Complicaciones infecciosas

La media de la tasa de septicemia debida a un catéter venoso documentada en un gran estudio de 215 unidades de cuidados intensivos (UCI) del RU fue del 2,0 por 1000 días de catéter venoso central. En un estudio del RU sobre infecciones asociadas con la atención médica y el empleo de antibióticos (ATB), el 40% de las septicemias se relacionó con un catéter venoso central.

Los signos clínicos NO son fiables.

Signos clínicos de infección de la vía.

Los signos clínicos no son fiables.

La fiebre es el signo más sensible, pero es inespecífico.

El hallazgo de inflamación o pus en el lugar de salida del catéter es más específico, pero menos sensible.

Se debe considerar el diagnóstico de septicemia debida a un catéter venoso en pacientes con signos de infección generalizada en ausencia de cualquier otra fuente identificable o en los que aparecen signos de infección generalizada tras irrigar la vía.

Es necesario mantener un alto índice de sospecha cuando los hemocultivos son positivos para gérmenes asociados con infección del catéter venoso central: Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativos o cándida sin otra origen evidente de la bacteriemia.

Causas frecuentes de infección o la colonización del catéter venoso central.

La colonización se produce en la superficie endoluminal o extraluminal de la vía.

La colonización extraluminal se produce precozmente después de la inserción del catéter - gérmenes de la piel colonizan la vía durante su inserción o migran a lo largo del catéter.

La contaminación endoluminal es más tardía y es causada por la manipulación del conector del catéter durante las intervenciones o más raramente por contaminación del líquido infundido.

Los microrganismos que causan colonización e infección del catéter son en general estafilococos coagulasa negativos (en especial S epidermidis), enterococos, S aureus y cándidas.

Para determinar los criterios para la septicemia relacionada con el catéter es preciso efectuar pruebas microbiológicas o extraer la vía, lo que a veces no es posible.

La impregnación del catéter con ATB o antisépticos ¿Disminuye la tasa de septicemia?

Impregnar la superficie del catéter con antisépticos o ATB (como la clorhexidina y la sulfadiazina de plata), disminuye la posibilidad de septicemia. Una revisión Cochrane sobre la eficacia de este enfoque para reducir la septicemia debida a un catéter venoso en adultos incluyó 56 estudios y 16512 catéteres con 11 tipos diferentes de impregnación. La impregnación del catéter disminuyó el riesgo de septicemia relacionada con éste y de colonización del mismo. La tasa de sepsis o de mortalidad por todas las causas no se redujo. Las ventajas de la impregnación fueron mayores en la UCI. Se recomienda que las vías impregnadas se empleen sólo en pacientes que deberán tener el catéter durante más de cinco días y en unidades donde la tasa de septicemia debida al catéter sigue siendo alta.

¿El riesgo de infección aumenta con los catéteres de varias luces?

Un metanálisis de toda la evidencia disponible llegó a la conclusión de que los catéteres de varias luces se asocian con riesgo de infección ligeramente mayor que los de una sola luz. Sin embargo, cuando se tuvieron en cuenta sólo los estudios de gran calidad, no se halló aumento del riesgo de infección. Conviene por lo tanto insertar un catéter con el número mínimo de luces necesario.

¿La profilaxis con ATB disminuye las tasas de infección?

Una revisión Cochrane llegó a la conclusión de que la vancomicina o la teicoplanina profilácticas, administradas antes de la inserción de un catéter tunelizado en pacientes con cáncer no disminuyeron significativamente el número de infecciones grampositivas tempranas de la vía. Una revisión de 16 estudios aleatorizados controlados halló evidencia insuficiente para recomendar el empleo sistemático de soluciones con ATB para prevenir la infección asociada al catéter venoso central.

No se deben emplear ATB profilácticos antes de insertar la vía, soluciones “lock” de antibióticos (introducción en la luz del catéter de una solución con altas concentraciones de ATB durante unas 12 horas diarias) o ungüentos con ATB en el lugar de la inserción. No disminuyen las tasas de infección y podrían influir en la resistencia a los ATB.

Intervenciones que disminuyen las complicaciones infecciosas.

No hay evidencia de que el tipo de curación colocada sobre el lugar de la inserción influya sobre la tasa de infecciones. Las recomendaciones Draft Epic 3 aconsejan el empleo de una curación de poliuretano semipermeable transparente. Si hay sangrado o humedad excesiva se puede emplear inicialmente una gasa estéril y reemplazarla después con la curación transparente.

Se debe descontaminar la conexión del catéter o el puerto de acceso con clorhexidina al 2% en alcohol al 70% antes y después del acceso.

El catéter se puede cambiar sobre una guía metálica o insertar en otro lugar. Cuatro estudios que compararon el cambio profiláctico del catéter a los tres y a los siete días, o según necesidad, no hallaron diferencias en las tasas de colonización del catéter o de septicemia. No se debe efectuar el cambio de catéter sobre la guía metálica a través de una vía que se sabe que está infectada. Si el riesgo de complicaciones mecánicas relacionadas con la inserción de la vía es alto y el catéter actual no está infectado, el reemplazo sobre una guía metálica es razonable.

Un metanálisis mostró que el baño diario de los pacientes de la UCI con gluconato de clorhexidina disminuye la infección relacionada con la atención de la salud y la septicemia asociada con una vía central. No se sabe cuánto tiempo debe permanecer una vía in situ antes de cambiarla o quitarla. Se debe analizar diariamente la necesidad de una vía central y considerar su extracción si ya no es esencial, si el catéter no funciona o hay infección o trombosis. La decisión de extraer la vía se efectúa en el contexto de su indicación, la dificultad de colocar otro acceso venoso central y el riesgo de que permanezca in situ.

Estrategias para reducir las tasas de septicemia asociada con el catéter venoso central

En un estudio de cohortes, la implementación de un paquete de intervenciones basadas sobre la evidencia redujo significativamente la septicemia en 103 UCI en los EEUU y este beneficio se mantuvo durante 18 meses. Las intervenciones fueron:

• Lavado de manos
• Empleo de medidas de protección durante la inserción
• Limpieza de la piel con clorhexidina
• Evitar la vía femoral dentro de lo posible
• Quitar los catéteres innecesarios

También se implementó una hoja diaria de objetivos a fin de mejorar la comunicación entre los médicos, una intervención para reducir la incidencia de neumonía asociada con el respirador y un programa exhaustivo de seguridad. La reducción de la septicemia se mantuvo durante los 36 meses posteriores a la implementación de las intervenciones. Un programa de intervención de dos años en los EEUU con un enfoque similar se asoció con disminución notable de las tasas de septicemia en 196 UCI.

Riesgos y complicaciones de la trombosis relacionada con el catéter venoso central

La trombosis relacionada con el catéter puede ser sintomática o asintomática. El trombo puede estar en el catéter o en la pared del vaso. La trombosis sintomática se diagnostica por ecografía dúplex o por flebografía con contraste. Se puede hallar tumefacción del miembro afectado, molestia, eritema, febrícula y dilatación de las venas colaterales. La trombosis asintomática se diagnostica por pesquisa o por el hallazgo de imágenes en ausencia de signos o síntomas. Se puede manifestar con oclusión de la vía.

Las tasas de trombosis relacionada con el catéter son muy variables- entre el 2% y el 67%; la incidencia de trombosis sintomática relacionada con el catéter es del 0-28%. Las complicaciones pueden ser la tromboembolia, la interrupción del flujo venoso, la infección de la vía y la oclusión del catéter. El trombo puede embolizar al corazón derecho o a la circulación pulmonar. La incidencia de embolia pulmonar sintomática es del 0-17% en pacientes con trombosis relacionada con el catéter. El trombo puede ser lugar de crecimiento bacteriano.

Prevención de la trombosis relacionada con el catéter

El empleo de anticoagulantes para prevenir la trombosis relacionada con el catéter ha sido muy estudiado. Una revisión Cochrane sobre la anticoagulación en pacientes con cáncer y un catéter venoso central no halló efecto significativo de bajas dosis de antagonistas de la vitamina K o de heparina no fraccionada sobre la mortalidad, las infecciones, la hemorragia o la trombocitopenia.

Un metanálisis de 15 estudios halló que la profilaxis con anticoagulantes disminuyó el riesgo de todas las trombosis (sintomáticas y asintomáticas) relacionadas con el catéter, pero no la tasa de embolia pulmonar o de mortalidad. Sobre la base de estos datos, no se recomienda el empleo de profilaxis con anticoagulantes para prevenir la trombosis relacionada con el catéter.

Tratamiento de la trombosis relacionada con el catéter

El tratamiento de la trombosis relacionada con el catéter incluye la prevención de las complicaciones y el manejo del catéter venoso central.

La anticoagulación terapéutica reduce el riesgo de complicaciones embólicas y el síndrome postrombótico y previene la trombosis recidivante. Se la debe considerar en todo paciente con trombosis de una vena profunda demostrable en los estudios por imágenes. Recomendaciones internacionales aconsejan administrar anticoagulantes durante tres meses- heparina de bajo peso molecular o antagonistas de la vitamina K a los pacientes con cáncer y trombosis sintomática relacionada con el catéter.

El tratamiento trombolítico puede restablecer la permeabilidad venosa y del catéter. Si el catéter está en posición correcta, funciona y no está infectado, se lo puede dejar in situ. Se lo debe retirar si la tumefacción distal del miembro no se resuelve.

Catéteres centrales de inserción periférica

Los catéteres centrales de inserción periférica proporcionan acceso intravenoso para la antibioticoterapia prolongada, la nutrición parenteral, la quimioterapia, los hemoderivados y las muestras de sangre. Se los puede dejar in situ durante varios meses. Estas vías combinan las ventajas del acceso central con la disminución de los riesgos asociados con los catéteres venosos centrales tradicionales. Aunque se asocian con menos complicaciones mecánicas durante su inserción, una revisión sistemática reciente y metanálisis de 64 estudios hallaron que la trombosis venosa profunda de la extremidad superior es más frecuente con los catéteres centrales de inserción periférica que con los catéteres venosos centrales. Este aumento del riesgo es mayor en los pacientes graves y en aquéllos con cáncer.

Cuidado de los catéteres venosos centrales

La responsabilidad del cuidado diario de las vías centrales a menudo se delega a los pacientes y sus familiares. El cuidado meticuloso disminuirá la probabilidad de complicaciones.

• La curación estéril, transparente, semipermeable se debe cambiar una vez por semana o antes si está sucia o no se la ve intacta. Antes de reemplazar la curación se debe limpiar el lugar de la inserción con clorhexidina al 2% en alcohol al 70%.
   
• Si la vía no se usa regularmente hay que aspirar e irrigar todas las luces una vez por semana.
   
• Para reducir el riesgo de infección de la vía, es aconsejable que los pacientes se duchen en lugar de tomar un baño de inmersión.
   
• No se recomienda la natación, porque la vía estará totalmente sumergida.
   
• Se deben evitar actividades físicas fuertes, que pueden causar desplazamiento de la vía.

Estas restricciones no se aplican a pacientes con catéteres venosos centrales de empleo prolongado, con puertos implantados. 
 
♦ Resumen y comentarios objetivo: Dr. Ricardo Ferrerira