Introducción y objetivos

La inserción de catéteres venosos centrales (CVC) forma parte del entrenamiento de los médicos residentes de medicina interna y de emergentología quienes, además, deben poseer conocimientos sobre las indicaciones, las contraindicaciones, las complicaciones y la técnica del procedimiento. La educación tradicional para la  inserción de un CVC suele comprender el aprendizaje con pacientes reales, sin oportunidades estandarizadas de una práctica previa ni de una evaluación de las habilidades. La destreza en este procedimiento es importante, porque la inserción de un CVC se asocia con eventos adversos potencialmente graves, como la punción arterial y el neumotórax.

El entrenamiento mediante simulación (EMS) se ha utilizado a fin de brindar oportunidades para una práctica segura y prudente, para ayudar en la adquisición de habilidades clínicas y para mejorar la calidad de los cuidados al paciente. Algunas instituciones académicas ya han recomendado que los médicos residentes realicen entrenamientos basados en la simulación antes de efectuar procedimientos invasivos en los pacientes. En un estudio controlado previo, los autores utilizaron un modelo de EMS para la inserción de CVC y hallaron que los residentes que habían recibido el entrenamiento lograban insertarlos con menor cantidad de punciones que los que no habían recibido EMS.

Los objetivos del estudio fueron, por un lado, evaluar si un modelo de EMS mejoraba las habilidades para la inserción de CVC en residentes y, por otro lado, evaluar el efecto del EMS sobre varios indicadores de calidad relacionados con la inserción de CVC (número de punciones venosas, punción arterial, necesidad de reposicionamiento del catéter después de la radiografía de control, porcentaje de éxitos y tasa de
neumotórax).

Materiales y métodos

Se trató de un estudio observacional de cohorte, con una intervención docente, con controles históricos, sobre inserciones de CVC por médicos residentes de segundo y tercer año, en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de adultos de un hospital universitario, entre 2007 y 2008. El comité de ética de la institución aprobó el estudio y los participantes firmaron un consentimiento informado.

En la institución donde se realizó el estudio, los residentes de medicina interna y los de emergentología forman parte del plantel médico de la UCI de adultos, donde participan de la atención de los pacientes y realizan procedimientos médicos, entre ellos, la inserción de CVC. Los residentes colocan la mayoría de los catéteres; la práctica habitual es que realicen solos el procedimiento luego de 5 procedimientos previos bajo supervisión directa de un instructor. Antes de este estudio, no había en la UCI un método formal de evaluación de la idoneidad para la inserción de CVC.

El grupo de control estuvo formado por 27 residentes durante los 4 meses de rotación en la UCI (fase de preintervención). Estos residentes no recibieron EMS y se registraron los resultados de los procedimientos de inserción de CVC realizados por el grupo. Posteriormente (fase de intervención), 76 residentes recibieron EMS en inserción de CVC y formaron el grupo de estudio. La intervención se realizó entre un mes y 2 meses antes de la rotación de los residentes por la UCI. El EMS consistió en una prueba previa de las habilidades basales, para la que se utilizó una lista de cotejo específica, y en prácticas de inserción del catéter en la vena subclavia y la vena yugular interna, con la utilización de maniquíes adecuados.

La sesión de entrenamiento duraba 5 horas y comprendía conferencias, entrenamiento en ecografía y entrenamiento cuidadoso en el procedimiento, en forma individual, y con un análisis y reflexión posterior. Al terminar la sesión, se realizaba una nueva prueba de habilidades, con la que se determinaba si el residente alcanzaba el puntaje mínimo requerido.

Las listas de cotejo fueron elaboradas por uno de los autores y revisadas por expertos. Si ocurría una punción arterial o más de 2 punciones venosas, la prueba se suspendía. Las sesiones fueron grabadas. Para evaluar la confiabilidad interobservador, un segundo investigador, que desconocía los resultados de la primera sesión, analizaba una muestra al azar del 50% de las sesiones. Los datos de las inserciones de CVC en el paciente real fueron obtenidos por un investigador no involucrado en las sesiones de entrenamiento. Se compararon los resultados previos y los posteriores a la intervención mediante las listas de cotejo y de las evaluaciones de los residentes para medir el impacto de las sesiones de entrenamiento.

Se registraron los datos correspondientes a los procedimientos de inserción del CVC realizados por los residentes entrenados durante su rotación en la UCI. Estos resultados se compararon con los del grupo de control. La confiabilidad interobservador se estimó mediante el coeficiente kappa ajustado. Las diferencias intragrupales entre la medición basal y la medición posintervención se analizaron con la prueba de la t de Student. Los indicadores de calidad se analizaron con la prueba de la U de Mann-Whitney y con la prueba de la chi cuadrado. Las diferencias entre los niveles de confianza se analizaron con la prueba de la t de Student, con la prueba de la chi cuadrado y con el coeficiente de correlación de rango de Spearman.

Resultados

Un total de 103 residentes de segundo y tercer año rotaron en la UCI de adultos durante el período de estudio (grupo con entrenamiento tradicional: n = 27; grupo con EMS: n = 76). Todos los residentes que cumplían las condiciones participaron en el estudio y completaron el protocolo. No se encontraron diferencias en los datos demográficos de ambos grupos. Se insertaron 407 CVC en la UCI durante el período de estudio; 164 procedimientos (40%) fueron realizados por residentes (grupo con entrenamiento tradicional: n = 42; grupo con EMS: n = 122, media: 1.6 procedimientos por residente).

Los residentes con EMS tuvieron resultados significativamente mejores que los residentes con entrenamiento tradicional en el número requerido de punciones (p < 0.0005), en el número de punciones arteriales (p < 0.0005), en la necesidad de reposicionamiento del CVC (p = 0.002) y en la tasa global de éxito (p = 0.005); no hubo diferencias en la tasa de neumotórax.

La confiabilidad interobservador fue alta (coeficiente kappa = 0.91). En la evaluación de habilidades preintervención, el 16% del grupo con EMS logró el puntaje mínimo para el procedimiento en la vena yugular y el 14%, el puntaje mínimo para el procedimiento en la vena subclavia. Todos los residentes alcanzaron los puntajes requeridos luego del EMS. Los puntajes de la prueba de habilidades posintervención y del examen escrito posintervención mejoraron significativamente respecto de los valores preintervención (p < 0.0005). No hubo diferencias en el nivel de autoconfianza entre ambos grupos (83% contra 87%, p = NS). Tampoco hubo diferencias significativas entre los grupos respecto de la autoconfianza asociada con los indicadores de calidad.

Discusión y conclusiones

El uso de un modelo de enseñanza mediante la simulación proporciona un alto nivel de competencia para la inserción de CVC

Este estudio demuestra que el uso de un modelo de enseñanza y de aprendizaje mediante la simulación proporciona, a los residentes de segundo y tercer año, un alto nivel de competencia para la inserción de CVC. Los datos confirman que las habilidades preintervención pueden mejorar sustancialmente con el EMS, lo que está de acuerdo con las recomendaciones académicas actuales.

Los autores habían informado previamente que el EMS reducía la cantidad de punciones necesarias para lograr la inserción de un CVC. Se sabe que el número de punciones requeridas se correlaciona con el incremento en la tasa de complicaciones vinculadas al procedimiento. La importante disminución en la tasa de punciones arteriales en el grupo con EMS (1%), frente a las tasas informadas (entre 3.1% y 9.4%), ilustra la eficacia del método. Debido al pequeño tamaño de la muestra, no fue posible demostrar una reducción de las complicaciones menos frecuentes, como el neumotórax.

Los resultados mostraron que la autoconfianza con la inserción de CVC en el paciente real no se modificó con el EMS; tampoco hubo correlación entre la autoconfianza y el desempeño en los indicadores de calidad. Los autores enfatizan que debe diferenciarse entre la mejoría de la autoconfianza y la mejoría en los resultados de un rocedimiento. Algo similar ocurre entre los puntajes académicos obtenidos y la adquisición de las habilidades técnicas.

La mayoría de los residentes prefirieron la vía yugular para la inserción del CVC, probablemente por la mayor destreza o confianza generada por la ecografía. Los autores creen que debe ponerse mayor énfasis en el entrenamiento con la vía subclavia, dado el menor número de procedimientos por esta vía. También se requieren ulteriores estudios para evaluar el impacto del EMS sobre las complicaciones infecciosas y sobre el tiempo de retención de las habilidades.

Se mencionan algunas debilidades del estudio: fue realizado en una sola institución, con criterios estrictos de inclusión; el observador principal no estuvo enmascarado durante los exámenes de habilidades; los resultados fueron medidos principalmente mediante cuestionarios y no por observaciones directas. En conclusión, este estudio demuestra que un programa basado en EMS y en una práctica prudente mejora el desempeño en la inserción de CVC (tanto en el escenario de simulación como en el paciente real), reduce la tasa de complicaciones del procedimiento y mejora la calidad de los cuidados brindados al paciente.

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